12 грудня, 2024
Наступний крок у веденні пацієнтів під час офтальмохірургії: у фокусі – катаракта. Перший досвід застосування Дукресси в Україні
16 жовтня відбувся другий науково-практичний симпозіум для офтальмохірургів і лікарів-офтальмологів із циклу NEXT STEP, започаткований компанією «Сантен», який мав назву «Наступний крок у веденні пацієнтів під час офтальмохірургії: у фокусі – катаракта». Ця інтерактивна конференція проводилася в гібридному форматі для офтальмохірургів та офтальмологів України.
Цілями зустрічі було ознайомити офтальмохірургів із сучасними підходами до оперативного лікування катаракти та глаукоми і першим вітчизняним досвідом використання препарату Дукресса (фіксована комбінація левофлоксацину та дексаметазону) в пацієнтів після катарактальної офтальмохірургії; продемонструвати клінічні приклади ведення хворих, актуальні з погляду європейських рекомендацій і українських реалій сьогодення й надати практичну та клінічну інформацію щодо використання Дукресси в післяопераційному періоді з метою забезпечення сталих позитивних результатів діяльності офтальмохірурга. Крім того, було обговорено можливості післяопераційного відновлення поверхні ока (ПО) в прооперованих пацієнтів завдяки можливостям перехресно-зв’язаного натрію гіалуронату й алое вера на прикладі медичного засобу Окутиарз® Ало+.
Симпозіум відкрив директор представництва компанії «Сантен ОЙ» в Україні Владислав Летік, який висловив надію, що інноваційні продукти компанії допоможуть лікарям-офтальмохірургам досягти ще кращих результатів лікування їхніх пацієнтів у післяопераційному періоді.
Відкрив наукову частину симпозіуму постійний спікер компанії «Сантен», лікар вищої категорії, офтальмохірург, головний лікар мережі медичних центрів «Новий Зір», кандидат медичних наук Георгій Якович Пархоменко (м. Київ), який описав свій досвід імплантації дренажного пристрою для зниження внутрішньоочного тиску (ВОТ) при глаукомі PreserFlo™ MicroShunt™ у комбінації з факоемульсифікацією, детально зупинившись на особливостях операційної техніки, післяопераційних ускладненнях і веденні пацієнтів.
Дренажна система PreserFlo™ призначена для зниження ВОТ у пацієнтів з первинною відкритокутовою глаукомою, в яких ВОТ залишився неконтрольованим при застосуванні максимальних переносимих доз фармакопрепаратів та/або в яких прогресування глаукоми потребує хірургічного втручання. Доповідач зазначив, що компанія «Сантен» ретельно навчає фахівців роботі з PreserFlo™.
Передопераційна підготовка передбачає припинення приймання антикоагулянтів і застосування очних крапель, здатних спричинити гіперемію/запалення кон’юнктиви, в тому числі крапель з консервантом; завчасне лікування блефариту, хвороби сухого ока (ХСО) й інших захворювань ПО; застосування місцевих кортикостероїдів або нестероїдних протизапальних препаратів; за потреби – початок перорального приймання ацетазоламіду для контролю ВОТ. Одразу після операції місцеве та пероральне лікування глаукоми припиняють.
У ході створення плану операції слід визначити місце імплантації, оцінити рухомість кон’юнктиви, виключити синехії та потенційні джерела обструкції просвіту. Операція є нескладною й у більшості випадків достатньо місцевої анестезії, хоча в тривожних пацієнтів або в осіб з високим ступенем короткозорості може застосовуватися й загальна.
При визначенні місця імплантації пристрою PreserFlo MicroShunt ідеально обрати назальне або скроневе розміщення, щоб уникнути екстраокулярних м’язів. Якщо в цих квадрантах уже відбувалося попереднє хірургічне втручання, можливим є нижнє розміщення. Для зупинення кровотечі замість припікання використовується біполярна діатермія, щоб мінімізувати термічне пошкодження навколишніх тканин. Через декілька тижнів за умови стабільного ВОТ і задовільного стану передньої камери проводиться факоемульсифікація.
Вже на ранніх термінах після операції очікується однозначне зниження ВОТ. Безсимптомну гіпотонію треба уважно чекати та лікувати консервативно; вона зазвичай зникає протягом 3-4 тиж після операції.
Що стосується післяопераційного ведення пацієнтів із катарактою, то доцільним є застосування очних крапель Дукресса® («Сантен») – першої фіксованої комбінації левофлоксацину (5 мг/мл) і дексаметазону (1 мг/мл), призначеної спеціально для використання після операції з видалення катаракти. Для Дукресса® доведено ефективність застосування короткого 7-денного курсу з підтвердженим відмінним профілем безпеки та переносимості (рандомізоване клінічне дослідження LEADER‑7: порівняння з 14-денним курсом застосування комбінації тобраміцину та дексаметазону). Дукресса виконує обидві функції топічної фармакотерапії після хірургії катаракти: запобігає інфекціям і знижує потужність запалення, забезпечуючи стійкий результат оперативного втручання.
За даними дослідження LEADER 7, у разі застосування Дукресса® ≈95% пацієнтів не мали ознак запалення передньої камери ока й у ≈90% пацієнтів уже через 3 дні не спостерігалися біль і дискомфорт в очах. Зазвичай Дукресса® призначають на 7 днів.
Вагомою перевагою Дукресса® є зручність: замість двох окремих видів крапель можна застосовувати лише один препарат, що значно покращує виконання рекомендацій лікаря та запобігає ускладненням, які виникають саме в післяопераційному періоді через недотримання рекомендацій щодо кратності та тривалості прийому ліків. Це особливо важливо для хворих похилого віку, які становлять абсолютну більшість пацієнтів катарактального хірурга. Отже, Дукресса® являє собою новий рівень стандарту в профілактиці післяопераційних ускладнень у хірургії катаракти. На завершення виступу Г.Я. Пархоменко навів приклад пацієнта, в якого за допомогою PreserFlo™ вдалося знизити ВОТ із 61 до 25 мм рт. ст., і зауважив, що передові технології, котрі пропонує компанія «Сантен», дають змогу значно покращити лікування офтальмологічних пацієнтів.
Доктор медичних наук, професор, лікар-офтальмолог вищої категорії, засновник «Клініки Сергієнка» (м. Вінниця), завідувач кафедри офтальмології Академії «Добробут» (м. Київ) Андрій Миколайович Сергієнко присвятив свою доповідь гострим ендофтальмітам.
Хоча ендофтальмітів стало набагато менше, ця патологія не зникла повністю. За різними даними, поширеність післяопераційних ендофтальмітів у хірургії катаракти становить 0,03-0,38% (0,3-3,8‰), а після інтравітреальних ін’єкцій – 0,002-0,19% (0,02-1,9‰). Причиною спорадичних післяопераційних ендофтальмітів є контамінація середовищ ока бактеріями з кон’юнктивальної порожнини, а серійних – контамінація середовищ ока нестерильним іригаційним розчином. У 30% випадків серійних ендофтальмітів трапляється мультирезистентна грамнегативна мікрофлора, яка висівається з іригаційних розчинів, трипанового синього барвника та хірургічного інструментарію.
Кон’юнктивальна порожнина не може вважатися стерильною й має свою власну мікрофлору (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, коринебактерії). Крім того, слід зауважити, що в перший тиждень після операції око не є надійно герметичним. У зв’язку з цим для запобігання розмноженню бактерій у перший тиждень після операції потрібна підтримка постійної бактерицидної концентрації антибіотика (АБ) всередині ока. Із цією метою слід застосовувати АБ, здатні проникати з кон’юнктивальної порожнини в передню камеру й утримуватися там.
Основними збудниками післяопераційних ендофтальмітів є S. aureus, Streptococcus pneumoniae, S. epidermidis, Bacillus spp., Propionibacterium spp. (в більшості випадків такої етіології менеджмент ускладнення є успішним), а також Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Neisseria, Enterobacteria (зазвичай менеджмент неуспішний).
Профілактика ендофтальміту включає перед-, інтра- та післяопераційні заходи. Інтраопераційна профілактика полягає в застосуванні малих розрізів при факоемульсифікації, санації кон’юнктивальної порожнини (5% повідон-йодом або хлоргексидином), підтриманні стерильності в операційній і дезінфекції камер ока. Заходами післяопераційної профілактики є призначення адекватної антибактеріальної та протизапальної терапії без перевищення рекомендованої тривалості лікування з метою запобігання резистентності.
Відповідно до рекомендацій Європейського товариства катарактальних і рефракційних хірургів (ESCRS) із профілактики післяопераційного ендофтальміту одним з основних методів профілактики ендофтальмітів після хірургії катаракти є застосування левофлоксацину.
Перевагами левофлоксацину є широкий спектр бактерицидної дії щодо грампозитивної та грамнегативної мікрофлори, мала кількість резистентних штамів, глибоке проникнення в тканини ока, здатність концентруватися в передньому й задньому відрізках, низька ретинальна токсичність.
Левофлоксацин починає діяти швидко (максимальна його концентрація в слізній рідині досягається вже через 15 хв після інстиляції) та діє довго (не менш ніж 6 год), не потребує призначення в нічний час і доповнення очними антибактеріальними мазями.
У післяопераційній профілактиці ендофтальміту успішно застосовується Дукресса® («Сантен»). Цей комбінований препарат забезпечує досягнення терапевтичної концентрації левофлоксацину та дексаметазону в передній камері. Ефективність застосування Дукресса® впродовж 1 тиж з переходом на дексаметазон упродовж іще 1 тиж не поступається 2-тижневому застосуванню комбінації тобраміцин/дексаметазон, але має нижчий потенціал розвитку АБ-резистентності (Bandello F. et al., 2019).
Якщо ж післяопераційний ендофтальміт усе-таки розвинувся, доцільно застосувати інтравітреальне введення АБ впродовж 2 год після встановлення діагнозу та виконати вітректомії протягом перших 3 днів інфекційного процесу.
Завідувач відділу глаукоми та патології кришталика ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України», доктор медичних наук, професор Сергій Костянтинович Дмитрієв (м. Одеса) представив слухачам клінічний випадок хірургічного лікування глаукоми з активацією фільтраційної подушки у хворої на катаракту.
Глаукома й катаракта – це основні причини сліпоти та слабкозорості; комбінація цих станів у одного пацієнта трапляється в 17-76,9% випадків. Після трабекулектомії часто виникає субкон’юнктивальний (епісклеральний) фіброз, який спричиняє підвищення ВОТ. Для нормалізації останнього застосовують нідлінг (від англ. needle – голка) – ревізію фільтраційної подушки ін’єкційною голкою 27-30G на шприці, яка покращує відтік ВОР раніше хірургічно сформованими шляхами. Показаннями до нідлінгу є підвищення ВОТ унаслідок зрощень між склерою та кон’юнктивою й наявність великої кістозної / інкапсульованої фільтраційної подушки на тлі нормального ВОТ.
Правильно проведений нідлінг дає можливість в окремих випадках активувати фільтраційну подушку навіть через 3 роки після протиглаукомної операції. Застосовуються два підходи нідлінгу: внутрішня та зовнішня хірургічна ревізія. Нідлінг також поділяють на ранній (упродовж 1-2 тиж після протиглаукомного втручання) та пізній.
Пацієнтка Х., 74 роки, звернулася зі скаргами на зниження зору. В анамнезі – синустрабекулетомія з базальною іридектомією, виконана 3 роки тому на оці з первинною відкритокутовою глаукомою стадії ІІІВ. Гострота зору прооперованого ока становила 0,04, ВОТ без гіпотензивних препаратів – 23 мм рт. ст. Межі поля зору правого ока в назальному сегменті звужені до 10 градусів.
Хворій було проведено факоемульсифікацію за методом «факочоп», а в капсульний мішок імплантовано інтраокулярну лінзу (ІОЛ). На наступний день пацієнтку було виписано з гостротою зору 0,1; у передній камері спостерігався феномен Тіндаля 1 ступеня, відзначалася незначна гіпертензія очного яблука. Було призначено стандартну місцеву післяопераційну терапію без гіпотензивних препаратів. Через 2 міс гострота зору становила 0,5, ВОТ – 17 мм рт. ст., положення ІОЛ було правильним, при біомікроскопії у верхньому сегменті очного яблука спостерігалася фільтраційна подушка з візуалізацією фільтраційного каналу на всьому протязі.
Слід зауважити, що потреба в післяопераційному застосуванні АБ зберігається до загоєння рани (зазвичай протягом 7 днів), а подальше продовження АБ-терапії може збільшити ризик розвитку резистентності до АБ. Паралельно з АБ слід застосовувати протизапальні препарати. Зокрема, золотим стандартом для запобігання запаленню в післяопераційному періоді визнано дексаметазон. Для успішної антибактеріальної та протизапальної терапії доцільно застосовувати Дукресса® («Сантен») – єдину фіксовану комбінацію левофлоксацину та дексаметазону в очних краплях. Водний розчин Дукресса® дає змогу досягти вищої концентрації активних речовин у водянистій волозі порівняно із суспензією тобраміцину/дексаметазону. Висока проникна здатність левофлоксацину в строму рогівки та передню камеру ока забезпечує високий ступінь ерадикації збудника, що робить Дукресса® оптимальним післяопераційним препаратом в офтальмохірургії.
Професор кафедри офтальмології Єреванського державного медичного університету, доктор медичних наук Анна Вікторівна Овакімян охарактеризувала річний досвід застосування препаратів перехресно-зв’язаної гіалуронової кислоти (ПЗГК) Окутиарз® Ало+ у лікуванні патологій ПО.
Як відомо, ключовим чинником ХСО виступає хронічне запалення. Порушення складу, обсягу, розподілу та кліренсу слізної плівки (СП) призводить до її гіперосмолярності й нестабільності. Своєю чергою, гіперосмолярна СП пошкоджує епітелій ПО та запускає каскад запальних реакцій, спричиняючи в пацієнта низку неприємних симптомів.
Лікування ХСО передбачає застосування зволожувачів (штучних сліз, мазей, гелів) і методів ретенції (збереження) сліз (тимчасова чи постійна оклюзія слізної точки; окуляри, що зберігають вологу; контактні лінзи).
Відомим засобом для відновлення тканин ПО є ПЗГК – форма гіалуронової кислоти, найбільш стабільна та стійка до ферментативної деградації. Очні краплі на основі ПЗГК підтримують в’язкість і цілісність структури СП навіть після тривалого впливу гіалуронідаз. В умовах експериментальної виразки рогівки ПЗГК помітно прискорює реепітелізацію. Завдяки ПЗГК Окутиарз® Ало+ («Сантен») сприяє інтенсивнішій регенерації ПО порівняно зі звичайною формою гіалуронової кислоти.
А.В. Овакімян повідомила, що вже понад 1,5 року призначає Окутиарз® Ало+ («Сантен») – препарат ПЗГК з додаванням алое вера, який забезпечує тривале полегшення та свіжість при симптомах сухості очей; має високу зволожувальну та тривалу захисну дію; особливо корисний при чутливих очах, тривалому впливі сонячного світла й після оперативних утручань. Окутиарз® Ало+ не містить консервантів і сумісний з контактними лінзами.
Алое вера притаманна низка сприятливих властивостей, зокрема, протизапальна, антиоксидантна та протимікробна дія; потенційна регенеративна активність, зменшення рубців і набряків. Продемонстровано, що екстракт алое вера in vitro знижує синтез прозапальних цитокінів у клітинах рогівки людини.
Доповідачка проілюструвала свій виступ великою кількістю фотографій і клінічними випадками, у яких застосовувалися Окутиарз® Ало+, та зауважила, що в разі тяжкого ушкодження рогівки (герпетична, нейротрофічна, післяопераційна, травматична ерозія, хімічний опік тощо) доцільно проводити лікування з Окутиарз® Ало+. Також професор описала випадок пацієнта, який протягом 4 років на власний розсуд використовував краплі тетрагідрозоліну гідрохлориду з косметичною метою. Таке самолікування спричинило токсичний ефект, усунути який вдалося за допомогою Окутиарз®.
Питання імплантації ІОЛ без капсульної опори було висвітлено в доповіді завідувача кафедри офтальмології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктора медичних наук, професора Дмитра Геннадійовича Жабоєдова (м. Київ).
Катаракта є причиною 33% випадків погіршення зору. Найпоширенішим методом лікування катаракти останніми роками виступає ультразвукова емульсифікація. Це втручання характеризується коротким реабілітаційним періодом і низьким відсотком інтра- та післяопераційних ускладнень. Частота виникнення інтраопераційних ускладнень факоемульсифікації коливається від 3,8 до 6,4%. Найчастіше трапляються такі ускладнення, як пошкодження задньої капсули з/без пролапсу склоподібного тіла; повний або частковий відрив циннових зв’язок та інші (кровотеча із судин райдужної оболонки, пошкодження десцеметової оболонки, експульсивна кровотеча, сумарно не більш ніж 0,7%).
Дислокація ІОЛ є серйозним ускладненням під час операції та в післяопераційному періоді. Клінічно значуща дислокація ІОЛ, що потребує хірургічного втручання, трапляється в 0,2-2,8% випадків.
Виокремлюють такі варіанти фіксації ІОЛ: підшивання ab externo й ab interno, безшовна склеральна фіксація, кишені Гофмана та техніка фланцевої фіксації. Остання, запропонована Shin Yamane (Японія) у 2017 р., є відносно нескладною, малоінвазивною й дає змогу забезпечити міцну фіксацію гаптики та досягти цільової рефракції при надійній фіксації ІОЛ.
Д.Г. Жабоєдов зауважив, що оптимальне післяопераційне лікування знижує ризики інфекційних і запальних ускладнень, а також покращує прихильність пацієнтів. Із цією метою призначається Дукресса® 4 рази на добу та зволожувальні краплі без консервантів. Застосування Дукресса® виключає потребу в очікуванні 10-15 хв між інстиляцією АБ та кортикостероїдів, суттєво поліпшуючи виконання хворими рекомендацій хірурга після операцій.
Підсумки симпозіуму підвела Тамара Ничипоренко, керівниця зовнішньої служби представництва компанії «Сантен ОЙ» в Україні, яка відзначила успіх співпраці компанії з офтальмохірургами та висловила надію на подальше вдосконалення офтальмологічного лікування в нашій країні.
Узагальнюючи матеріали заходу, можна зауважити, що найвиправданішим підходом до запобігання післяопераційним ускладненням є призначення АБ після операції. Оскільки відповідальність за дотримання післяопераційних рекомендацій лежить спільно на лікареві, пацієнтові та його родичах, слід віддавати перевагу фіксованим комбінаціям АБ і протизапального засобу, що значно покращує прихильність до виконання рекомендацій, запобігаючи ускладненням і забезпечуючи успіх оперативного втручання. Перший рік досвіду в Україні показав, що Дукресса® є раціональним і виправданим рішенням.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23-24 (585-586), 2024 р