15 квітня, 2020
COVID‑19 та терапія НПЗП і кортикостероїдами: чи варто обмежити їх використання у клінічній практиці?
У країнах Європи захворюваність та смертність від COVID‑19 і викликаного ним тяжкого гострого респіраторного синдрому (SARS-CoV‑2) продовжують зростати швидкими темпами. Назва захворювання, викликаного COVID‑19, походить від назви подібної хвороби – SARS, спалах якої у Китаї 2002 р. також був спричинений коронавірусом. Однак збудником SARS-CoV‑2 є новий та досі не відомий вірус. Поряд з дефіцитом знань щодо етіологічних особливостей і наслідків цього інфекційного захворювання, наразі існує проблема щодо використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) і кортикостероїдів. 16 березня 2020 р. Федеральне агентство з лікарських засобів та медичних препаратів Бельгії оприлюднило заяву про те, що застосування НПЗП та кортикостероїдів може призвести до серйозних ускладнень. Схожі припущення висловили їх французькі колеги, зокрема вони стосувалися застосування ібупрофену у хворих на COVID‑19, який, на їх думку, негативно впливає на перебіг хвороби й одужання пацієнта. НПЗП часто застосовуються в онкологічних хворих з метою контролю легкого болю, тому інформація є актуальною для цієї категорії пацієнтів.
Систематичний огляд літератури охопив 13 досліджень, які відповідали критеріям включення [1-13]. Враховуючи подібність нинішнього спалаху COVID‑19 з минулим (у 2002 р.) SARS-CoV у Китаї, в огляд також включено дослідження, пов’язані з SARS-CoV (вони склали більшість).
Принципово важливо зазначити, що під час огляду літератури не виявлено жодних вагомих доказів за чи проти застосування ібупрофену у лікуванні хворих на COVID‑19.
В одному із досліджень повідомляється про асоціацію SARS-CoV із дисрегуляцією ангіотензинперетворювального ферменту II (АПФ II), що раніше пов’язували зі зниженням дихальної функції на тлі захворювання [1]. Тому припускають, що підвищення експресії АПФ II може виникати при використанні ібупрофену у хворих на діабет, а також пацієнтів, які приймають блокатори рецепторів ангіотензину II [2]. На основі цих даних було зроблено припущення, що підвищена експресія АПФ II у цих пацієнтів з коморбідністю може обтяжувати перебіг інфекції COVID‑19.
Наразі є лише одне експериментальне дослідження щодо НПЗП, а саме вивчення ефективності індометацину, який застосовується для лікування хворих на подагру та артрит [11]. У цьому дослідженні було показано, що індометацин проявляє потужну противірусну активність проти коронавірусу in vitro, різко гальмуючи реплікацію вірусу та захищаючи клітину хазяїна від індукованого вірусом ушкодження. Подібний ефект спостерігали in vivo та проти SARS-CoV людини при концентраційній дозі 1 мг/кг маси тіла.
У більшості інших досліджень, включених в огляд, вивчали вплив кортикостероїдів при коронавірусній інфекції [4, 5, 7-10, 12, 13]. Загалом досвід застосування кортикостероїдів є позитивним (завдяки їх здатності модулювати запальну реакцію), зокрема у пацієнтів з SARS-CoV. Результати різних досліджень у людей показали, що кортикостероїди є ефективними для зменшення імунопатологічного ураження, але їх застосування може спричинити своєрідний ефект рикошету та сприяти прогресуванню вірусної інфекції, що пов’язане з розвитком побічних подій (включаючи гострий респіраторний дистрес-синдром). Так, в одному рандомізованому контрольованому дослідженні, у якому проводили моніторинг вірусного навантаження у неінтубованих хворих з SARS-CoV, було виявлено, що концентрація вірусної РНК на 2-3-й тиждень хвороби була вищою у тих, хто отримував лікування кортикостероїдами, порівняно з плацебо [9]. Ще одне лабораторне дослідження, проведене у заражених коронавірусом тварин, дало змогу виявити, що введення однієї чи двох доз дексаметазону в гострій фазі хвороби може ефективно полегшити досягнення ранньої прозапальної відповіді, але тривале застосування гормональної терапії може стимулювати реплікацію вірусу [10]. Однак результати іншого китайського дослідження, у якому хворі з SARS‑CoV були розподілені на 4 групи, показали, що раннє застосування високих доз кортикостероїдів у комбінації з хінолонами характеризувалося найбільш сприятливим прогнозом для пацієнта [5]. В експериментальному дослідженні був виявлений білок N, який відповідає за індукцію запалення та розвиток гострого ураження легенів унаслідок збільшення продукції прозапальних цитокінів і дисбалансу між прозапальними та протизапальними цитокінами. Застосування дексаметазону ефективно полегшувало легеневу запальну реакцію в експериментальних тварин [12].
Висновки. Отже, наявні дані літератури не містять переконливих доказів за чи проти застосування НПЗП і кортикостероїдів для лікування COVID‑19, проте деякі факти демонструють користь від використання кортикостероїдів на ранніх стадіях гострої інфекції [14]. Однак важливо зазначити, що цей ефект не є специфічним для COVID‑19. Поряд з тим, в одному з оглядів Всесвітньої організації охорони здоров’я не рекомендується застосовувати кортикостероїди при інших вірусних захворюваннях, оскільки стимуляція цими препаратами осі гіпоталамус-гіпофіз може викликати лімфоцитопенію, розвиток надмірної прозапальної відповіді та обтяжити перебіг захворювання.
Нині безпрецедентний час для медичної спільноти. Хоча дані свідчать про потенційну користь застосування НПЗП та кортикостероїдів у лікуванні COVID‑19, слід бути обережними, поки не з’являться додаткові докази саме щодо цього штаму інфекції. Це керівництво стосується онкологічних хворих, яким не рекомендується змінювати режим прийому ліків, якщо лікар не запропонує іншу стратегію.
Список літератури знаходиться в редакції.
B. Russell, Ch. Moss, A. Rigg, M. Van Hemelrijck. Ecancer. 2020; 14:1023; www.ecancer.org; DOI: https://doi.org/10.3332/ecancer.2020.1023.
Переклала з англ. Ілона Цюпа
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 1 (62), 2020 р.