26 лютого, 2019
AGA выпустила новое руководство по терапии беременных с ВЗК
Американская гастроэнтерологическая ассоциация (American Gastroenterological Association – AGA) представила новые рекомендации по ведению пациенток с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) при беременности. Руководство, опубликованное в журнале Gastroenterology, представляет собой практическую инструкцию по оказанию помощи женщинам с ВЗК от момента зачатия до окончания послеродового периода. Ожидается его публикация в изданиях Inflammatory Bowel Diseases и American Journal of Obstetrics and Gynecology.
В большом количестве исследований с участием женщин с болезнью Крона (БК) или язвенным колитом (ЯК) убедительно показано, что течение и исход беременности зависят от выраженности ВЗК. Раньше беременность на фоне ВЗК считалась рискованной. Появление новых терапевтических возможностей за последние 15 лет улучшило показатели вынашивания ребенка и прогноз заболевания у женщин с ВЗК.
Фертильность. У женщин с ВЗК и ЯК в стадии ремиссии, не подвергавшихся хирургическому вмешательству, показатели фертильности не отличаются от таковых в общей популяции. Пациентки с илеоректальным анастомозом, проктэктомией и постоянной стомой имеют сниженную фертильность. Медикаментозная терапия ВЗК, включая биопрепараты, стероиды, тиопурины, метотрексат и 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК), не снижает фертильность.
Генетический риск. Риск рождения ребенка с ВЗК женщинами с данным заболеванием часто переоценивают. Абсолютный риск развития у ребенка БК на фоне материнского БК составляет 2,7%; риск ЯК еще ниже – 1,6%.
Консультирование до зачатия. Беременность не провоцирует рецидив БК или ЯК, в то время как наличие ВЗК в фазе обострения на момент зачатия в большинстве случаев приводит к сохранению активности патологического процесса в течение всей беременности, иногда – к прогрессированию заболевания. Если ВЗК находится в состоянии ремиссии, беременность, скорее всего, будет протекать без осложнений. Пациенткам с ВЗК необходимо советовать отложить планирование беременности до перевода ВЗК в стадию ремиссии, оптимальная длительность которой до оплодотворения составляет 3-6 мес. Лечение ВЗК до зачатия должно включать оптимизацию характера питания, прием препаратов железа и фолиевой кислоты и, по возможности, достижение идеального веса.
Медикаментозная терапия. Большинство лекарственных средств для терапии ВЗК безопасны для беременных. Вместе с тем тактика ведения беременных с данной патологией требует дифференцированного подхода и должна определяться строго индивидуально в каждом конкретном случае после тщательной оценки всех имеющихся рисков. Необходимо помнить о том, что прекращение лечения ВЗК и развитие на этом фоне обострения представляют больший вред для плода, чем продолжение терапии любыми препаратами.
Кортикостероиды в большинстве случаев безопасны для приема во время беременности, однако они могут увеличивать риск гестационного диабета и неблагоприятных исходов беременности, поэтому не рекомендуются в качестве поддерживающей терапии. Метотрексат, назначаемый для лечения рефрактерных форм БК, противопоказан при беременности из-за способности провоцировать аборты и развитие различных тератогенных эффектов (краниоцефальные дефекты, врожденная патология нервной системы, миелосупрессия). Прием метотрексата необходимо отменить по крайней мере за 3 мес до зачатия из-за его тератогенности. Тиопурины и биопрепараты считаются малоопасными во время беременности и кормления грудью. Исследования продемонстрировали, что месалазин и другие производные 5-АСК могут быть выбраны в качестве безопасного средства для лечения ВЗК на фоне беременности (это относится как к пероральным, так и к топическим формам выпуска). Единственным производным 5-АСК, отнесенным к категории С, является олсалазин. В качестве эффективных препаратов для поддержания ремиссии у пациенток со стероидрезистентной формой ВЗК могут быть использованы иммуномодуляторы, такие как 6-меркаптопурин и азатиоприн. Если женщина нуждалась в лечении ингибиторами ФНО, то ей следует придерживаться того же графика приема лекарств и во время беременности.
Родоразрешение. В отсутствие активных заболеваний промежности в большинстве случаев показаны физиологические вагинальные роды. Кесарево сечение рекомендуется для женщин с ранее перенесенными ректовагинальными свищами.
Послеродовая помощь. Прием биологических препаратов может быть возобновлен через 24 ч после вагинальных родов и через 48 ч после кесарева сечения. Использование метотрексата противопоказано; лечение ВЗК другими препаратами следует продолжать.
Управление стомой. Из-за растяжения брюшной стенки могут возникать проблемы со стомой, такие как смещение, расширение, ретракция, стеноз и пролапс. Пациентки должны консультироваться с диетологом, чтобы избежать чрезмерного увеличения веса.
Грудное вскармливание. Большинство препаратов для лечения ВЗК либо не обнаруживаются в грудном молоке, либо присутствуют в концентрациях, слишком низких, чтобы причинить вред младенцу. Известно, что терапия ВЗК не подавляет лактацию. Реестр «Беременность при воспалительных заболеваниях кишечника и неонатальные исходы» (The Pregnancy in Inflammatory Bowel Disease and Neonatal Outcomes registry) показывает, что дети, чьи матери принимали препараты для иммуномодуляции, биологические средства или комбинированное лечение, достигли аналогичных результатов и не были более восприимчивы к инфекциям в первые 12 мес жизни, чем их сверстники, не подвергшиеся подобному воздействию. Нет данных и о том, что дети, рожденные от матерей с ВЗК, имеют какие-либо задержки в развитии. Однако было показано, что провоспалительные медиаторы негативно влияют на развитие мозга ребенка, что еще больше подчеркивает необходимость полноценной терапии ВЗК во время беременности.
Mahadevan U. et al. Inflammatory Bowel Disease (IBD) in Pregnancy Clinical Care Pathway – A Report from the American Gastroenterological Association IBD Parenthood Project Working Group. Gastroenterol 2019.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (447), січень 2019 р.