18 липня, 2024

Скринінг раку легені та його найсучасніші алгоритми

Автори:

Необхідною умовою для всіх алгоритмів лікування новоутворень легень є використання протоколу комп’ютерної томографії (КТ), який забезпечує достатню діагностичну якість для об’ємної оцінки, зберігаючи дозу опромінення настільки низькою, наскільки це розумно досяжно. У дослідженні NLST прогнозована кумулятивна доза опромінення за три етапи скринінгу становила 4,5 мЗв. Однак додаткові діагностичні КТ-сканування для оцінки підозрілих результатів КТ та позитронно-емісійна комп’ютерна томографія (ПЕТ-КТ) призвели до орієнтовної середньої дози опромінення 8 мЗв на учасника протягом 3 років. На основі даних NLST було підраховано, що скринінг раку легені (lung cancer screening – LCS) може спричинити один випадок раку, зумовленого опроміненням, на 2500 учасників. Сучасні КТ-сканери забезпечують зображення з високою роздільною здатністю та низьким рівнем шуму для точного виявлення та вимірювання вузлів при ультрамалій дозі, наприклад, значно нижче 1 мЗв, таким чином істотно знижуючи ризик раку, спричиненого опроміненням. Протокол зчитування повинен мати дві мети: по-перше, уникнення помилкового виявлення пухлини і по-друге, виключення незначних знахідок. Таким чином, потрібне визначення кількості й досвіду діагностів та інструментів підтримки, включаючи програмне забезпечення для автоматизованого прийняття рішень (computer-assisted decision – CAD) і об’ємного вимірювання, а також розширені алгоритми штучного інтелекту.

Експертне дослідження раку легені методом КТ відіграє важливу роль у диференціації невузлових помутнінь, рубців, ателектазів, внутрішньолегеневих лімфатичних вузлів або гамартом, що містять жир, від типово злоякісних новоутворень. Крім розміру, щільність новоутворень впливає на подальшу стратегію. Субсолідні новоутворення характеризуються кращим прогнозом, ніж солідні вузли, і тому потребують менш агресивного лікування. Субсолідні новоутворення можуть відповідати преінвазивним або раннім інвазивним аденокарциномам, які ростуть дуже повільно. Дуже дрібні (<5 мм) чисті матові новоутворення часто відповідають атиповій аденоматозній гіперплазії, яка є передраковою пухлиною.

Оскільки помилки виявлення все ще виникають щодо новоутворень, які добре видно в ретроспективі, у більшості скринінгових досліджень проводили подвійне зчитування КТ, винятком стало дослідження NLST. У звіті групи NELSON повідомляється про 78,0% чутливість подвійного зчитування у виявленні новоутворень при та 96,7% – CAD. Виключення новоутворень <5 мм зменшило хибнопозитивні виявлення до прийнятної середньої кількості 1,9 на обстеження. Крім того, група MILD спеціально розглядала субсолідні новоутворення, визначені шляхом CAD, і повідомила, що програмне забезпечення мало чутливість 88,4%. Таким чином, стало зрозуміло, що CAD може підвищити ефективність читання LCS і має бути впроваджене в практику. Однак нещодавно зроблено висновок, що старі системи програмного забезпечення не можуть позначити значну кількість пухлинних уражень і дають досить високий рівень хибнопозитивних результатів. Алгоритми CAD, засновані на глибокому навчанні, зокрема згорткові нейронні мережі (тобто штучний інтелект), мають вищу чутливість і нижчий рівень хибнопозитивних результатів. Подібні алгоритми глибокого навчання були успішними не тільки для характеристики новоутворень як солідних або субсолідних (частково твердих чи матових) з точністю, порівнянною з радіологами, а й для оцінки ймовірності злоякісності новоутворень. Хоча розмір і ріст є найважливішими дискримінаторами злоякісності, слід також брати до уваги морфологічну оцінку, таку як спікуляція, розташування та форма вузла. Крім того, перифісуральні вузлики, які відповідають внутрішньолегеневим лімфатичним вузлам, вимагають менш агресивного підходу. Знання ранньої морфології раку легені та незвичайних проявів є життєво важливим, оскільки ці ураження можуть залишитися непоміченими системами CAD.

Тепер необхідні ретельні підтверджувальні дослідження, щоб вивчити продуктивність найкращих систем глибокого навчання, CAD і об’ємних систем, а також те, як такі системи можна найкраще реалізувати в умовах LCS. Можливості включають використання програмного забезпечення штучного інтелекту як другого, паралельного чи першого зчитувача або навіть як автономне рішення для частини випадків, якщо буде підтверджено кращу продуктивність порівняно з експертами-рентгенологами. Тому очікується, що клінічне впровадження штучного інтелекту підвищить ефективність зчитування низькодозової КТ в LCS як у виявленні, так і в інтерпретації вузликів і їх щільності. Потрібна подальша робота над перенесенням високої продуктивності штучного інтелекту на прийняття клінічних рішень.

Були різні визначення позитивного результату скринінгу, що призвело до різних рекомендацій щодо лікування (табл.). Деякі ґрунтуються на діаметрі вузла, а інші – на об’ємі. Прагнучи стандартизувати інтерпретацію, звітність і рекомендації щодо лікування легеневих вузликів під час скринінгу за допомогою низькодозової КТ, Американська колегія радіології створила класифікацію Lung-RADS (система звітності та даних про скринінг КТ легень) із вказівками щодо лікування на основі діаметра новоутворення. У той час як пороговий розмір твердих вузликів у NLST становив ≥4 мм (найдовший діаметр), у Lung-RADS використана ≥6 мм для солідних новоутворень на початковому рівні. На відміну від NLST, у Lung-RADS середній діаметр розраховується шляхом вимірювання довгої та короткої осі з точністю до десятих, середній діаметр вузла також повідомляється з точністю до десятих. Ця зміна порогового значення призвела до зниження частоти хибнопозитивних результатів, але також спричинила зниження чутливості ретроспективної оцінки даних NLST. Згідно з критеріями Міжнародної програми дій щодо раннього раку легені, лікування новоутворень також залежить від діаметра вузлів із позитивним результатом скринінгу для солідних новоутворень ≥15 мм або менших новоутворень (6,0-14,9 мм), що демонструють злоякісний ріст через 3 місяці.

Таблиця. Довідкова інформація щодо лікування випадкових знахідок при скринінговій КТ раку легені (ERS / ESTS / ESTRO / ESR / ESTI / EFOMP, 2023)
Знахідка	Рекомендація щодо звітності	Запропонована дія, якщо знахідка базова або нова
Легеневі знахідки
Емфізема	Класифікуйте як: легка (<25%) помірна (2550%) тяжка (>50%)	Направляйте пацієнтів із помірною та тяжкою радіологічною емфіземою для клінічного обстеження Припинення куріння для всіх курців
Інтерстиційні порушення легень	Повідомте про всі інтерстиційні порушення легень	Спостереження як частина скринінгової програми або якщо порушення включає більше 5% усієї легені чи легеневої зони, можна направити до спеціаліста на огляд
Бронхоектази	Повідомте про бронхоектази, якщо вони помірного або тяжкого ступеня (визначаються, якщо діаметр внутрішнього просвіту бронха у 2 рази перевищує діаметр прилеглої артерії)	Направте на клінічне обстеження, якщо вони помірного або тяжкого ступеня
Інтерстиційне захворювання легень, асоційоване з респіраторним бронхіолітом	Повідомте про наявність	Відмова від куріння
Консолідація	Класифікуйте як: імовірно запальна можливо злоякісна	Направте до відділення лікування раку легені, якщо можливо злоякісна Повторіть КТ через 6 тижнів або 3 місяці, якщо ймовірно запальна
Плевральний випіт /потовщення	Повідомте розмір і розміщення	Направте на клінічне дообстеження, якщо є підозрілі ознаки, включаючи новий випіт, злоякісне потовщення плеври або новоутворення
Плевральні бляшки	Повідомлення про плевральні бляшки може бути доречним, якщо пропонується компенсація за їх наявність* Повідомлення про наявність плевральних бляшок може бути доцільним, оскільки їх наявність має використовуватися в оцінці ризику раку легені*	Переконайтеся, що не виникає клінічної активності з приводу доброякісних проявів
Туберкульоз	Повідомте про ймовірність активного туберкульозу та диференційний діагноз	Направте до місцевого протитуберкульозного закладу
Потовщення бронхіальної стінки	Не повідомляйте	Ніяких дій не потрібно
Позалегеневі знахідки
Кальцифікація коронарних артерій	Повідомте про кальцифікацію коронарних артерій Класифікуйте (використовуючи просту візуальну оцінку) як: відсутня слабка помірна сильна	Клінічна оцінка серцевосудинного ризику за наявності помірної або тяжкої кальцифікації коронарних артерій Первинні профілактичні заходи (якщо ще не вжито)
Захворювання аортального клапана	Повідомте про кальцифікацію аортального клапана, якщо вона помірна або тяжка Класифікуйте за допомогою простої візуальної оцінки	Направте пацієнтів із помірною або тяжкою кальцифікацією аортального клапана на обстеження за допомогою ехокардіографії
Кальцифікація /дилатація грудної аорти	Не повідомляйте про кальцифікацію грудної аорти Якщо діаметр грудної аорти <45 мм – не повідомляйте ≥45 мм – звіт	Направте на подальше обстеження пацієнтів із діаметром грудної аорти >45 мм відповідно до місцевих рекомендацій
Медіастинальні маси	Повідомте розмір, положення та щільність / текстуру	Кістозні ураження не потребують подальшого обстеження* Спостереження як частина програми скринінгу або обстеження за допомогою ПЕТКТ / МРТ залежно від клінічної оцінки
Лімфатичні вузли середостіння	Повідомте про лімфаденопатію середостіння та кореня легені розміром ≥15 мм по короткій осі	Лімфатичні вузли з короткою віссю ≥15 мм і відсутні причини їх збільшення – направте пацієнта на клінічне дообстеження Варіанти нагляду включають КТ з короткими інтервалами (через 36 місяців)
Аномалії щитоподібної залози	Повідомте про вузлики ≥15 мм* або з підозрілими ознаками, такими як локальна лімфаденопатія чи точкова кальцифікація	Направте на подальше обстеження у разі вузликів ≥20 мм або з підозрілими ознаками
Серцева декомпенсація / перикардіальний випіт	Перикардіальна рідина тривіальна / незначна кількість – не повідомляйте середня / велика – звітуйте	Направте на ехокардіографію / клінічне обстеження тих, хто має помірний / великий перикардіальний випіт
Ураження стравоходу	Повідомте про значне розширення, дифузне потовщення стінки або вогнищеві ураження	Направте на дообстеження згідно з місцевими рекомендаціями
Аневризма черевної аорти	Повідомте про всі випадки	Направте на дообстеження згідно з місцевими рекомендаціями
Новоутворення грудних залоз	Повідомте про розмір, місце, кальцифікацію та щільність	Направте пацієнта з будьяким ураженням грудної залози, яке раніше не було відоме, або ураженням, що не є явно кістозним та/або не грубо кальцифікованим, для потрійної оцінки відповідно до місцевих рекомендацій
Ураження печінки	Повідомте розмір та денситометричну щільність, силу сигналу	Доброякісні характеристики – чіткий край і однорідне низьке ослаблення сигналу (≤20 HU), (вогнищеве) збереження або відкладення жиру – не потребують подальшого обстеження* Ураження <1 см: не потребують подальшого обстеження (якщо пацієнт не має високого ризику цирозу або інших факторів ризику печінки)* Ураження ≥1 см і відсутність доброякісних ознак: направте на подальше обстеження за допомогою КТ / ультразвукового дослідження / МРТ із контрастним підсиленням
Ураження нирок	Повідомте про розмір, місце, денситометричну щільність та кальцифікацію	Гомогенні гіподенсивні або гіперденсивні кісти <3 см не потребують подальшого дослідження*, більші ураження слід оцінити на наступному етапі скринінгу М’якотканинні або змішаної щільності ниркові маси >1 см: направте на подальше обстеження за допомогою КТ або МРТ із контрастним підсиленням
Аномалії кісток	Перевірте денситометричну щільність на рівні L1 і повідомте, якщо: 100130 HU – остеопенія <100 HU – остеопороз Альтернативний підхід полягає у повідомленні про >50% втрати висоти принаймні в одному хребці	Направте для оцінки ризику (±DEXA) та захисту кісток у разі ≤130 HU або >50% втрати висоти хребця
Ураження надниркових залоз	Повідомте про розмір і денситометричну щільність	Ураження <10 мм або <10 HU щільності не потребують подальшого дослідження* Ураження 1040 мм або з ослабленням >10 HU можна спостерігати під час наступного щорічного етапу скринінгу або направити пацієнта на подальше обстеження за допомогою КТ чи МРТ із контрастним підсиленням Ураження надниркових залоз, стабільні на КТ протягом 12 місяців, можуть не потребувати подальшого дослідження
*Якщо не вимагається жодних дій, можна взагалі не повідомляти про знахідку, це залишається на розсуд окремих програм.

У європейських програмах скринінгу використано інший підхід, заснований на об’ємності, щоб подолати обмеження двовимірних вимірювань, які включають велику варіабельність. У дослідженні NELSON визначали некальцифіковані тверді вузли як позитивний результат скринінгу, якщо вони мали об’єм >500 мм³, або вузли об’ємом 50-≤500 мм³ та збільшення об’єму на 25% під час 3-місячного спостереження. Сучасні протоколи лікування вузлів для об’ємного вимірювання базуються на даних дослідження NELSON.

Британське торакальне товариство рекомендує оцінку ризику вузлів >8 мм або >300 мм³ за допомогою моделі Brock. У разі вузлів з ризиком злоякісності ≥10% пацієнта направляють на ПЕТ-КТ із подальшою оцінкою ризику за моделлю Herder.

Особливе занепокоєння викликає наявність солідних новоутворень, які були пропущені під час попереднього сканування або з’явилися в проміжку між циклами скринінгу. При щорічній захворюваності 3-13% ці вузли не є рідкістю і виявляються раком легені у 6% пацієнтів, таким чином демонструючи більший ризик злоякісності з меншим розміром порівняно з базовими вузлами. Вузли, які фіксують під час дуже короткого спостереження (наприклад, 3 місяці), з більшою ймовірністю будуть запальними. Вони вимагають іншої стратегії лікування, ніж солідні вузли, виявлені на початку. Хоча дані про частоту субсолідних вузлів обмежені, вони показують, що такі ураження (якщо є стійкими) мають більш млявий перебіг, це виправдовує подальше спостереження.

Однією з досягнутих цілей LCS є виявлення раку легені на ранній стадії, особливо стадії IA, оскільки ці пацієнти матимуть найвищі шанси на успішне лікування, а остаточне хірургічне втручання є лікуванням вибору. Менш інвазивні процедури, такі як відеоторакоскопічна хірургія, які можуть бути ефективними, безпечними та мати менше негативних довгострокових впливів на загальний стан здоров’я пацієнта, набуватимуть все більшого значення. Отже, процедури резекції легень потребують переоцінки з точки зору онкологічних результатів, а також післяопераційних ускладнень.

Гіпердіагностика та шкода

Існує дві причини гіпердіагностики при скринінгу раку: 1) повільний розвиток ракової патології або її відсутність і 2) конкуруючий ризик смерті. Гіпердіагностика більш імовірна при гістологічному дослідженні раку легені із повільним темпом росту, особливо аденокарциноми, що проявляється як стійкий несолідний вузол (non-solid nodule – NSN). Крім того, якщо конкуруючий ризик смерті високий, ризик гіпердіагностики також зростає. Європейські випробування показали, що ні проспективне консервативне лікування NSN, ні ретроспективне виявлення тривалих NSN не було пов’язане зі збільшенням стадії при резекції. Повідомлялося про надзвичайно рідкісні метастази в лімфатичних вузлах і 100% 5-річну виживаність для NSN. Для NSN розмір солідного компонента (>5 мм), його співвідношення із загальним розміром вузла (≥80%) й еволюція можуть бути використані для мінімізації частоти гіпердіагностики. Потенційні стратегії зменшення гіпердіагностики включають: 1) моделі ризику для багатовимірної стратифікації учасників і вузлів; 2) консервативне лікування субсолідних вузлів; 3) кількісне визначення часу подвоєння об’єму; 4) довший інтервал скринінгу, що призводить до зменшення кількості низькодозової КТ і, зрештою, зменшення кількості хибнопозитивних результатів, таким чином зменшуючи надмірне лікування.

Дії у разі випадкових знахідок при скринінгу раку легені низькодозовою КТ

Інтерстиційні порушення легень

Більшість дослідників повідомляють про випадково виявлені під час КТ-скринінгу раку легені інтерстиційні порушення легень (Interstitial lung abnormality – ILA) від 3 до 10%, пов’язані з віком і курінням.
У контексті КТ-скринінгу на рак легені ILA є випадково виявленими незалежними легеневими аномаліями, в тому числі ретикулярний малюнок, тракційні бронхоектази, неемфізематозну кісту та матове помутніння. ILA не включають респіраторний бронхіоліт, пов’язаний із курінням.
У деяких документах рекомендують кількісне визначення ILA, але не зрозуміло, як це найкраще досягти.
ILA можна охарактеризувати як несубплевральні, субплевральні нефіброзні та субплевральні фіброзні, оскільки вони впливають на прогноз.
Фіброзні ILA пов’язані з прогресуванням і підвищенням смертності.
Хоча у клінічних настановах вказують на те, що при ILA, які охоплюють більше 5% усієї легені або зони легені, можливе направлення на консультацію, необхідна подальша робота, щоб зрозуміти переваги цього підходу. Іншим варіантом може бути спостереження. Це можна зробити в рамках звичайної програми скринінгу.

Емфізема

Поширеність емфіземи, виявленої під час скринінгу раку легені методом низькодозової КТ, залежить від критеріїв включення у дослідження, але може становити >50%.
Ступінь тяжкості емфіземи можна класифікувати рентгенологічно, і це може бути корисним для прогнозування таких результатів, як частота госпіталізації та рівень смертності.
Відповідна якісна класифікація тяжкості: легкий (<25%), помірний (25-50%) і тяжкий (>50%) ступінь.
Емфізема може бути використана як предиктор ризику раку легені і застосовується для стратифікації ризику цієї патології у скринінгових протоколах лікування новоутворень легень.
Не зрозуміло, як ідентифікація емфіземи під час КТ-скринінгу впливає на результат, але може бути доцільним направити пацієнтів із помірною та тяжкою радіологічною емфіземою для клінічного дообстеження.

Бронхоектатична хвороба

Поширеність бронхоектазів при скринінгу раку легені є різною і може бути результатом відмінностей діагностичних критеріїв (здебільшого невизначених) і популяцій.
В одному стандарті надання послуг визначається бронхоектатична хвороба від середньої до тяжкої, коли діаметр дихальних шляхів у два рази або більше перевищує діаметр прилеглої артерії.
Бронхоектатична хвороба пов’язана зі збільшенням частоти обстежених пацієнтів, які потребують додаткової перевірки після скринінгу через підозрілі знахідки (наприклад, більшу кількість вузлів у легенях), але немає доказів вищого ризику раку легені.
Немає доказів користі раннього виявлення бронхоектазів.
Враховуючи обмеженість або відсутність доказів, особливо в популяції з тяжкими захворюваннями, направлення для клінічної оцінки може бути доречним, але критерії для направлення, можливо, потребують точнішого визначення.

Плевральний випіт / потовщення / плевральні бляшки

Незважаючи на те що поширеність злоякісних захворювань плеври низька у людей, які проходили скринінг на рак легені, у разі виявлення підозрілих проявів, включаючи новий випіт, злоякісне потовщення плеври або патологічні маси тканини, рекомендується направлення на подальше клінічне обстеження.
У деяких країнах законодавство передбачає компенсацію працівникам у разі виявлення в них плевральних бляшок.

Пневмоторакс і пневмомедіастинум

За відсутності конкретних доказів пневмоторакс і пневмомедіастинум найкраще лікувати відповідно до наявних клінічних рекомендацій.

Аномалії діафрагми

Аномалії діафрагми при скринінгу раку легені зустрічаються рідко, і клінічний вплив цих знахідок, імовірно, буде незначним.

Консолідація

Рентгенологічно консолідація може бути класифікована як «імовірно запальна» або «можливо злоякісна».
Запальна консолідація часто самообмежується через короткий інтервал між КТ (наприклад, 3 місяці). У разі тривалої консолідації на КТ з коротким інтервалом або консолідації на одній КТ, де присутні ознаки злоякісності, необхідне направлення на подальше обстеження.

Кальцифікація коронарної артерії

Кальцифікація коронарної артерії (Coronary artery calcification – CAC) є поширеною знахідкою на КТ при скринінгу раку легені.
CAC зумовлює несприятливий прогноз, зокрема щодо серцево-судинних подій і смертності.
CAC можна оцінювати різними способами, але проста візуальна оцінка може стратифікувати ризик несприятливого результату.
Рекомендується повідомляти пацієнтам про виявлення CAC під час скринінгових обстежень, таких як КТ, та розглядати направлення до кардіолога і первинні профілактичні заходи з метою зниження ризику серцево-судинних подій.
Альтернативним методом є оцінка ризику незалежно від оцінки CAC.

Кальцифікація клапана аорти

Кальцифікація клапана аорти (Aortic valve calcification – AVC) є частою знахідкою при скринінгу раку легені, але тяжка форма AVC зустрічається рідко.
Тяжкість AVC легко оцінити візуально, вона корелює з тяжкістю стенозу аорти та результатами.
У клінічних настановах рекомендують повідомляти про помірну / тяжку AVC та направляти пацієнта для отримання первинної медичної допомоги.

Інші кардіологічні знахідки

Кальцифікація грудної аорти (Thoracic aortic calcification – TAC) є частою знахідкою при скринінгу раку легені і пов’язана з несприятливими результатами.
У клінічних настановах не рекомендують клінічну оцінку TAC.
У клінічних настановах рекомендовано направляти пацієнтів зі значно розширеною висхідною грудною аортою (≥40 або 42 мм) на подальше обстеження.
Останні дані свідчать про кращий поріг ≥45 мм і економічну ефективність подальшого спостереження ≥50 мм.

Ураження середостіння

Маси переднього середостіння можуть бути стратифіковані відповідно до їх розміру, положення та щільності / структури.
Утворення переднього середостіння підвищеного ризику найкраще досліджувати за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ) або КТ з контрастним підсиленням.
Хоча злоякісні новоутворення стравоходу зустрічаються рідко, доброякісна патологія може мати клінічне значення.
Медіастинальна та внутрішньогрудна лімфаденопатія >15 мм по короткій осі без клінічних причин може вимагати подальшого обстеження та опрацювання або принаймні короткого інтервалу між скануваннями (від 3 до 6 місяців). Морфологічна оцінка лімфатичних вузлів також може бути корисною. Поріг <15 мм призведе до багатьох непотрібних подальших досліджень у контексті скринінгу.

Ураження щитоподібної залози

Аномалії щитоподібної залози виявляються на <5% скринінгових КТ.
Більшість із них доброякісні або мають млявий перебіг.
У клінічних настановах рекомендується направлення на дообстеження у разі вузлів ≥15 мм або підозрілих ознак, таких як локальна лімфаденопатія чи точкова кальцифікація.
Докази свідчать про те, що граничний розмір вузла 20 мм для дообстеження може бути оптимальним для уникнення непотрібної обробки доброякісних вузлів.

Ураження грудних залоз

Рівень раку грудної залози, який спостерігається під час скринінгу на рак легені, варіює і в деяких дослідженнях дуже низький.
Більшість виявлених уражень грудних залоз є доброякісними.
Якщо при рентгенологічному дослідженні виявляють будь-яке вогнищеве ураження грудної залози, про яке раніше не було відомо, або ураження, що не має явно кістозного характеру, рекомендовано направляти пацієнтку на додаткове обстеження та консультацію до мамолога чи онколога.

Ураження надниркових залоз

У контексті скринінгу раку легені більшість випадково виявлених уражень надниркових залоз розміром до 40 мм є доброякісними.
У рекомендаціях зазначено, що пацієнта з ураженням розміром 10-40 мм або з ослабленням >10 HU можна спостерігати під час наступного щорічного етапу скринінгу чи направити на подальше обстеження за допомогою КТ або МРТ із контрастним підсиленням. Ураження надниркових залоз, стабільні на КТ протягом 12 місяців, також можуть не потребувати подальшого дослідження.
Новоутворення <10 мм або <10 HU за щільністю не потребують подальшого дослідження.

Список літератури знаходиться в редакції.

ESR/ERS statement paper on lung cancer screening.

European Respiratory Journal. 2020; 55: 1900506. DOI: 10.1183/13993003.00506-2019.

ERS/ESTS/ESTRO/ESR/ESTI/EFOMP statement on management of incidental findings from low dose CT screening for lung cancer.

European Respiratory Journal. 2023; 62: 2300533. DOI: 10.1183/13993003.00533-2023.

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 3 (89) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 3 (89) 2024 р.