17 липня, 2024
Раціоналізація терапії гострого мієлоїдного лейкозу: міркування експертів щодо оновленого стандарту медичної допомоги
Громадська організація «Асоціація гематологів України» провела науково-практичну конференцію «Нові можливості та невирішені питання в гематології». Головною метою заходу було обговорення впровадження сучасних методів лікування гематологічних та онкогематологічних захворювань. Не оминули увагою й оновлення стандарту медичної допомоги «Гострий мієлоїдний лейкоз» (далі – стандарт), впровадження якого є критично важливим для покращення менеджменту пацієнтів з цим онкогематологічним захворюванням в Україні.
У рамках заходу ми поспілкувалися з експертами у галузі гематології з приводу впровадження оновлених рекомендацій у їхню клінічну практику та очікуваних результатів ведення пацієнтів з гострим мієлоїдним лейкозом (ГМЛ).
Керівник Центру гематології, хіміотерапії гемобластозів та трансплантації кісткового мозку КЛ «Феофанія» ДУС, професор кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Сергій Вікторович Клименко розповів про ключові зміни у новому стандарті надання допомоги пацієнтам з ГМЛ.
? Шановний Сергію Вікторовичу, нещодавно було затверджено новий стандарт надання допомоги пацієнтам з ГМЛ. Які ключові зміни внесено у цей документ?
– В основу оновленого стандарту покладено останні рекомендації Європейської асоціації з боротьби з лейкозами (European LeukemiaNet). Відповідно, оновлені рекомендації відображають сучасні досягнення в розумінні молекулярно-генетичних основ захворювання та персоналізованому підході до діагностики й лікування і є актуальними на сьогодні.
? Які найсуттєвіші інновації в діагностиці ГМЛ з’явилися останнім часом? Як ці нововведення впливають на діагностику захворювання?
– Останніми роками у діагностиці ГМЛ значно зросла роль молекулярно-генетичного тестування. Окрім цитогенетичних досліджень, проводяться також молекулярно-генетичні аналізи для визначення діагностичних параметрів, які дозволяють стратифікувати пацієнтів на групи ризику та визначити необхідність виконання трансплантації алогенних гемопоетичних стовбурових клітин. Крім того, молекулярно-генетичне тестування дає можливість ідентифікувати потенційні мішені для таргетної протипухлинної терапії, такі як мутації генів FLT3 та IDH1/2.
Впровадження оновлених підходів до діагностики ГМЛ зумовило її покращення, оскільки сучасна класифікаційна схема цього захворювання значною мірою базується на даних молекулярно-генетичного аналізу. Зважаючи на генетичну гетерогенність ГМЛ, зараз можна виділити три основні рівні застосування молекулярно-генетичного тестування.
Перший рівень передбачає встановлення специфічних генетичних аномалій, які визначають належність хворих до певних класифікаційних категорій. Другий рівень полягає у виявленні генетичних аномалій, що дозволяють стратифікувати пацієнтів за групами ризику й обрати оптимальну тактику лікування. Третій рівень молекулярно-генетичного тестування спрямований на ідентифікацію генетичних аномалій, які відкривають можливості для застосування таргетних препаратів у лікуванні пацієнтів з ГМЛ.
? Яка частка пацієнтів з ГМЛ, зокрема і з супутніми захворюваннями, виявляється непридатною для інтенсивної хіміотерапії (ХТ)? Як цей відсоток змінюється залежно від вікової групи пацієнтів?
– Вибір оптимальної терапевтичної тактики для пацієнтів з ГМЛ значною мірою залежить від можливості проведення інтенсивної ХТ. За даними досліджень, а також за нашими спостереженнями, частка пацієнтів з ГМЛ, яким не може бути призначена інтенсивна ХТ, в Україні становить до 45%. Ця група включає переважно пацієнтів старшого віку й осіб із тяжкими супутніми захворюваннями. Важливим фактором, який впливає на можливість проведення інтенсивної ХТ, є наявність ознак коморбідності.
Аналіз розподілу пацієнтів за віковими групами показує, що частка непридатних для інтенсивної ХТ зростає з віком. Так, серед пацієнтів віком до 60 років частка непридатних до інтенсивної ХТ становить близько 15%, тоді як у віковій групі 60-70 років цей показник збільшується до 40%. У пацієнтів старших 70 років непридатними до інтенсивної ХТ є більшість – майже 90%.
Про індивідуальний підхід до вибору терапії та досвід застосування різних схем лікування ГМЛ ми поговорили з доцентом кафедри гематології та трансфузіології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика (м. Київ), кандидатом медичних наук Іриною Радомирівною Гартовською.
? Ірино Радомирівно, розкажіть, будь ласка, які сучасні підходи до лікування ГМЛ впроваджує оновлений стандарт.
– Цей документ конкретизує вибір лікування залежно від типу ГМЛ і включає сучасні препарати, навіть якщо вони тільки проходять процедуру реєстрації. Документ також містить протоколи для підготовки пацієнта до трансплантації кісткового мозку, яка вже проводиться в Україні. Підхід до вибору терапії є індивідуальним і залежить від стану пацієнта, віку й тактики лікування.
? Яку схему лікування для пацієнтів з ГМЛ Ви вважаєте найбільш ефективною?
– Не можна сказати, що існує одна найефективніша схема лікування для всіх пацієнтів з ГМЛ. Стандартним підходом є початок лікування за схемою «7+3», але подальший вибір залежить від того, чи може пацієнт перенести високодозову ХТ і чи підлягає він трансплантації. Для кожного пацієнта існують опції, які дозволяють підібрати схему лікування з найбільшою ефективністю.
? Якими є дані з Вашої практики щодо застосування азацитидину, венетоклаксу, низькодозового цитарабіну й інших препаратів?
– У нашій клініці низькодозовий цитарабін при лікуванні ГМЛ не використовується через низьку ефективність. Застосування азацитидину для лікування пацієнтів, яким не може бути призначена інтенсивна хіміотерапія, є найпоширенішою практикою в Україні. Поєднання азацитидину з венетоклаксом дає можливість досягти більшої кількості ремісій і подовжити загальну виживаність цієї групи хворих. Застосовувати таку схему лікування також можна для підтримувальної терапії у пацієнтів, які очікують алогенної трансплантації. Ми широко використовуємо схему лікування венетоклакс + азацитидин. Але можливість її застосування обмежена, оскільки венетоклакс не закуповується Міністерством охорони здоров’я України, а самостійно придбати препарат можуть не усі пацієнти.
Про роль алогенної трансплантації при терапії ГМЛ розповів редакції завідувач відділення трансплантації кісткового мозку та імунотерапії Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» (м. Київ) Олександр Володимирович Лисиця.
? Яку роль відіграє алогенна трансплантація в сучасному лікуванні хворих на ГМЛ?
– Алогенна трансплантація має велике значення для пацієнтів з ГМЛ. Враховуючи сучасну стратифікацію груп ризику, пацієнтам з високим ризиком і відповідним соматичним статусом показана алогенна трансплантація, як і більшості пацієнтів проміжного ступеня ризику. Не показана алогенна трансплантація лише пацієнтам зі сприятливим прогнозом і проміжним ризиком із хорошою відповіддю на індукційну терапію. Рішення щодо проведення алогенної трансплантації під час першої ремісії залежить від співвідношення користі та ризику, що базується на цитогенетичних і молекулярно-генетичних особливостях захворювання, виявлених під час діагностики, відповіді на початкову терапію, а також на факторах, пов’язаних з пацієнтом і донором. Алогенна трансплантація має розглядатися, коли ймовірність рецидиву без проведення процедури перевищує 35%.
? Чи можливе виконання трансплантації у пацієнтів з ГМЛ, які попередньо отримували схеми хіміотерапії низької інтенсивності?
– Безперечно, якщо пацієнт має показання до трансплантації, відповідний соматичний стан не є перепоною для проведення хіміотерапії низької інтенсивності та подальшої трансплантації.
? У доповіді на конференції Ви згадували про критерії визначення непридатності пацієнтів до інтенсивної ХТ. Якими є основні фактори, які враховуються при прийнятті такого рішення у клінічній практиці?
– Основні фактори, які враховуються при визначенні непридатності пацієнтів до інтенсивної ХТ, включають вік пацієнта, соматичний статус, наявність коморбідних станів та оцінку супутніх захворювань. Пацієнти з незадовільним соматичним станом мають вкрай поганий прогноз після проведення трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин. Ретельна оцінка супутніх захворювань є критично важливою для відбору кандидатів до інтенсивної ХТ та трансплантації. Ці фактори відіграють ключову роль у прийнятті рішення щодо доцільності проведення інтенсивної ХТ у конкретного пацієнта з метою забезпечення оптимальних результатів лікування та мінімізації ризиків ускладнень.
Таким чином, впровадження оновленого стандарту дозволяє уніфікувати надання медичної допомоги пацієнтам з ГМЛ в Україні, покращити результати лікування та якість життя пацієнтів.
Підготувала Анна Хиць
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 3 (89) 2024 р.