11 вересня, 2025
Раннє виявлення діабетичної ретинопатії як ключ до збереження зору
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), основною причиною втрати зору в людей працездатного віку в усьому світі є діабетична ретинопатія (ДР). Рання діагностика є критично важливою для дієвої профілактики ураження органа зору внаслідок цукрового діабету (ЦД). Використання автоматизованої скринінгової платформи на основі штучного інтелекту (ШІ) як інструменту раннього виявлення ДР дає змогу знизити ризик прогресування хвороби та забезпечує своєчасний початок лікування.
На відміну від традиційної діагностики та клінічного лікування, медичний скринінг є втручанням у життя здорової або субклінічно хворої людини, тому потребує особливо обґрунтованого підходу. Відповідно до оцінки технологій у галузі охорони здоров’я (Health Technologies Assessment, HTA) доцільність скринінгу має ґрунтуватися на принаймні п’яти компонентах:
1) клінічна ефективність (чи справді метод виявляє хворобу на ранніх стадіях);
2) вартісна ефективність (cost-effectiveness, зокрема витрати на один рік якісного життя – Quality-Adjusted Life Year, QALY);
3) вплив на якість життя пацієнтів у коротко- та довгостроковій перспективі;
4) організаційне навантаження на медичну систему;
5) справедливість і доступність, зокрема для віддалених і маргіналізованих груп.
Дійсно, очевидна клінічна користь для окремої особи не є підставою для впровадження скринінгу в масовому, державному форматі. Проте навіть за наявності доказів держави нерідко відмовляються від популяційного скринінгу або гальмують упровадження через ригідність наявних практик в охороні здоров’я. Велику роль відіграє нерозуміння особами, що приймають рішення, економічних аргументів і віддалених ефектів дії на противагу бездіяльності. Нерідко можна зіткнутися з окремими думками про нібито хибність скринінгового підходу як такого, особливо для країн із середнім і низьким рівнями доходу.
У комунікації зі скептиками та посадовцями в пригоді стають доступні дані, отримані завдяки пілотним і постійним упровадженням масових скринінгів. У цій статті проаналізовано наукову літературу на прикладі цифрової скринінгової платформи для виявлення ознак ДР.
ДР: визначення та позиція ВООЗ
За визначенням ВООЗ, ДР – це поширене ускладнення ЦД, що виникає внаслідок ураження мікроциркуляторного русла. Ця хвороба є однією з основних причин порушення зору та сліпоти у світі. За оцінками, в Європейському регіоні ВООЗ близько 950 тис. людей мають порушення зору або сліпоту через ДР (Flaxman et al., 2017).
Глобальний звіт ВООЗ про діабет (2016) і Світовий звіт про зір (ВООЗ, 2019a) підкреслюють важливість скринінгу на ДР як засобу запобігання порушенням зору та сліпоті. Цей скринінг входить до числа рекомендованих ВООЗ ефективних утручань у боротьбі з хронічними неінфекційними хворобами (2017). ВООЗ наголошує: в багатьох європейських країнах скринінг не проводиться систематично, що призводить до втрати можливостей запобігти розвитку порушення зору та сліпоти.
На додачу до вищезазначених критеріїв доцільності впровадження масового скринінгу згідно з принципами HTA ВООЗ у своїй настанові «Скринінг на ДР» пропонує класичні критерії – 10 принципів Вілсона – Юнґнера (1968):
- Стан є серйозною проблемою охорони здоров’я.
- Існує прийнятне лікування.
- Доступні діагностика та терапія.
- Є латентна або рання симптомна стадія.
- Існує відповідний тест.
- Тест прийнятний для населення.
- Добре вивчено природний перебіг хвороби.
- Визначено, кого вважати пацієнтом.
- Вартість виявлення виправдана в масштабах системи.
- Скринінг має бути безперервним процесом.
У разі ДР відповідь ствердна за всіма пунктами. Проте будь-яке рішення в охороні здоров’я має дійсно бути доказовим. Тож розглянемо на прикладі ДР, як популяційна скринінгова стратегія може суттєво змінити ландшафт громадського здоров’я та водночас мати одну з найсильніших доказових баз. Адже на сьогодні перелік досліджень, у яких описано різнопланові ефекти скринінгу на ДР, налічує вже багато десятків.
Дані з різних країн доводять, що навіть за різних рівня доходу населення, інфраструктури та ступеня цифровізації охорони здоров’я в країні впровадження скринінгу на ДР економічно виправдане. Зокрема, модельне дослідження, опубліковане в ScienceDirect, показало, що впровадження скринінгу ДР на базі ШІ в системі державних перевірок здоров’я та діабетологічного нагляду в Японії є економічно виправданим і може знизити довгострокові витрати при збереженні зору пацієнтів [1].
Переконливі дані британського відкритого рандомізованого клінічного дослідження ISDR (Individualized Screening for Diabetic Retinopathy) доводять, що використання ШІ не лише є безпечним і точним, а й значно знижує витрати в межах Національної служби охорони здоров’я (NHS). Загальна кількість учасників дослідження становила 4534 особи [2].
У Канаді (Манітоба) телемедичний підхід до скринінгу дав змогу заощадити $752 на кожному пацієнті. Він також значно підвищив доступність медичних послуг у віддалених регіонах [3].
У Сінгапурі національна телемедична програма, організована на первинній ланці, продемонструвала таку саму клінічну ефективність, як і традиційна офтальмологічна практика, проте з меншими фінансовими витратами.
Згідно з досвідом найвдалішим місцем організації скринінгових пунктів є заклади охорони здоров’я саме первинної ланки.
В Індії вартість одного QALY при телемедичному скринінгу становила $1320, що є прийнятним бюджетом для країн із середнім доходом. Дослідження також показало, що оптимальним є інтервал у 2 роки, щорічний скринінг виявився менш ефективним ($3183 за QALY) [4].
У Тайвані дослідження серед пацієнтів із ЦД 2 типу засвідчило, що скринінг дає змогу зберегти більше років зору (в розрахунку на людино-рік) і є вартісно ефективним. Один рік збереженого зору коштував $3900 при скринінгу та $9800 без нього [5].
Американська діабетична асоціація (ADA) рекомендує підхід, орієнтований на конкретну людину, до управління ЦД з метою запобігання або відтермінування ускладнень діабету. Цей підхід охоплює всебічне обстеження на ускладнення, пов’язані з діабетом, включно з ДР.
Традиційно скринінг ДР проводиться в умовах оптометричного закладу або офтальмологічної клініки. Однак останніми роками цей процес почав переходити від традиційного профільного підходу до використання інноваційних методів, як-от автоматизований скринінг, скринінг за допомогою ШІ, скринінг у мобільному форматі. Саме завдяки сучасним скринінговим інструментам навіть спеціалізований скринінг може використовуватися на первинній ланці. Це доцільно й виправдано, адже основні учасники у веденні пацієнтів із хронічними хворобами та станами – це саме провайдери первинної медичної допомоги (ПМД) [6].
Що стосується традиційного формату проведення скринінгу на ДР, то в одному з досліджень провайдери ПМД повідомили, що інтерпретація результатів скринінгу ДР більше підходить для їхніх колег-офтальмологів. Респонденти оцінили власний рівень впевненості та формальної підготовки в проведенні й інтерпретації досліджень як недостатній [7].
Інші дослідження вивчали вплив навчання працівників ПМД у проведенні й інтерпретації офтальмологічних досліджень з метою виявлення ознак ДР. Після навчання й оцінки офтальмологами лікарі ПМД не лише успішно інтерпретували результати досліджень, але й установлювали підтримувальні професійні зв’язки зі своїми колегами-офтальмологами [8].
Проте, як зазначалося вище, скринінговий процес може бути реалізований не лише в межах клінічної практики, але й за допомогою автоматизованих систем, зокрема сучасних рішень на базі ШІ.
У США автоматизовані системи для скринінгу ДР, засновані на роботі ШІ, виявилися економічно ефективнішими порівняно з направленням пацієнтів на профілактичні огляди до офтальмолога. Аналіз, що базується на моделі Маркова, показав значно кращу вартість за одиницю поліпшення якості життя (QALY) [9].
Дуже важливими є дані з Бразилії, де мобільні клініки з цифровою ретиноскопією дали змогу проводити скринінг у сільській місцевості з нижчими витратами, ніж при використанні стаціонарних скринінгових пунктів [10].
Важливим ефектом скринінгу є подолання нерівності в доступі до превентивної медицини. Цей аргумент є опорним для прийняття рішення про скринінг у багатьох країнах із середнім і низьким рівнями доходу, а також там, де існують географічні обмеження (віддалені регіони, сільська та гірська місцевості). В одному з австралійських досліджень телемедичний скринінг на ДР дав змогу запобігати незворотній втраті зору в громадах корінного населення та забезпечив державі довгострокову економічну вигоду [11].
Дані про ефективність скринінгу на ДР ґрунтуються на найвищому рівні доказовості. Зокрема, економічну доцільність, стійкість і здатність долати бар’єри доступу до превентивної медицини для скринінгу на ДР підтверджує систематичний огляд 2238 публікацій у PubMed, Embase та Google Scholar за 10 років із січня 2010 року по січень 2020 року. Було проаналізовано результати та витрати на телемедичні скринінгові програми в США, Канаді, Індії, Бразилії, Сінгапурі та Південній Африці. Усі розглянуті моделі продемонстрували позитивний вплив на охорону здоров’я.
Разом з тим, також на прикладі ДР, відкритими лишаються багато запитань: про критерії залучення в скринінг (чи охоплювати осіб з можливим недіагностованим діабетом, чи зосередитися виключно на пацієнтах з уже встановленим діагнозом); про частоту проведення скринінгових обстежень; про найдоцільніший формат і локації облаштування скринінгових пунктів. Нарешті, чи має регулярність скринінгу бути уніфікованою, чи допустимий індивідуалізований формат? Здається, що відповідь очевидна, адже масовий скринінг – дуже алгоритмічний інструмент з арсеналу сучасної медицини. Проте ще один етап вищезгаданого британського дослідження [12] показав, що замість щорічного скринінгу можна безпечно застосовувати персоналізовані графіки. Це дало змогу зменшити витрати на 17-23 фунти стерлінгів на одного пацієнта, а загалом – на 20-21% витрат програми без погіршення результатів.
Важливим ефектом автоматизованого масового скринінгу є збереження ресурсів системи охорони здоров’я, зокрема тоді, коли скринінговий метод використовує арсенал спеціалізованої ланки, як це відбувається в разі ДР з необхідністю обстеження очного дна (типово – офтальмологічний метод обстеження). Відомі численні докази того, що автоматизація скринінгів забезпечує економію людського ресурсу, зокрема й на спеціалізованій ланці медичної допомоги. Наприклад, у дослідженні, проведеному в Іспанії, було доведено, що впровадження ШІ-асистованого скринінгу сприяло скороченню робочого навантаження в частині інтерпретації знімків очного дна в 4,27 раза. Підкреслюється, що за умови проведення автоматизованого ШІ-асистованого скринінгу у виборці 22 962 осіб не було втрачено жодного випадку тяжких форм ДР [13].
Маємо приклади і з української практики. У період з вересня 2022 року по липень 2025 року (35 міс) масове впровадження цифрової ШІ-асистованої скринінгової платформи дало змогу обстежити 7385 українців і у 871 (11,79%) виявити ознаки ДР. Причому в 111 осіб (1,5%) було виявлено ознаки тяжкої непроліферативної та проліферативної стадій ДР, що безпосередньо загрожують втратою зору. Загалом за вказаний період використовувалося 30 скринінгових точок, і переважна більшість з них (17) були організовані саме на первинній ланці медичної допомоги: наприклад, в Одесі – в Центрах первинної медико-санітарної допомоги та сімейних амбулаторіях [14]. В окремих регіонах, наприклад у Запоріжжі, скринінгові точки розміщувалися і на вторинній ланці [15]. Також активно застосовувався мобільний формат скринінгових обстежень, що дав змогу охопити скринінгом найуразливіші категорії, жителів віддалених і малодоступних населених пунктів у Чернівецькій, Закарпатській, Київській областях. Точність виявлення ознак ДР становила 95%, що відповідає європейським стандартам для медичних скринінгів.
Отже, позитивна відповідь на запитання, чи доцільний скринінг на ДР, підкріплена доказами з різних країн, з різних систем охорони здоров’я – від NHS до бразильських сільських амбулаторій. Підтверджена вона і власними даними авторів, отриманими в ураженій війною Україні, тобто в кризових умовах, коли ресурси охорони здоров’я напружені, а населення піддається дії численних додаткових ризиків. Ігнорування й заперечення ролі та користі медичного скринінгу, зокрема скринінгу на ДР, є помилковою думкою, що напряму шкодить громадському здоров’ю.
Тож завдань іще багато, але їх виконання можливе лише з практики. У світі, де державні бюджети під постійним тиском, а тягар ЦД зростає, скринінг на ДР більше не є предметом дискусій. Цей стратегічний інструмент дає змогу системно підійти до збереження зору та, відповідно, працездатності населення, запобігти поширенню інвалідності. Він виправданий клінічно й економічно, а до того ж має потужну соціальну перевагу.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (602), 2025 р