13 червня, 2018

Гнойный гидраденит: от патогенеза к диагностике и лечению

Гнойный гидраденит (ГГ) – хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся рецидивированием болезненных узелков и абсцессов, разрыв которых приводит к образованию гнойных ходов и рубцов. При ГГ обычно поражаются участки тела, где расположены апокринные железы. ГГ появляется после полового созревания (в среднем в возрасте 20-30 лет), чаще – у женщин.

При ГГ очень важна ранняя диагностика с учетом необходимости своевременного и эффективного лечения этого стигматизирующего изнуряющего состояния и сокращения числа дней нетрудоспособности. Тем не менее диагноз ГГ обычно устанавливается в среднем через 7 лет после манифестации заболевания. В силу его клинических особенностей первыми с ГГ, как правило, приходится иметь дело не дерматологам, а семейным врачам и хирургам. К сожалению, последние затрудняются с верификацией диагноза даже при типичных проявлениях, когда достаточно простого опроса.

Этиология и патогенез

Точные этиология и патогенез ГГ до сих пор не выяснены. В последних исследованиях авторами высказывалась гипотеза, согласно которой заболевание является следствием взаимодействия генетических нарушений и факторов внешней среды. К его возникновению предрасполагают курение, ожирение и избыточная масса тела.

В то же время важность генетических нарушений подтверждает следующий факт: 30-40% пациентов с ГГ указывают на семейный характер заболевания. Более того, в разных популяциях описаны семейные формы ГГ, которые наследуются по аутосомно-доминантному типу со 100% пенетрантностью и связаны с мутацией белковой субъединицы γ-секретазы (до 5% случаев ГГ).

Первичным нарушением при ГГ является закупорка с последующим воспалением волосяных фолликулов, что в сочетании с дисрегуляцией как врожденного, так и адаптивного иммунитета лежит в основе клинической манифестации заболевания. Бактериальная инфекция и колонизация считаются вторичными патогенетическими факторами, способными осложнить течение ГГ.

Окклюзия фолликулов приводит к дилатации с последующим разрывом и просачиванием содержимого (в т. ч. кератина и бактерий) в окружающие ткани, что вызывает выраженный хемотаксический ответ со стороны нейтрофилов и лимфоцитов. В перечне провоцирующих агентов – нарушенные экспрессия антимикробных пептидов и секреция апокриновых желез, аномальная инвагинация эпидермиса, приводящая к формированию гнойных ходов, а также недостаточное количество сальных желез.

Причины окклюзии фолликулов не установлены. Melnik и Plewig недавно выдвинули следующую концепцию: ГГ – аутовоспалительное заболевание, характеризующееся дисрегуляцией γ-секретаз/Notch-пути. Соответствующая Notch-сигнальная регуляция критически важна для формирования внутренней и внешней корневой оболочки волосяного фолликула и придатков кожи.

Недостаточность Notch-сигнального пути приводит к преобразованию волосяных фолликулов в заполненные кератином эпидермальные кисты, нарушению гомеостаза апокриновых желез и TLR-опосредованной стимуляции врожденного иммунитета, тем самым поддерживая хроническое воспаление.

Хотя ГГ не первично инфекционное заболевание, по-видимому, бактериальный фактор играет важную роль в его патофизиологии. Гиперкератинизация и окклюзия фолликулов приводят к разрыву пилосебационных комплексов, высвобождению бактерий и развитию локальной воспалительной реакции. Колонии патогенов, которые с трудом поддаются эрадикации, образуют биопленки, прикрепляющиеся к волосяным фолликулам, что создает условия для поддержания хронического воспаления.

В 58% узелков и абсцессов при ГГ встречается Staphylococcus lugdunensis. Широко распространена полимикробная анаэробная микрофлора, включающая облигатные анаэробы, представители группы Streptococcus milleri, актиномицеты (обнаруживаются в 24% абсцессов или узелков и 87% хронических гнойных поражений).

Клинические аспекты

Как правило, ГГ локализуется на таких участках, как подмышечные впадины, паховая и аногенитальная области, промежность, инфрамаммарно у женщин (однако аберрантные поражения могут появляться на поясничном участке, передней брюшной стенке, параумбиликальной области и груди). Манифестирует ГГ болезненными подкожными узелками (обычно называемыми гнойничками или прыщиками). До 50% больных жалуются на чувство жжения, боль, зуд и гипергидроз за 12-48 ч до появления узелков. Отдельный болезненный узелок наблюдается в среднем 7-15 дней.

Со временем узелки могут разрываться, что сопровождается болезненными глубокими кожными абсцессами и появлением гнойного отделяемого с неприятным запахом. По мере прогрессирования заболевания могут наблюдаться гнойные ходы, фиброз и рубцевание. Хронизация – характерная особенность ГГ.

Диагноз устанавливают на основании клинических наблюдений, биопсия обычно не требуется. Дифференцировать ГГ от других заболеваний следует, учитывая возраст больного и характерную локализацию поражений.

Классификация и оценка тяжести течения

Клинически обоснованная оценка стадии и тяжести заболевания крайне важна для назначения эмпирической терапии. Сегодня нет единой классификации, используемой в качестве золотого стандарта. Наиболее простая и широко распространенная классификация Херли (Hurley) подразделяет течение заболевания на 3 стадии:

I – образование абсцессов, единичных или множественных, без гнойных ходов и рубцевания;
II – рецидивирующие абсцессы с образованием гнойных ходов и рубцеванием, единичные или множественные обособленные поражения;
III – диффузные или почти диффузные поражения либо множественные соединяющиеся гнойные ходы и абсцессы по всей области поражения.

Лечение

Лечение ГГ определяется тяжестью заболевания и его индивидуальным субъективным воздействием.
Как топический антибиотик изучался только клиндамицин. Наибольший эффект наблюдался при поверхностных поражениях (фолликулит, папулы и пустулы), а при глубоком поражении (узелки и абсцессы) результативность была незначительной. Топическое применение клиндамицина показано только при локализованных поражениях I стадии или при умеренном течении II стадии заболевания.

Системная терапия показана при более тяжелых или широко распространенных поражениях (от умеренного до тяжелого течения заболевания):

клиндамицин (300 мг 2 р/сут) в сочетании с рифампицином (600 мг/сут в 1 или 2 приема) в течение 10 нед;
рифампицин (10 мг/кг 1 р/сут) в сочетании с моксифлоксацином (400 мг 1 р/сут) и метронидазолом (500 мг 3 р/сут) в течение 6 нед, а затем рифампицин и моксифлоксацин;
эртапенем (1 г в день внутривенно в течение 6 нед);
ацитретин (суточная доза 0,25-0,88 мг/кг в течение 3-12 мес);
циклоспорин А – антибиотик резерва для случаев, когда неэффективны препараты 1-й, 2-й и 3-й линии.

Биологическая терапия

Недавние исследования показали, что моноклональные антитела против TNFα адалимумаб и инфликсимаб, а также моноклональные антитела против интерлейкина‑12 и –23 устекинумаб эффективны при лечении II-III стадии ГГ. Однако требуется более масштабное изучение этих препаратов.

Терапия больных ГГ зачастую требует мультидисциплинарного подхода, включающего как терапевтическое, так и хирургическое лечение, а также коррекцию образа жизни. Поскольку заболевание по-прежнему остается трудноизлечимым, необходимы дальнейшие исследования для определения генетических, клинических или фенотипических факторов, которые могли бы служить основанием для прогноза и коррекции клинического исхода.

Napolitano M., Megna M., Timoshchuk Elena A. et al. Hidradenitis suppurativa: from pathogenesis to diagnosis and treatment. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2017:10 105-115.

Подготовил Геннадий Долинский

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (431), травень 2018 р.