18 липня, 2024

Вакцинація онкохворих дорослих

Настанова Американського товариства клінічної онкології

Для пацієнтів з онкологічними захворюваннями характерний вплив на імунну систему різних факторів, які підвищують ризик інфікування, включаючи хронічне запалення, порушення функції елементів гемопоетичної лінії та специфічну терапію. Вакцинація спрямована на запобігання інфікуванню та обмеження (за можливості) тяжкості перебігу інфекції, тому оптимізація її статусу визначається як ключовий елемент догляду за онкологічними хворими. Базуючись на даних систематичного огляду літератури з рандомізованих контрольованих досліджень і нерандомізованих досліджень ефективності та безпеки вакцин (102 публікації), Американське товариство клінічної онкології (ASCO) разом з експертною групою розглянуло докази та сформулювало рекомендації. Цільовою аудиторією можуть бути дорослі з онкологічними захворюваннями, клініцисти, що надають їм допомогу, та особи, які контактують із хворими в побуті.

Рекомендується документування статусу вакцинації на момент першого візиту пацієнта; своєчасне забезпечення відповідними вакцинами та ревакцинація після трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин, терапії Т-клітинами химерних антигенних рецепторів або терапії, що виснажує В-клітини. Ефективність вакцин проти інфекції в онкопацієнтів корелює зі ступенем та типом імуносупресії та/або тяжкістю перебігу основного захворювання.

Слід враховувати, що на графіки вакцинації та ревакцинації онкохворих можуть впливати базовий імунний статус та отримана протипухлинна терапія. Як наслідок – стратегії вакцинації будуть відрізнятися від рекомендацій щодо загальної імунізації для здорового дорослого населення. Додаткову інформацію можна знайти на сайті www.asco.org/supportivecare. Для оптимізації вакцинації пацієнтів з онкологічними захворюваннями ASCO співпрацює з Центрами контролю та профілактики захворювань (CDC), Радою товариств медичних спеціальностей та іншими спеціалізованими товариствами в рамках 5-річної угоди про співпрацю. Угода про співпрацю ASCO також включає навчання постачальників і пацієнтів завдяки координації з системами охорони здоров’я США для вдосконалення вакцинації на відповідність рекомендаціям, викладеним у Стандартах практики імунізації дорослих.

У настанові ASCO представлені рекомендовані вакцини для онкопацієнтів і визначені унікальні умови необхідності ревакцинації та терміни цього процесу. Всі положення настанови стисло викладені у таблицях 1-4.

Таблиця 1. Короткий зміст методичних рекомендацій
Клінічне питання	Рекомендація	Якість доказів	Сила рекомендації
Які планові профілактичні щеплення рекомендовані для дорослих з онкологічними захворюваннями?	1.1. Клініцисти повинні визначити статус вакцинації та переконатися, що дорослі з уперше діагностованим онкологічним захворюванням перед початком курсу лікування отримали курс сезонних вакцин, а також вакцин відповідно до віку та ризику (див. табл. 24)	Помірна	Вагома
	1.2. Вакцинацію найкраще проводити за 24 тижні до будьякого запланованого лікування раку. Однак неживі вакцини можна вводити і під час або після хіміо чи імунотерапії, гормонального лікування, опромінення або хірургічного втручання	Помірна	Вагома
Які додаткові щеплення та ревакцинації рекомендовані дорослим, котрі перенесли трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин, лікування CD19 CART або терапію, що виснажує Вклітини?	2.1. Для відновлення індукованого вакциною імунітету слід запропонувати повну ревакцинацію, починаючи з 612 місяців після трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин. Введення живих і живих атенуйованих вакцин слід відкласти щонайменше на 2 роки та здійснювати лише за відсутності активної GvHD чи імуносупресії. Вакцини проти COVID19, грипу та пневмококової інфекції можна застосовувати вже через 3 місяці після трансплантації	Помірна	Вагома
	2.2. Дорослі з гемопоетичними злоякісними новоутвореннями, що одержують терапію CART, спрямовану проти Вклітинних антигенів (CD19, BCMA), мають отримати вакцину проти грипу та COVID19 не раніше ніж через 3 місяці після завершення терапії. Неживі вакцини слід вводити не раніше ніж через 6 місяців після завершення терапії	Дуже низька	Слабка
	2.3. Дорослі, які отримують терапію, що виснажує Вклітини, мають бути ревакциновані проти COVID19 не раніше ніж через 6 місяців після завершення лікування	Помірна	Вагома
	2.4. Онкохворі з активними гематологічними злоякісними новоутвореннями, або з тривалою дисфункцією Вклітин, або з гіпогаммаглобулінемією внаслідок терапії, або з пухлинами Вклітинної лінії мають отримувати рекомендовані неживі вакцини, навіть якщо відповідь може бути ослаблена	Помірна	Вагома
Які рекомендації щодо вакцинації дорослих осіб, котрі контактують з онкохворими?	4.0. Рекомендується, щоб усі члени сім’ї та близькі родичі, що контактують з хворими, за можливості були вакциновані	Помірна	Вагома
BCMA – антиген дозрівання Вклітин; CART – Тклітина терапія химерним антигенним рецептором; GvHD – хвороба трансплантат проти хазяїна.

Таблиця 2. Рекомендовані графіки вакцинації для онкохворих дорослих
Вакцина	Рекомендований вік	Графік
Грип^а	Будьякий вік	Щорічно
RSV	60 років і старші	Одноразово
COVID19	Будьякий вік	Згідно з останнім графіком CDC для осіб з ослабленим імунітетом [17]
Tdap або Td^b	19 років і старші	Одна доза Tdap з подальшою бустерною дозою Td або Tdap через кожні 10 років
Гепатит В	Прийнятна для віку 1959 років 60 років і старші: вакцинувати осіб з іншими факторами ризику^с	Дорослим віком від 20 років і старшим застосовувати препарат з високим вмістом антигену (40 мг) та вводити трьома дозами серії Рекомбівакс НВ (0, 1, 6 місяців) або чотирма дозами серії ЕнджеріксВ (0, 1, 2, 6 місяців) [18]
Рекомбінантна вакцина проти оперізувального герпесу	19 років і старші	Дві дози з інтервалом не менше 4 тижнів
Вакцина проти пневмококової інфекції	19 років і старші	Одна доза PCV15, а потім PPSV23 через 8 тижнів або одна доза PCV20^d
HPV	Прийнятна для віку 1926 років 2745 років – спільне прийняття рішень	Три дози, 0, 12, 6 місяців
Адаптовано CDC з графіку імунізації дорослих за медичними станами та іншими показаннями [15]. Інформація щодо торгової назви кожної вакцини у США доступна та регулярно оновлюється на вебсторінці CDC [16]. Одночасне введення двох або більше рекомендованих неживих вакцин є прийнятним відповідно до рекомендацій CDC. При проведенні в окремі дні немає рекомендованого періоду очікування. Зверніть увагу, що PCV15 і PPSV23 слід застосовувати принаймні через 8 тижнів, як зазначено в таблиці. RSV – респіраторносинцитіальний вірус ; Td – правець і дифтерія; Tdap – правець, дифтерія і кашлюк ; PCV – пневмококова кон’югована вакцина; PPSV23 – 23валентна пневмококова полісахаридна вакцина; HPV – вірус папіломи людини. ^aЖиву атенуйовану вакцину проти грипу у формі назального спрею не можна вводити пацієнтам з онкологічними захворюваннями. ^bTdap містить меншу кількість дифтерійного та кашлюкового анатоксинів і використовується лише для осіб віком від 7 років. DTaP – педіатрична вакцина для профілактики правця, дифтерії та кашлюку, призначена лише для дітей віком до 7 років. ^cВІЛ, хронічні захворювання печінки, вживання ін’єкційних наркотиків, сексуальні фактори ризику, ув’язнені особи. ^dПацієнти, які раніше отримували лише PCV13, можуть отримати одну дозу PCV20 з інтервалом 1 рік.

Таблиця 3. Рекомендації щодо інших вакцин, які можуть бути показані дорослим з онкологічними та супутніми захворюваннями
Вакцина	Тип вакцини	Інші фактори ризику	Рекомендація
Вакцина проти грипу типу B (Hib)	Нежива	Анатомічна аспленія	Для планової спленектомії: одна доза принаймні за 14 днів до спленектомії (бажано)
Вакцина проти грипу типу B (Hib)	Нежива	Функціональна аспленія	Одна доза, якщо раніше не отримували Hib
Вакцина від гепатиту А	Нежива	Хронічні захворювання печінки, ВІЛ, MSM, бездомні, вживання ін’єкційних або неін’єкційних наркотиків, професійний вплив, подорожі	Дводозова серія HepA або тридозова серія HepAHepB
Вакцина проти менінгококової інфекціїа	MenACWY (нежива)	Анатомічна або функціональна аспленія, дефіцит компонента комплементу, інгібітор комплементу (наприклад, екулізумаб, равулізумаб), подорожі, професійний ризик, призовники, проживання в інтернатах для студентів коледжів	Дводозова серія MenACWYD Періодичність: інтервал 8 тижнів Ревакцинація через кожні 5 років, якщо зберігається ризик
Вакцина проти менінгококової інфекціїа	MenB (нежива)	Анатомічна або функціональна аспленія (включаючи серпоподібноклітинну анемію), стійкий дефіцит компонента комплементу, інгібітори комплементу (наприклад, екулізумаб, равулізумаб), професійний ризик (мікробіологи), вагітність, спалах інфекції, MSM	Дводозова первинна серія MenB4C з інтервалом не менше 1 місяця або тридозова первинна серія MenBFHbp через 0, 12, 6 місяців Ревакцинація через кожні 23 роки, якщо ризик залишається
IPV	Нежива	Ризики при подорожах (наприклад, забруднення стічними водами) – vDPV	Одна бустерна доза
MMR	Жива	Порушення імунітету: ВІЛ (CD4 >200 протягом 6 місяців), HCP, спалах захворювання, подорожі	Протипоказана при лікуванні раку та інших імунодефіцитних станів
Вітряна віспа	Жива	Постекспозиція	Протипоказана при лікуванні раку та інших імунодефіцитних станів
MVA (мавпяча віспа)	Жива (дефіцит реплікації)	Постекспозиція, професійне опромінення, високий ризик	Безпечна для застосування особам з ВІЛ або тим, хто отримує імуносупресивну терапію
Мавпяча та натуральна віспа (ACAM2000)	Жива		Протипоказана при лікуванні раку та інших імунодефіцитних станів
Адаптовано CDC з Календаря імунізації дорослих за медичним станом та іншими показаннями (https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adultconditions.html) [15]. MSM – особи з одностатевими сексуальними зв’язками; HCP – медичний персонал; IPV – інактивована вакцина проти полімієліту; vDPV – вакцина проти поліовірусів; Men – менінгококові; MMR – кір, паротит та краснуха; MVA – модифікована Vaccina Ankara. aПацієнти, які не мають протипоказань до введення обох протименінгококових вакцин, можуть отримати нову вакцину MenABCWY.

Таблиця 4. Інші рекомендації щодо вакцинації раніше не імунізованих онкохворих дорослих
Вакцина	Рекомендовані дози^а
IPV	Повна серія з трьох доз
Tdap	Одна доза Tdap, потім одна доза Td чи Tdap принаймні через 4 тижні та третя доза Td або Tdap через 612 місяців
Гепатит А	Проводиться серологічна оцінка на наявність інфекції в минулому. У разі негативного результату вакцинація згідно з таблицею 3
Гепатит В	Проводиться серологічна оцінка на наявність інфекції в минулому. Якщо тест на HBsAg негативний – вакцинація згідно з таблицею 2
Вітряна віспа MMR	Не можна призначати пацієнтам з ослабленим імунітетом. Враховувати, що пацієнти з солідними пухлинами, які отримують хіміо, імунотерапію або променеву терапію, мають ослаблений імунітет, вакцинацію можна розглянути принаймні за 4 тижні до початку лікування раку або принаймні через 3 місяці після його завершення
Адаптовано з Календаря імунізації дорослих CDC за медичним станом та іншими показаннями [15]. HBsAg – поверхневий антиген гепатиту В. aЧас призначення рекомендованих доз: за можливості розпочинайте імунізацію перед хіміотерапією. Можна визначити імунну відповідь для прийняття рішення про введення повторних доз після завершення лікування. Відкладіть вакцинацію на 6 місяців після терапії на виснаження Вклітин для рекомендованих вакцин. Дивіться окремі рекомендації для пацієнтів, які перенесли трансплантацію стовбурових клітин або Тклітинну терапію химерним антигенним рецептором.

У таблиці 2 порівнюється календар вакцинації, рекомендований на сьогодні Консультативним комітетом з практики імунізації і CDC для осіб з ослабленим імунітетом.

Протягом першого року після встановлення діагнозу інфекції є другою за поширеністю причиною смерті онкохворих, причому більшість цих смертей пов’язана з грипом та пневмонією, яким можна запобігти за допомогою імунізації [9, 193]. Хоча онкопацієнти мають нижчу імунну відповідь на вакцини проти грипу та пневмокока, дані підтверджують безпеку та переваги вакцинації у зменшенні тяжкості інфекцій і пов’язаних з ними госпіталізацій.

Досвід вакцинації проти COVID-19 підкреслює важливу роль клітинно-опосередкованого імунітету у запобіганні тяжкому перебігу хвороби. Тому загальне уявлення про ослаблену реакцію на вакцини та недостатній захист вакцин у онкопацієнтів має еволюціонувати, щоб акцентувати важливість запобігання тяжкому перебігу захворювання та критичну роль вакцин у покращенні клінічних результатів шляхом зменшення ускладнень, пов’язаних з інфекцією. Таким чином, багато онкологічних хворих отримають користь від вакцинації, навіть при ослабленій продукції антитіл.

Список літератури знаходиться в редакції.

За матеріалами Kamboj M., Bohlke K., Baptiste D.M. et al. Vaccination of Adults With Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2024 Mar 18: JCO2400032.

DOI: 10.1200/JCO.24.00032.

Підготувала Валентина Момот

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 3 (89) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 3 (89) 2024 р.