9 квітня, 2021
Чи може тромболізис після інсульту призвести до міграції тромбу?
Згідно з аналізом даних нещодавнього австралійського дослідження EXTEND (Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits), які були опубліковані у лютому 2021 р., застосування тромболізису впродовж 4,5‑9 год після появи симптомів у пацієнтів, які перенесли гострий ішемічний інсульт, не було пов’язане з міграцією кров’яного згустка.
Ендоваскулярна тромбектомія є стандартом лікування хворих, що перенесли гострий ішемічний інсульт, спричинений оклюзією великих судин. Відповідно до поточних рекомендацій, тромболізис необхідно застосовувати в усіх пацієнтів, які отримують тромбектомію протягом 4,5-годинного часового вікна. Хоча тромбектомію також рекомендовано окремим хворим у період до 24 год після появи симптомів, залишається незрозумілим, чи слід проводити попередній тромболізис за цих клінічних умов.
Однією із проблем, яка може вплинути на рішення щодо використання тромболізису, є міграція дистального згустка. Оскільки проксимальне розташування згустка є вирішальним фактором, що визначає можливість для його ендоваскулярного вилучення, дистальна міграція здатна запобігти проведенню успішної тромбектомії, адже може статися у будь-який момент часу.
Аналіз результатів. Дослідження EXTEND включало 220 пацієнтів: 109 отримували плацебо та 111 – тромболізис. Результати показали, що вилучуваний згусток був виявлений при вихідній візуалізації у 69% пацієнтів групи плацебо та в 61% – групи тромболізису. Розчинення згустка спостерігалося у 28% хворих, які застосовували плацебо, та в 50% пацієнтів групи тромболізису. Істотної різниці за частотою міграції тромбів не було. Міграція згустка з ділянки, з якої його можна вилучити, у ділянку, з якої вилучення неможливе, відбулася у 19% осіб групи плацебо та в 14% пацієнтів групи тромболізису. При цьому відношення шансів щодо міграції згустка при застосуванні тромболізису становило 0,70 (95% довірчий інтервал 0,35‑1,44). Цей результат був зіставним у всіх підгрупах.
Таким чином, суттєвої різниці між групами за частотою міграції згустка, що могла унеможливити його подальше вилучення в осіб із гострим ішемічним інсультом, не спостерігалося. Отримані результати не виявили переконливих доказів проти проведення тромболізису перед ендоваскулярною терапією в осіб із гострим ішемічним інсультом, госпіталізованих поза межами 4,5-годинного вікна. Як зауважив провідний автор дослідження Бернард Ян, доктор медичних наук, невропатолог та нейроінтервенціоніст у Королівській лікарні Мельбурна (Австралія), член Королівської австралійської колегії лікарів загальної практики, те, що внутрішньовенний тромболізис не асоційований із надмірним зростанням ризику міграції згустка, є хорошою новиною для його колег.
Науковці зазначають, що це перше рандомізоване контрольоване дослідження, в якому оцінювали вплив тромболізису на міграцію та доступність згустка у розширеному часовому вікні. Обмеження випробування полягає в тому, що було проаналізовано лише міграцію тромбу з ділянки, придатної для його вилучення, у ділянку, з якої вилучення неможливе. Тож реальна частота будь-якої міграції згустка могла бути вищою. Але, як пояснюють автори дослідження, це було зроблено з метою керуватися рішенням щодо застосування тромболізу включно з ендоваскулярною терапією у розширеному часовому вікні.
Отримані дані є дуже актуальними в сучасних клінічних умовах, адже метою багатьох досліджень є усунення попередньої процедури тромболізису протягом 4,5-годинного часового вікна у пацієнтів із тромбектомією. Тому ключовий висновок полягає в тому, що тромболізис, проведений упродовж 4,5‑9 год, не пов’язаний із підвищенням ризику міграції згустка, яка могла б призвести до меншої доступності ендоваскулярної терапії.
Як зазначив Майкл Гілл, доктор медичних наук (Калгарський університет, Канада), міграція тромбу є частиною звичайного перебігу ішемічного інсульту, на що можуть впливати певні терапевтичні заходи, зокрема тромболізис. До того ж показано, що міграція згустка відбувається як у лікованих, так і нелікованих пацієнтів. Таким чином, хворі даної категорії, які відповідають необхідним критеріям, потребують виконання тромболізу перед ендоваскулярною терапією. Результати поточних випробувань, в яких порівнюють пряму тромбектомію з тромболізисом і тромбектомією, допоможуть зрозуміти потенційну значущість цього явища для клінічних результатів.
За матеріалами www.medscape.com
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (56) 2021 р.