10 лютого, 2021
Вакцинація від COVID-19 у вагітних та жінок у період лактації
Вагітні жінки з важкою або критичною коронавірусною хворобою (COVID-19) мають підвищений ризик дострокових пологів і втрати вагітності. У дослідженнях госпіталізованих вагітних із COVID-19, які включали від 240 до 427 інфікованих жінок, ризик дострокових пологів (як ятрогенних, так і спонтанних) коливається від 10 % до 25 %, причому ці небажані ефекти трапляються у 60 % серед жінок із критичними формами захворювання. Крім того, вагітні жінки можуть мати більш високий ризик важкого перебігу інфекції і смерті внаслідок COVID-19 порівняно з неінфікованими жінками. В аналізі даних національного спостереження, які включали стан вагітності 409 462 жінок із симптомною коронавірусною хворобою до 3 жовтня 2020 року, скориговане співвідношення ризику у вагітних жінок (проти аналогічного віку і не вагітних) було 3,0 для лікування у відділеннях інтенсивної терапії, 2,9 для застосування штучної вентиляції легень та 1,7 для смерті. Таким чином, запобігання критичної інфекції COVID-19 важливо як для матері, так і для плоду.
Сьогодні відомо, що ранні неонатальні інфекції COVID-19 зустрічаються рідко, але чи захищає материнська імунна відповідь плід від інфекції, залишається невідомим. Незважаючи на повідомлення про важкий гострий респіраторний синдром внаслідок інфекції SARS-CoV-2, IgG, виявлений у новонароджених із негативним IgM і негативними результатами на полімеразну ланцюгову реакцію, специфічні для SARS-CoV-2 антитіла, як видається, неефективно передаються через плаценту після третього триместру вагітності в порівнянні з перенесенням антитіл після зараження грипом або кашлюком. Однак зміни в SARS-CoV-2-специфічних схемах глікозилювання антитіл і селективність плаценти для цих антитіл можуть компенсувати субоптимальний захист і стати важливим уроком для розробки вакцини. Крім того, гестаційний вік вироблення антитіл de novo maternal впливає на рівень специфічних для SARS-CoV-2 антитіл, що виявляються у зразках пуповинної крові, що свідчить на користь наявності ідеального часу для вакцинації матері до пологів із метою оптимізації захисту плоду.
Імунізація під час вагітності є загальною для запобігання материнської та дитячої захворюваності від інших інфекцій. Вакцинацію спеціально рекомендують для профілактики грипу і кашлюку. Клінічні дані про безпеку та ефективність щеплень від грипу збільшуються. У рандомізованому випробуванні 3693 вагітних у Непалі імунізація проти грипу була пов'язана з відносним зниженням серед цієї когорти жінок захворюваності на грип на 19 %, відносним зниженням кількості новонароджених із низькою вагою при народженні на 15 %, дитячою захворюваністю на грип на 30 %. Ці переваги були продемонстровані після материнської імунізації на ранніх або пізніх термінах вагітності.
Аналогічним чином, у дослідженні, що включало 74 504 пари мати–немовля, продемонстровано відносне скорочення захворюваності на кашлюк у дітей на 85 % після материнської вакцинації на третьому триместрі вагітності в порівнянні з післяпологовою імунізацією.
Хоча мРНК-платформи наявних вакцин від COVID-19 відрізняються як від вакцин проти грипу, так і проти кашлюку, які зараз використовуються під час вагітності, платформи мРНК перебувають у розробці протягом останнього десятиліття. Аналогічні мРНК-вакцини використовувалися в клінічних випробуваннях, спрямованих на інші інфекції, такі як вірус Зіка, а також кілька видів раку (зокрема, рак молочної залози і меланома). Як імунногенна, але неінфекційна, неінтегруюча платформа, мРНК-вакцини мають потенційні переваги над живими ослабленими вакцинами проти вірусів, оскільки в цьому разі виключений ризик інфікування. Хоча жодні конкретні дослідження не оцінювали здатність ліпідної наночастинки досягти плоду після вакцинації матері, цілком імовірно, що місцеві м'язові клітини «підхоплюють» ліпідні наночастинки та ініціюють транскрипцію, щоб стимулювати імунну відповідь плоду/немовляти.
Незважаючи на те, що вагітні та жінки, які годують, не були включені до розробки та клінічної оцінки вакцин і методів лікування COVID-19, Управління з питань харчових продуктів та медикаментів США (FDA) та Консультативний комітет із практики імунізації залишили відкритим варіант для вагітних і жінок у період лактації для отримання вакцини. Через відсутність доказів ефективності та безпеки імунізації під час вагітності необхідно оцінити ризик зараження COVID-19 у вагітної та плоду і матері в період лактації з потенційними або теоретичними ризиками від щеплення.
Таким чином, настанови професійних товариств та агентств були обмежені в частині чіткої рекомендації щодо вакцинації від COVID-19 під час вагітності. Так, Американський коледж акушерів і гінекологів та Товариство медицини матері-плоду продовжували виступати за те, щоб вакцинувати від COVID-19 вагітних жінок і матерів, які годують. На противагу, Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) у заяві від 26 січня 2021 року явно не рекомендує щеплення вагітних жінок за допомогою вакцини Moderna, за винятком деяких обставин. Слід зазначити, що заява ВООЗ була переглянута 29 січня 2021 року, щоб включити наступне: «вагітні жінки з високим ризиком впливу SARS-CoV-2 (наприклад, медичні працівники) або такі, які мають супутні захворювання, що можуть спричинити важкий перебіг захворювання, можуть бути вакциновані за попередньої консультації свого лікаря».
У рекомендаціях Академії медицини грудного вигодовування йдеться: «Під час лактації малоймовірно, що ліпід вакцини досягне тканин молочної залози. Якщо це так, то ще менш імовірно, що неушкоджена наночастинка або мРНК передаються в молоко. У малоймовірному разі, якщо мРНК присутня в молоці, вона, як очікується, буде перетравлюватися дитиною і навряд чи матиме якісь біологічні ефекти». Організація також заявляє, що потенційні невідомі ризики повинні бути зважені на можливу користь неонатального захисту від інфекції через пасивну передачу антитіл із грудного молока.
COVID-19 викликає значну захворюваність і смертність, при цьому респіраторні захворювання вимагають госпіталізації від 5 % до 6 % всіх заражених SARS-CoV-2 вагітних жінок. З огляду на те, що відомо про ефективність та безпеку мРНК-вакцин проти COVID-19 серед загальної популяції, обмежені дані щодо імунізації вагітних та жінок у період лактації та відомості щодо інших вакцин під час вагітності лікарі можуть надати жінкам можливість приймати обґрунтоване рішення. Клініцисти можуть окреслити користь профілактики COVID-19, а також невизначений, але, можливо, обмежений ризик для плоду та потенційну користь для немовляти. В рамках обговорення медичні працівники повинні з емпатією визнати обмежені наявні докази, а також напругу щодо потенційних переваг вакцинації, зважені на потенційні ризики – реальні або теоретичні й бути готовими розвіяти міфи.
Джерело: COVID-19 Vaccination in Pregnant and Lactating Women | Infectious Diseases | JAMA | JAMA Network