31 липня, 2024
Застосування протоколу ERAS у хірургічному лікуванні онкологічних захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту
Кондрацький Ю.М.
Колесник А.Ю.
Протокол прискореного відновлення після операції (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) є інноваційним підходом у сучасній онкологічній хірургії та набуває все більшої актуальності й значущості. Цей мультидисциплінарний підхід охоплює весь спектр процесу лікування, починаючи від передопераційної підготовки і закінчуючи післяопераційною реабілітацією. Комплексність і всеохопність протоколу ERAS дозволяє здійснювати максимально ефективне та безпечне ведення пацієнтів на всіх етапах хірургічного лікування.
У контексті впровадження протоколу ERAS та розширення досвіду його застосування в Україні варто відзначити проведення майстер-класу «Стратегія ERAS на клінічних випадках. Як це працює?», що відбувся 26 червня. У рамках цього заходу Юрій Миколайович Кондрацький, кандидат медичних наук, лікар хірург-онколог, завідувач клініки онкохірургії ДНП «Національний інститут раку» та Андрій Юрійович Колесник, лікар хірург-онколог відділення пухлин стравоходу та шлунка ДНП «Національний інститут раку» (м. Київ) представили спільну доповідь «Практичне застосування протоколу ERAS в хірургії стравоходу та шлунка. Наші можливості».
– Протокол ERAS є інноваційним підходом у сучасній хірургічній практиці, особливо при лікуванні онкологічних захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Цей мультидисциплінарний підхід, вперше запропонований у 2014 році та оновлений у 2019 році, спрямований на оптимізацію періопераційного ведення пацієнтів, зменшення ризику післяопераційних ускладнень і прискорення відновлення пацієнтів.
Протокол ERAS складається з трьох послідовних фаз: передопераційної, інтраопераційної та післяопераційної. Кожна фаза включає низку специфічних заходів щодо оптимізації результатів лікування та прискорення відновлення пацієнтів.
Передопераційна фаза починається з детального консультування та навчання пацієнта: пояснення сутності операції, можливих ускладнень та очікуваних результатів. Важливим аспектом є модифікація способу життя пацієнта, що передбачає відмову від шкідливих звичок, таких як куріння та вживання алкогольних напоїв, а також рекомендації щодо підвищення фізичної активності.
Оцінка нутритивного статусу пацієнта є критичним елементом цієї фази. При виявленні нутритивного дефіциту може бути рекомендована його корекція за допомогою ентерального або парентерального харчування. При індексі маси тіла <18 рекомендується активне ентеральне харчування з додаванням спеціальних протеїнових сумішей і можливе парентеральне харчування протягом двох тижнів. За наявності дисфагії може бути рекомендоване стентування або формування ентеро- чи гастростоми. Передопераційне харчування передбачає спеціальну дієту та вживання вуглеводного напою за день до операції. Важливим є дотримання режиму припинення споживання їжі за 6 годин та рідини за 2 години до операції (за відсутності ознак стенозу).
Антибіотикопрофілактика та тромбопрофілактика – обов’язкові компоненти передопераційної підготовки. Рекомендоване використання цефалоспоринів III-IV покоління інтраопераційно з повторним введенням через кожні 4 години при тривалих операціях. Тромбопрофілактика передбачає призначення низькомолекулярних гепаринів за 12 годин до операції з подальшим щоденним введенням у післяопераційний період.
Інтраопераційна фаза характеризується виконанням периферичних нервових блокад (ТАР-, QL-, епідуральні блокади), підтримкою нормотермії пацієнта й оптимізованою інфузійною терапією з контролем діурезу. Важливим аспектом є мінімальне використання або повна відмова від дренажів і назогастральних зондів.
Застосування лапароскопічного доступу розглядається як золотий стандарт для протоколу ERAS. Це забезпечує оптимальний рівень оперативного втручання з погляду онкології та мінімальну можливу інвазивність для пацієнта. Додаткове знеболювання портів лідокаїном при лапароскопічних втручаннях сприяє зменшенню післяопераційного больового синдрому.
Післяопераційна фаза протоколу ERAS фокусується на ранньому переведенні пацієнта з відділення реанімації до профільного відділення, що оптимально має відбуватися протягом 1-ї доби після операції. Рання активізація пацієнта є ключовим елементом цієї фази. Особлива увага приділяється післяопераційному харчуванню. Протокол передбачає поступове збільшення об’єму та різноманітності харчування:
- 1-ша доба: 200 мл рідини невеликими порціями, паралельне введення прокінетиків;
- 2-га доба: близько 1 л рідини на добу, рівні частини води й ентеральної суміші;
- 3-я доба: 1,5-2,0 л на добу (500 мл суміші, 500 мл рідкої їжі, 500 мл води);
- надалі: збільшення об’єму до 1 л рідкого харчування та 1 л рідини (вода, соки, чаї, компоти).
Видалення дренажів рекомендується проводити у ранній післяопераційний період, оптимально на 1-шу добу після операції. Епідуральний катетер (якщо використовувався) видаляється на 3-ю-4-ту добу після операції.
Застосування протоколу ERAS при конкретних онкологічних захворюваннях
При лікуванні раку стравоходу золотим стандартом вважається мініінвазивна операція Льюїса. Перед початком лікування рекомендується кліпування лівої шлункової артерії для кращого розвитку колатералей у шлунку та накладання мікроєюностоми. Після неоад’ювантної хіміопроменевої терапії та періоду відновлення проводиться мініінвазивна операція Льюїса.
Особливості проведення операції Льюїса в рамках протоколу ERAS включають короткий передопераційний період (близько доби), встановлення периферичних нервових блокад (SP, QULI) замість епідуральної анестезії, лапароскопічний доступ з мінімальною кількістю портів, тривалість операції близько 3,5 години, короткочасне перебування у відділенні реанімації (до 18 годин) та ранню активізацію з виписуванням на 8-му добу.
Для ілюстрування ефективності протоколу ERAS у хірургічному лікуванні онкологічних захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту розглянемо клінічний випадок.
Клінічний випадок
Пацієнт К., 65 років, звернувся до онкологічного відділення зі скаргами на дискомфорт в епігастральній ділянці та прогресуючу втрату маси тіла протягом останніх 3 місяців. Після проведення комплексного обстеження, включаючи езофагогастродуоденоскопію з біопсією та комп’ютерну томографію органів черевної порожнини, було встановлено діагноз: помірно-диференційована аденокарцинома тіла шлунка сT3сN1сM0, стадія ІІІ, клінічна група 2.
Мультидисциплінарна команда прийняла рішення про проведення неоад’ювантної хіміотерапії за схемою FLOT з подальшим хірургічним втручанням (лапароскопічна гастректомія, лімфодисекція D2) за протоколом ERAS.
У межах передопераційної підготовки за протоколом ERAS пацієнту було надано детальні рекомендації щодо відмови від вживання алкогольних напоїв і збільшення фізичної активності. За день до операції не було рекомендовано спеціальну дієту, на вечір було рекомендовано випити вуглеводний напій. Проведено антибіотикопрофілактику та тромбопрофілактику.
Пацієнту виконали лапароскопічну дистальну субтотальну резекцію шлунка. Тривалість операції склала 3 години. Використано лапароскопічний доступ з мінімальною кількістю портів і проведено додаткове знеболювання портів лідокаїном. Встановлено один дренаж.
У післяопераційний період пацієнт перебував у реанімації 19 годин. На 1-шу післяопераційну добу його було переведено в профільне відділення та активізовано. Дренаж видалено на 1-шу післяопераційну добу. Розпочато раннє ентеральне харчування згідно з протоколом ERAS.
На 1-шу післяопераційну добу виникли ознаки внутрішньочеревної кровотечі, які були успішно усунені консервативним шляхом. На 2-гу післяопераційну добу проведено планову санацію черевної порожнини й евакуацію гематоми лапароскопічним методом. Тривалість цієї операції склала 50 хвилин, після чого пацієнт перебував у реанімації 1 годину.
Незважаючи на виникнення ускладнення, завдяки застосуванню протоколу ERAS пацієнт був виписаний на 4-ту добу після ургентної операції в задовільному стані.
Наведений клінічний випадок демонструє ефективність протоколу ERAS у забезпеченні швидкого відновлення пацієнтів навіть при виникненні післяопераційних ускладнень. Застосування мініінвазивних технік, раннє ентеральне харчування та рання активізація пацієнта дозволили мінімізувати негативний вплив ускладнення та прискорити виписування зі стаціонару.
Таким чином, протокол ERAS – комплексний мультидисциплінарний підхід до періопераційного ведення пацієнтів, спрямований на мінімізацію хірургічного стресу, прискорення відновлення та покращення результатів лікування. Його впровадження у хірургічному лікуванні онкологічних захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту демонструє значні переваги для пацієнтів і медичних закладів. Однак слід пам’ятати про необхідність індивідуального підходу та готовність до своєчасного реагування на можливі ускладнення.
ДОВІДКОВО
Примітка редакції. Комплексне впровадження цих компонентів у клінічну практику дозволяє досягти основних цілей протоколу ERAS: зниження стресової відповіді організму на хірургічне втручання, прискорення функціонального відновлення пацієнта та скорочення термінів госпіталізації.
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 4 (90) 2024 р.