20 травня, 2025
Прогресуючі стани хвороби сухого ока з високим ризиком розвитку тяжкого кератиту: патогенез, діагностика, лікування на випередження
За матеріалами освітнього заходу Ophthalmic HUB
Одним із провідних заходів для офтальмологів України є Ophthalmic HUB, який щороку охоплює понад 1000 лікарів з усіх куточків України, представляючи учасникам найсучасніші аспекти патогенезу, діагностики, лікування та профілактики очних хвороб. Цьогоріч організатори Ophthalmic HUB мали можливість запропонувати всім охочим офтальмологам спеціальний освітній курс під назвою «Прогресуючі стани хвороби сухого ока (ХСО) з високим ризиком розвитку тяжкого кератиту: патогенез, діагностика, лікування на випередження» – це комплексний навчальний курс, метою якого є надання слухачам системного уявлення про клінічні сценарії прогресуючої ХСО з високим ризиком ускладнень. У рамках Ophthalmic HUB цей курс пройшли вже близько 100 лікарів. Для тих офтальмологів, які хотіли б пройти його у зручний для себе час у форматі онлайн, з 30 травня курс буде розміщено на спеціалізованій платформі https://eyecon.com.ua/course, а доступ можна отримати за розміщеним у кінці публікації QR-кодом. Курс було створено за підтримки компанії «Сантен» (Японія).
Особливий акцент курсу зроблено на патогенетичному розумінні ХСО із фокусом на роль імунного запалення, а також на сучасній діагностиці та персоналізованих підходах до лікування цієї хвороби з урахуванням останніх європейських рекомендацій. Слід підкреслити, що необхідно розрізняти минущі прояви синдрому сухого ока, зумовлені впливом чинників довкілля (підвищеним зоровим навантаженням, тривалою роботою за комп’ютером, сухістю повітря в приміщенні тощо), та ХСО, за якої провідну позицію в патогенезі займає запалення. У випадку транзиторного синдрому сухого ока іноді можна обмежитися зменшенням впливу причинних факторів та інстиляцією сльозозамінників; натомість ХСО потребує тривалої протизапальної терапії. Останню слід призначати раніше, вже на середніх стадіях хвороби, доки не відбулися незворотні зміни на поверхні ока (ПО), та на тривалий період часу – від 6 міс.
Іще одне важливе завдання цього курсу – допомогти офтальмологам виявляти пацієнтів із несприятливим прогнозом і потенційним прогресуванням ХСО з ризиком трасформації до тяжкого кератиту. Саме ці пацієнти насамперед потребують раннього призначення топічних протизапальних засобів.
Завідувачка відділу патології та мікрохірургії рогівки ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова НАМН України» (м. Одеса), доктор медичних наук, професор Галина Іванівна Дрожжина присвятила свою доповідь ролі первинного та вторинного автоімунного запалення в патогенезі ХСО.
Як відомо, ХСО є надзвичайно розповсюдженою патологією, поширеність якої становить 5-50% залежно від досліджуваної популяції. Особливу занепокоєність спричиняє стабільне зростання поширеності ХСО серед молодих осіб. Відповідно до визначення консенсусу TFOS DEWS II (2017), ХСО – це багатофакторне захворювання ПО, що характеризується порушенням гомеостазу слізної плівки (СП) і супроводжується очними симптомами, в яких провідну етіологічну роль відіграють порушення стабільності СП, її гіперосмолярність, запалення та ушкодження тканин ПО, а також нейросенсорні розлади.
ПО включає край повік, слізні залози, СП, поверхню кон’юнктиви та рогівки, об’єднані повноцінною спільною іннервацією, та є єдиною функціональною одиницею, компоненти якої перебувають у складній взаємодії. У нормі ця функціональна одиниця підтримує гомеостаз – сталість внутрішнього стану, яка зберігається за допомогою низки скоординованих реакцій. Механізмами підтримки гомеостазу ПО є рефлекторна робота функціонального слізного комплексу, гладкість поверхні рогівки та кон’юнктиви, вузький діапазон осмолярності СП, сталий біохімічний склад ліпідного і водно-муцинового шару слізної рідини тощо. За умов ХСО склад слізної рідини змінюється: знижується вміст білків, факторів росту і розчинних муцинів; водночас зростає концентрація прозапальних цитокінів, активованих протеаз та електролітів. За вододефіцитного типу ХСО спостерігається також зниження рівня слізних пептидів (лізоциму, лактоферину), що підвищує сприйнятливість ока до інфікування.
На ПО міститься значна кількість різноманітних рецепторів. Так, механорецептори, розташовані в кон’юнктиві очного яблука та повік, а також у шкірі повік, опосередковують біль при доторканні до ока; холодові терморецептори рогівки, лімба і бульбарної кон’юнктиви реагують на індуковане випаровуванням сльози охолодження поверхні та зміни осмолярності; полімодальні ноцицептори, розміщені в рогівці та кон’юнктиві очного яблука і повік, відповідають на зміну температури, хімічні подразники й ендогенні медіатори запалення. Саме із цими ноцицепторами зв’язуються речовини, які вивільняються із тканин при ушкодженні: інтерферон-γ, інтерлейкіни 1 та 6, матриксні металопротеїнази. Із часом у результаті потужного впливу прозапальних агентів нервова чутливість втрачається, отже, ймовірність подальшого ушкодження ПО зростає. Запалення поверхні ока за ХСО має й імунну складову, яка передбачає активацію макрофагів, нейтрофілів та антигенпрезентуючих клітин, а також вплив Т‑лімфоцитів на клітини ПО. Вивільнені макрофагами та нейтрофілами цитокіни активують антигенпрезентуючі клітини на ПО та спричиняють міграцію останніх до лімфатичних вузлів, де антигенпрезентуючі клітини налаштовують ефекторні Т‑хелпери на боротьбу із власними антигенами ПО. Функціонально активні Т‑хелпери надходять до кон’юнктиви через еферентні кровоносні судини та ініціюють каскад цитокінових і ферментних реакцій ушкодження ПО, в процесі чого порушують стабільність СП, крім того, наростає її осмолярність. За рахунок цього запалення стає хронічним.
Між нормальним гомеостазом та істинним запаленням існує т. зв. паразапалення, яке є адаптивною імунною відповіддю на низькі рівні небезпечних стимулів. Проте коли дисфункція тканин або шкідливі зовнішні подразники зберігаються протягом тривалого часу, паразапалення може перетворитися на руйнівний процес із розвитком хронічної ХСО. Ознаками корисного паразапалення є підвищення сльозопродукції, збільшення частоти кліпання, вироблення муцину та посилене оновлення епітеліальних клітин ПО. Натомість дисфункціональне паразапалення характеризується збільшенням концентрації прозапальних агентів, зменшенням сльозопродукції та вироблення муцину, зниженням чутливості холодових рецепторів.
Через домінування запалення в патогенезі ХСО інстиляція тільки сльозозамінників і гелів-лубрикантів не здатна ефективно усунути патологічний стан. Натомість критично важливим є застосування топічних протизапальних засобів, зокрема циклоспорину А 0,1% (Ікервис®, «Сантен», Японія). Лише протизапальні засоби розривають хибне коло ХСО, інгібуючи продукцію прозапальних цитокінів і матриксних металопротеїназ, тому доцільним є нетривалий курс топічних кортикостероїдів (ТКС) із переходом на тривале застосування циклоспорину А (Ікервис®). Ключовим фактором ефективності лікування є саме довготривала протизапальна терапія, тому для досягнення оптимального результату слід чітко та детально пояснити це пацієнту.
Лікар-офтальмолог вищої категорії клініки «ЄвроЗір+» (м. Київ), ортокератолог, кандидат медичних наук Ірина Валентинівна Деряпа представила слухачам сучасні методи діагностики та оцінки ризику ХСО на прикладі клінічних випадків із власної практики.
До візуалізаційних методів діагностики ХСО належать визначення неінвазивного часу розриву СП, вимірювання висоти слізного меніска, забарвлення поверхні рогівки флуоресцеїном, а також високотехнологічні інструментальні методи: наприклад, дослідження морфології мейбомієвих залоз, вимірювання товщини епітелію за допомогою оптичної когерентної томографії переднього відділу ока, конфокальна біомікроскопія. Остання дозволяє отримати зображення всіх шарів рогівки з високою роздільною здатністю та оцінити вплив зниження стабільності СП, запалення і порушення гомеостазу на епітелій, нерви й дендритні клітини. При проведенні конфокальної біомікроскопії можна побачити зміни в структурі (намистоподібні утворення, звивистість, неправильні розгалуження тощо) та кількості суббазальних нервів, а також зміни клітинного оточення нервових волокон. Велике значення в діагностиці ХСО мають і оціночні шкали, наприклад оцінка ступеня почервоніння ока.
Слід зазначити, що під час діагностики ХСО необхідно не лише визначити тяжкість процесу, а й оцінити прогноз. Пацієнти з ризиком прогресування ХСО потребують ранньої протизапальної терапії за допомогою циклоспорину А (Ікервис®). Цей препарат демонструє високу ефективність у лікуванні сухих кератокон’юнктивітів як при системних автоімунних захворюваннях, так і при інших хворобах ПО, які супроводжуються запальним процесом і дефіцитом сльози. Лікування циклоспорином А має бути тривалим і супроводжуватися застосуванням безконсервантних сльозозамінників на постійній основі та ТКС зі зниженням дози й поступовою відміною на початку лікування. Для призначення циклоспорину А не слід чекати тяжких проявів ХСО: включення цього препарату до протоколу лікування вже на початкових стадіях хвороби дозволяє запобігти розвитку тяжких ускладнень та суттєво покращити стан ПО і якість життя пацієнтів.
Доцент кафедри клінічної фармації та клінічної фармакології Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, кандидат медичних наук Олександра Олексіївна Клекот охарактеризувала ефективність та безпеку топічного циклоспорину А (Ікервис®) у лікуванні пацієнтів із ХСО високого ризику з погляду клінічного фармаколога.
За рекомендаціями консенсусу TFOS DEWS II (2017), у разі неефективності штучних сліз необхідно призначити протизапальну терапію у вигляді нетривалого курсу ТКС або тривалого – топічного циклоспорину А. Слід зауважити, що 79% експертів, які взяли участь у формуванні Європейської консенсусної заяви щодо ХСО (2022), погодили доцільність раннього початку застосування циклоспорину А для пацієнтів із клінічними факторами ризику розвитку тяжкої форми ХСО. Крім того, ТКС властива низка небажаних побічних явищ (підвищення внутрішньоочного тиску, стероїдна катаракта, опортуністичні ефекти), тому в настанові TFOS DEWS надається застереження щодо довгострокового використання цих препаратів.
Циклоспорин А – засіб грибкового походження, який в офтальмології було вперше використано для пригнічення імунного запалення після експериментальної пересадки рогівки. Механізм дії циклоспорину А є багатогранним і включає інактивацію Т‑клітин, пригнічення виділення прозапальних цитокінів, запобігання апоптозу епітеліальних клітин кон’юнктиви та запуск апоптозу активованих Т‑клітин. Отже, циклоспорин модулює імунне запалення на ПО. Оскільки ХСО є хронічною хворобою, вона потребує тривалого лікування циклоспорином, іноді – з підтримкою ТКС на початку (рис.).
Рис. Поєднання швидкого протизапального ефекту ТКС із тривалою стабільною протизапальною дією циклоспорину А (Ікервис®) від самого початку лікування
За даними французького дослідження ATU, яке тривало 12 міс, безпека та переносимість циклоспорину А були прийнятними для реальної клінічної практики; найпоширенішими побічними ефектами виявилися біль у місці застосування, подразнення очей та біль у очах. Наріжним каменем доказової бази циклоспорину стало багатоцентрове неінтервенційне дослідження PERSPECTIVE (n=472). Під час його проведення виявлено, що в пацієнтів, які застосовували Ікервис® протягом 12 міс, спостерігалося зниження ступеня забарвлення рогівки флуоресцеїном на >1,4 бала (в середньому із 2,56 до 1,10 бала). Понад 60% пацієнтів, котрі пройшли 12-місячне лікування препаратом Ікервис®, не мали рецидиву через 2 роки. Що стосується побічних явищ, то 88,6% із них були класифіковані як несерйозні. Отже, Ікервис® – це безпечний препарат, який дозволяє більшості пацієнтів із ХСО досягти стійкої ремісії.
Маючи оригінальний 0,1% циклоспорин А в складі, Ікервис® додатково підтверджує статус інноваційногро препарату в лікуванні ХСО, оскільки основою цих крапель є катіонна наноемульсія з використанням технології Novasorb®. Позитивно заряджені катіони цієї емульсії притягуються до негативно заряджених клітин ПО, збільшуючи тривалість перебування препарату на ПО, а нанорозмір частинок емульсії забезпечує створення великої площі контактної поверхні. В результаті цього посилюється абсорбція циклоспорину А, а це надає можливість застосовувати концентрацію 0,1%, що в 10 разів нижче порівняно з неліцензованими препаратами.
Варто також зазначити, що в аспекті хронічної фармакотерапії ключове значення має комплаєнс – готовність пацієнта виконувати рекомендації лікаря чи провізора, його сумлінність та прихильність до лікування. Дослідження свідчать, що комплаєнс пацієнтів із глаукомою та коморбідною ХСО є нижчим, ніж такий хворих лише із глаукомою (63 проти 87%; р<0,007) (Stringham J. et al., 2018), тому особи із сухістю ока потребують особливої уваги. Часто основною детермінантою комплаєнсу є зручність призначеного режиму лікування. Ікервис® застосовується 1 р/добу, що не створює жодних труднощів для абсолютної більшості пацієнтів.
Олександра Олексіївна Клекот підсумувала свій виступ такими тезами: на ранніх стадіях ХСО слід надавати перевагу ранньому призначенню Ікервису, а не повторним циклам ТКС; Ікервис® слід застосовувати тривало, оскільки через 12 міс лікування поліпшення або стабілізація стану ПО спостерігається в 94% пацієнтів; консенсус експертів погодив доцільність використання Ікервису протягом невизначеного терміну з метою стійкого поліпшення стану ПО та запобігання рецидивам.
Провідний лікар-офтальмолог, офтальмохірург і співзасновник «Клініки Зору ПАВЛІВ» (м. Львів) Софія Андріївна Павлів представила слухачам огляд власного клінічного досвіду раннього виявлення та лікування хворих на ХСО високого ризику з використанням препарату Ікервис®.
Клінічний випадок 1
Пацієнт А. віком 18 років звернувся до офтальмолога зі скаргами на виражений дискомфорт, світлобоязнь, свербіж, сльозотечу, особливо з лівого ока. Скарги турбують упродовж року, на тлі лікування (топічні антибіотики та антисептики) ненадовго спостерігається покращення. Раніше встановлювався такий діагноз: «Рецидивувальні виразки рогівки обох очей». Після детального огляду, збору анамнезу й офтальмобіомікроскопії встановлено такий діагноз: «Офтальморозацеа в стадії загострення, епітеліопатія. ХСО, дисфункція мейбомієвих залоз. Демодекозний блефарит обох очей. Ерозія рогівки лівого ока».
Пацієнту було надано рекомендації з офтальмогігієни та призначено комплексне лікування (дексаметазон і азитроміцин у монодозах; безконсервантні сльозозамінники; циклоспорин А (Ікервис®) протягом щонайменше 6 міс; доксициклін перорально).
Клінічний випадок 2
Пацієнтка Д. віком 42 роки звернулася зі скаргами на відчуття вираженого дискомфорту, сухості, почервоніння очей, розмитість зображення, головний біль. Наприкінці робочого дня скарги були такими вираженими, що стало тяжко тримати очі відкритими. Такі симптоми турбують понад рік; застосовувала різні сльозозамінники та пройшла один сеанс IPL‑терапії. Після обстеження встановлено такий діагноз: «Гіперметропія слабкого ступеня на правому оці. Гіперметропія середнього ступеня, амбліопія середнього ступеня на лівому оці. ХСО, дисфункція мейбомієвих залоз. Пресбіопія обох очей».
Пацієнтці було призначено безконсервантні сльозозамінники на основі гіалуронової кислоти; IPL‑терапію (3-4 сеанси кожні 3-4 тиж); масаж повік; дексаметазон у монодозах за низхідною схемою 20 днів; через 14 днів – циклоспорин А протягом щонайменше 6 міс). Також надано рекомендації щодо підбору окулярів, установлення зволожувачів повітря вдома та в офісі, збалансованого харчування, вітамінотерапії.
Наведені клінічні кейси підкреслюють той факт, що ХСО є хронічною хворобою, яка потребує тривалої протизапальної терапії. Саме із цією метою і застосовується циклоспорин А (Ікервис®) у дозі 1 кр. 1 р/добу протягом щонайменше 6 міс. У разі носіння контактних лінз Ікервис® рекомендовано закрапувати перед сном після знімання лінз або за 15 хв до їхнього використання. Ікервис® призначається в поєднанні зі сльозозамінниками без консервантів.
Завдяки своїм імуномодулюючим властивостям циклоспорин А (Ікервис®) зменшує запалення, покращує стабільність СП і сприяє відновленню ушкодженого епітелію ПО. Препарат добре переноситься, має зручну для тривалого застосування форму та сприяє позитивній динаміці симптомів в абсолютної більшості пацієнтів.
Підбиваючи підсумки стислого огляду навчального курсу «Прогресуючі стани ХСО з високим ризиком розвитку тяжкого кератиту: патогенез, діагностика, лікування на випередження», можна дійти таких висновків:
- незважаючи на багатофакторність патогенезу ХСО, провідне місце належить запаленню, в т. ч. автоімунному;
- необхідно своєчасно виявляти пацієнтів високого ризику прогресування ХСО з використанням різних методик, включно з опитувальниками стану пацієнтів, забарвленням поверхні рогівки флуоресцеїном, визначенням неінвазивного часу розриву СП, вимірюванням висоти слізного меніска тощо;
- хворі високого ризику потребують раннього призначення протизапальної терапії з метою запобігання прогресуванню ХСО або його сповільнення;
- ефективним протизапальним препаратом для лікування ХСО є циклоспорин А (Ікервис®), який слід застосовувати протягом тривалого часу.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (594), 2025 р