31 липня, 2024
Хронічний больовий синдром у дорослих і дітей
Стандарт медичної допомоги
Належна оцінка ступеня тяжкості, впливу і типу болю до початку лікування сприяють успішності подальшого керування болем, а також зумовлюють вибір варіантів лікування для забезпечення його максимальної ефективності. Для усвідомленого контролю над хронічним болем необхідні добре налагоджені комунікації між пацієнтами, особами, що за ними доглядають, та медичними працівниками. Цей документ ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій.
Загальна частина
Назва діагнозу: хронічний больовий синдром.
Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»: R52.
Розділ І. Організація надання медичної допомоги при хронічному больовому синдромі
Положення стандарту медичної допомоги. Комунікації між медичними працівниками та закладами охорони здоров’я мають сприяти швидкому проведенню консультацій і визначенню комплексного індивідуального плану контролю хронічного больового синдрому (ХрБС) у пацієнта.
Медична допомога пацієнтам із ХрБС надається лікарями екстреної медичної допомоги, лікарями, які надають первинну, спеціалізовану, паліативну медичну допомогу, і потребує міждисциплінарної співпраці й інтегрованого ведення хворих мультидисциплінарною командою фахівців.
Обґрунтування. Доведено, що добре налагоджені комунікативні зв’язки забезпечують швидкий, адекватний та ефективний початок контролю болю.
Результати досліджень показують, що для пацієнтів із хронічним болем особистісно орієнтовані підходи, участь у процесі прийняття рішень та узгодженість із професіоналами покращують досвід консультацій і результати терапії загалом.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові
- Наявний локально узгоджений клінічний маршрут пацієнта, що координує та інтегрує медичну допомогу для забезпечення своєчасного направлення, діагностики та лікування пацієнтів із ХрБС.
- Розроблено задокументований індивідуальний план допомоги, узгоджений з пацієнтом і доступний мультидисциплінарній команді, що містить інформацію про діагноз пацієнта, лікування та ведення його стану.
- Пацієнти і (за згодою) члени сім’ї / особи, які здійснюють догляд, забезпечуються у доступній формі інформацією щодо стану пацієнта, плану лікування та подальшого спостереження, навчання навичок, необхідних для поліпшення результатів медичної допомоги, а також контактами для отримання додаткової інформації та консультації.
Розділ ІІ. Діагностика й оцінка хронічного больового синдрому
Положення стандарту медичної допомоги. Діагностичні заходи у пацієнтів із хронічним болем спрямовані на встановлення основного захворювання (патологічного стану), що спричиняє ХрБС, та всебічну оцінку ХрБС.
Всебічна оцінка хронічного болю у всіх пацієнтів включає збір анамнезу, біопсихосоціальне визначення стану пацієнта, типу болю (нейропатичний / ноцицептивний / змішаний), ступеня тяжкості, функціонального впливу, факторів, що впливають на вираженість болю.
На підставі анамнестичних, документальних і діагностичних даних встановлюються причина, тип, інтенсивність больового синдрому, локалізація болю, супутні ускладнення та психічні порушення, а далі складається індивідуальний план лікування ХрБС у конкретного пацієнта.
Обґрунтування. Доведено, що суб’єктивне відчуття болю може бути зареєстроване й оцінене із застосуванням формалізованих шкал (шкали використовуються залежно від віку дитини, після 12 років можна використовувати шкали для дорослих). У неспеціалізованих закладах доступні короткі та добре перевірені інструменти для оцінки болю. Вони включають інструменти для вимірювання тяжкості болю та/або його функціонального впливу, інструменти для виявлення нейропатичного болю, а також інструменти для прогнозування ризику хронізації при гострому болю.
Вираження болю дітьми залежить від віку, когнітивного розвитку та соціокультурного контексту. Важливо звернути особливу увагу на варіанти розвитку болю в будь-яких поведінкових проявах. При оцінюванні й інтерпретації вираженості болю за самооцінкою дитини слід враховувати, що за можливості дитину краще ознайомити зі шкалою болю тоді, коли вона не відчуває болю. Потрібно пояснити, що вимірюється тяжкість болю, а не хвилювання чи страх болю, надати дитині можливість попрактикуватися зі шкалою. У дітей до 3 років або дітей з когнітивними порушеннями використовуються заходи спостереження. Через неточність оцінки недоцільно розпитувати дитину про біль, який вона відчувала давно. Невідповідності, що виникають між оцінками болю, наданими дитиною, батьками та лікарем, мають бути обговорені.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові
- Особливості збору анамнезу: визначити наявність / підтвердження основного захворювання, яке спричиняє ХрБС, та за необхідності направити пацієнта до відповідного фахівця.
- Фізикальний огляд та опитування мають включати:
- визначення тривалості болю;
- з’ясування характерних особливостей: характер болю (печіння, «стріляє»), алодинія (біль через стимул, який зазвичай не провокує біль), гіпералгезія (перебільшена відповідь на больовий подразник), непередбачуваний біль, інші ненормальні відчуття, сенсорні порушення та/або зміни шкіри при клінічному обстеженні;
- узгодженість симптомів та ознак нейроанатомічно з першопричиною;
- оцінку тяжкості болю в різних місцях;
- оцінку функціонального впливу болю;
- визначення наявності факторів підвищеного ризику щодо несприятливих наслідків.
3. Виявлення проблем психічного здоров’я (включаючи депресію, неспокій, розлад особистості, посттравматичний стресовий розлад), когнітивних порушень, зловживання психоактивними речовинами, наявність вагітності, поліпрагмазії, значних порушень з боку нирок або печінки.
Розділ ІІІ. Лікування (контроль) хронічного больового синдрому
Положення стандарту медичної допомоги. Лікування (контроль) ХрБС здійснюється шляхом немедикаментозних, медикаментозних, хірургічних втручань, використання допоміжних засобів (корсети, протези, протипролежневі пристрої), а також залучення пацієнтів до програм підтримки самокерування їхнім станом. Методи лікування застосовуються з обов’язковою оцінкою їх адекватності й ефективності.
У разі недосягнення ефекту знеболювання мають бути вжиті заходи щодо консультацій і направлення пацієнтів до закладу охорони здоров’я, що надає спеціалізовану медичну допомогу.
Узгоджений з пацієнтом та/або з членами сім’ї / особами, які здійснюють догляд, план керування болем має переглядатися за результатами оцінки ефективності знеболювання та стану пацієнта.
Обґрунтування. Керування хронічним болем має бути зосереджене на нефармакологічних стратегіях, так само як і на використанні знеболюючих препаратів. Триетапна стратегія сходів знеболювання Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) може використовуватися для купірування гострого та хронічного болю у дорослих. Ретельна оцінка та діагностика є ключем до початку відповідної фармакотерапії. Подальша підтримка вимагає регулярної, спланованої повторної оцінки знеболювання і побічних ефектів.
Правильне використання знеболюючих препаратів у більшості дітей із постійним болем передбачає застосування двоетапної стратегії знеболювання; дозування через однакові проміжки часу; відповідність шляху введення лікарського засобу; індивідуальний підхід.
Спосіб застосування лікарських препаратів у дітей має бути найпростішим, найефективнішим і найменш болючим, отже, пероральні лікарські форми є найзручнішими і найдешевшими. Вибір альтернативних шляхів введення, таких як внутрішньовенний (в/в), підшкірний (п/ш), ректальний або трансдермальний, коли пероральний спосіб не доступний, має ґрунтуватися на клінічній оцінці, доступності та побажаннях дитини.
Пацієнти, які використовують знеболювання для керування хронічним болем, мають проходити огляд принаймні щорічно (дорослі) та один раз на 3 місяці (діти) або частіше, якщо змінюються лікарські препарати чи больовий синдром та/або основні супутні захворювання. Фізичні вправи та лікувальна гімнастика, незалежно від їх форми, рекомендуються в лікуванні пацієнтів із хронічним болем.
Медичні працівники повинні навчати пацієнтів залученню ресурсів самодопомоги. Самодопомога може бути використана з ранньої стадії болю до застосування її як частини стратегії керування болем у довгостроковій перспективі. Співчутливий, орієнтований на пацієнта підхід до оцінки та керування хронічним болем, ймовірно, оптимізує лікування і підвищить шанси на успішний результат. Мануальну терапію слід розглядати для короткочасного полегшення болю у пацієнтів із хронічним болем у попереку.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові
- Перед призначенням аналгетиків пацієнту мають бути запропоновані немедикаментозні стратегії як доповнення або альтернатива до аналгетиків, обговорені й узгоджені мета терапії (зменшення вираженості болю, поліпшення настрою, полегшення функціонування), можливі побічні ефекти призначених лікарських препаратів, ризики, пов’язані з конкретними засобами, особливо нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) й опіоїдами, короткострокові переваги та потенційне зниження ефективності протягом довгого часу, перш ніж призначати опіоїди.
- Для пацієнтів з погано контрольованим болем мають бути призначені повторні огляди та розглянутий план дій при загостреннях, можливість використання двох або трьох інших лікарських засобів з того ж класу, якщо перші є неефективними; переглянута доза або скасоване неефективне лікування; розглянута можливість комбінованого медикаментозного лікування.
- Після призначення лікування необхідно перевіряти ефективність дії всіх препаратів в оптимальній дозі, як правило, після двох тижнів (до чотирьох тижнів для антидепресантів), використовуючи історію хвороби, візуальну аналогову шкалу або валідовану шкалу для дітей, чисельні оцінки.
- Вибір лікарського засобу здійснюється за допомогою триступеневих сходів знеболювання ВООЗ для дорослих і двоетапної стратегії для дітей. Неефективні препарати мають бути відмінені. Вибір індивідуального лікарського засобу або комбінації препаратів залежить від тяжкості болю, наявності нейропатичного болю, коморбідності й одночасного призначення інших препаратів, ризику зловживання наркотичними засобами, попередньої ефективності лікарського засобу та побічних ефектів.
- При призначенні знеболюючих лікарських засобів для дорослих препаратами першої лінії є парацетамол, НПЗП, також можуть бути розглянуті слабкі опіоїди, місцеві НПЗП, подразнюючі засоби для місцевого застосування. Якщо біль все ще не контролюється, слід розглянути питання застосування нефармакологічних методів та призначення сильних опіоїдів.
- Для пацієнтів дитячого віку, біль у яких оцінюється як легкий, препаратами вибору є парацетамол та ібупрофен; для дітей віком до 3 місяців при легкому болю єдиним варіантом є парацетамол.
- У дітей при стійкому болю лікарські засоби слід застосовувати через однакові проміжки часу з додаванням «рятівних доз» при періодичному та проривному болю, а не за принципом «на вимогу», за винятком випадків, коли епізоди болю є дійсно періодичними й непередбачуваними.
- Пацієнти, які мають дистрес від помірного до високого рівня, складнощі у пристосуванні до життя з болем, які намагаються змінити свою поведінку, щоб підтримувати нормальну діяльність, мають бути направлені до фахівця з психологічної підтримки (включаючи когнітивну поведінкову терапію, поведінкову терапію, усвідомлену медитацію, терапію прийняття та прихильності).
- Після досягнення стабільного стану не пізніше ніж через 6 місяців для дорослих та 3 місяці для дітей має бути проведена оцінка стану пацієнта.
- Наступні оцінки стану пацієнта слід проводити принаймні щорічно для дорослих та один раз на 3 місяці для дітей. Вони включають оцінку ефективності та взаємодії призначених лікарських засобів, побічні ефекти можливого вживання алкоголю і заборонених психоактивних речовин, оцінку емоційного стану та функціональних можливостей пацієнта і, за необхідності, план лікування переглядається.
- Під час лікування має бути розглянута можливість переоцінки появи нової патології або обтяження наявної та, за потреби, проведення подальших обстежень.
- Для пацієнтів із нейропатичним болем вибір лікарського засобу, в основному, залежить від клінічних переваг. Препаратами першої лінії є протиепілептичні засоби – габапентин і прегабалін у комбінації з трициклічними антидепресантами (амітриптилін). Початкова доза лікарського засобу габапентину для дорослих і дітей віком від 12 років – 300 мг на добу, прегабаліну 75-150 мг на добу для дорослих, дітям препарат не призначається.
- Якщо при нейропатичному болю початкове лікування неефективне, спочатку необхідно збільшити дозу препарату згідно з інструкцією для медичного застосування. Якщо не вдається досягнути адекватного знеболювання, доцільно змінити препарат на альтернативний або призначити в комбінації з одним або кількома лікарськими засобами, які ефективні при нейропатичному болю. Можна додатково призначити опіоїди. Якщо амітриптилін не ефективний, то можуть бути використані альтернативні трициклічні антидепресанти, такі як іміпрамін або нортриптилін (можуть бути менш седативними і краще переноситись, але не більш ефективними).
- У дорослих пацієнтів серед препаратів групи неселективних інгібіторів зворотного захоплення моноамінів при нейропатичному болю найчастіше використовується дулоксетин, рекомендована доза становить 60 мг одноразово, максимально 120 мг на добу.
- Лікарський засіб карбамазепін слід застосовувати як препарат першої лінії у пацієнтів з невралгією трійчастого нерва, а також у пацієнтів із загальним нейропатичним болем. Початкова доза – 100-200 мг щодня з подальшим повільним збільшенням з кроком 100-200 мг кожні 2 тижні, максимально до 1600 мг на добу
- У пацієнтів з локалізованим нейропатичним болем може бути доцільно використовувати лікарські засоби для місцевого застосування: пластирі з лідокаїном, комбіновані препарати, що містять капсаїцин.
Розділ IV. Призначення аналгетичних засобів – опіоїдів у пацієнтів із хронічним болем
Положення стандарту медичної допомоги. Призначення аналгетичних засобів – опіоїдів слід розглядати тільки після повної оцінки і в рамках широкого плану керування хронічним болем.
Обґрунтування. Можливість застосування опіоїдів слід розглянути для коротко- та середньотривалого лікування ретельно відібраних пацієнтів із хронічним незлоякісним болем, для яких інші методи лікування були недостатніми, а користь може перевищувати ризик серйозної шкоди, такої як залежність, передозування та смерть (табл. 1).
|
Таблиця 1. Інформація щодо вибору аналгетичних засобів – опіоїдів |
||
|
Назва лікарського засобу |
Спосіб застосування |
Коментарі |
|
Морфін |
Пероральний |
Найчастіше використовується; дуже мінлива біодоступність (1565%), немає жодних доказів того, що він кращий за інші опіоїди; активні метаболіти можуть накопичуватися при нирковій недостатності, деякі з них можуть викликати гіпералгезію |
|
Трамадол |
Пероральний |
Слабкий µопіоїдний агоніст (~1/6000, від морфіну) з додатковими ефектами щодо норадренергічних і серотонінергічних систем; метаболізується через систему цитохрому P450 2D6 з одним з активних метаболітів: Oезметилтрамадол, що має значно вищу активність на µопіоїдний агоніст |
|
Оксикодон |
Пероральний |
Надійніша біодоступність, ніж у морфіну (6087%); метаболізм включає цитохром P450 2D6 |
|
Фентаніл |
Трансдермальний |
Корисний, якщо є проблеми з пероральним застосуванням препаратів |
|
Бупренорфін |
Трансдермальний |
Корисний, якщо є проблеми з пероральним введенням препаратів; мінімальне активне накопичення метаболітів при нирковій недостатності |
|
Тапентадол |
Пероральний |
Новий опіоїд з додатковою активністю щодо норадренергічних систем; може чинити певний вплив на нейропатичний біль; деякі ознаки поліпшення профілю побічних ефектів порівняно з іншими сильними опіоїдами |
|
Метадон |
Пероральний |
Дуже непередбачувана фармакокінетика із значними міжособистісними варіаціями; не рекомендується для використання без консультації фахівця |
Наявні дані, що середньотривала терапія низькими дозами опіоїдів може мати сприятливий вплив у ретельно відібраних пацієнтів із хронічним болем, однак при тривалому безперервному вживанні толерантність, залежність та інші події ставлять під загрозу як ефективність, так і безпеку. Клінічну ефективність терапії опіоїдами у будь-якої людини слід регулярно оцінювати з чітко визначеними стратегіями припинення, якщо є неадекватне полегшення болю або неприйнятні побічні ефекти.
Якщо тяжкість болю, пов’язаного із хворобою, у дітей оцінюється як помірна або сильна, необхідне застосування сильнодіючих опіоїдів. Морфін є препаратом вибору, хоча й інші опіоїди слід взяти до уваги, і до них має бути наданий доступ для забезпечення альтернативи морфіну в разі появи побічних ефектів, що неможливо усунути. Рішення щодо призначення та застосування опіоїдних аналгетиків, минаючи перший ступінь знеболювання, має ґрунтуватися на клінічній оцінці ступеня тяжкості болю дитини, на ретельному врахуванні порушень фізичного стану, викликаних болем, причинах болю, очікуваному подальшому перебігу хвороби та інших аспектах.
Тривале застосування опіоїдів може бути пов’язане з підвищеним ризиком розвитку інфаркту міокарда, порушень з боку ендокринної системи (наприклад, еректильної дисфункції, гіпогонадизму, аменореї та зниження лібідо).
Усі пацієнти, які отримують опіоїди у дозі >50 мг/добу еквівалента парентерального морфіну, мають регулярно (принаймні раз на рік) проходити огляд для виявлення нових несприятливих подій і розгляду поточної ефективності. При дозах >90 мг/добу еквівалента парентерального морфіну слід звернутися за консультацією або оглядом до фахівця з болю.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові
- Перед призначенням аналгетичних засобів – опіоїдів має бути здійснена оцінка болю з урахуванням можливості позитивної відповіді, наприклад, при ноцицептивному болю, або незначної реакції, наприклад, при нейропатичному болю.
- Перед призначенням аналгетичних засобів – опіоїдів має бути проведена оцінка пацієнта щодо психосоціальних чинників (наявність дітей у домі, інших членів сім’ї з історією зловживання психоактивними речовинами, наявність підвищеного ризику неправильного використання або розвитку ятрогенної залежності, наявність проблем психічного здоров’я); щодо інших супутніх захворювань; щодо застосування інших аналгетиків.
- Перед призначенням аналгетичних засобів – опіоїдів з пацієнтом слід обговорити план лікування із застосуванням опіоїдів, надати інформацію щодо побічних ефектів / потенційних проблем застосування опіоїдів, визначити й узгодити поетапно весь процес лікування, в тому числі припинення лікування опіоїдами.
- Лікарський засіб з групи опіоїдів змінюється на інший, якщо біль при введенні опіоїдів зберігається, але ефективність і титрування дози обмежуються побічними ефектами. Перерахування дози лікарського засобу здійснюється відповідно до доз, зазначених у таблиці 2.
|
Таблиця 2. Коефіцієнти перерахунку дози аналгетичних засобів – опіоїдів |
||
|
Лікарський засіб, |
Лікарський засіб, який пропонується на заміну (з можливим новим |
Поділ дози теперішнього опіоїда за 24 год (колонка 1) на відповідну цифру нижче для підрахунку початкової дози на 24 год нового опіоїда та/або нового способу введення (колонка 2) |
|
Приклад |
Діаморфін п/ш |
Поділити на 3 |
|
Перехід з перорального на інший пероральний курс |
||
|
Пероральний кодеїн |
Пероральний морфін |
Поділити на 10 |
|
Пероральний трамадол |
Пероральний морфін |
Поділити на 5 |
|
Пероральний морфін |
Пероральний оксикодон |
Поділити на 2 |
|
Перехід з перорального на трансдермальний курс |
||
|
Пероральний морфін |
Трансдермальний фентаніл |
Відповідно до інструкції для медичного застосування |
|
Пероральний морфін |
Трансдермальний бупренорфін |
Звернутися за консультацією до фахівця |
|
Перехід з перорального на підшкірний курс |
||
|
Пероральний морфін |
Підшкірний морфін |
Поділити на 3 |
|
Пероральний оксикодон |
Підшкірний морфін |
Без змін |
|
Пероральний оксикодон |
Підшкірний оксикодон |
Поділити на 2 |
|
Інші зміни курсів, які рідко використовуються в паліативній медицині |
||
|
Підшкірний або внутрішньом’язовий морфін |
Внутрішньовенний морфін |
Без змін |
|
Внутрішньовенний морфін |
Пероральний морфін |
Помножити на 3 |
|
Пероральний морфін |
Внутрішньом’язовий морфін |
Поділити на 3 |
|
Коефіцієнти конвертації між сильними опіоїдами: є взаємозалежна індивідуальна мінливість, і їх слід використовувати з обережністю, особливо у літніх пацієнтів, осіб із серйозними іншими супутніми захворюваннями (наприклад, печінки або нирок) або при поліпрагмазії. Одні і ті самі одиниці слід використати і для опіоїдів, і для перерахування, наприклад міліграми дози морфіну – в міліграми дози оксикодону. Коефіцієнти конверсії перорального морфіну: трансдермальний фентаніл, вказаний виробником(ами) змінюється від приблизно 100:1 до 150:1. |
||
5. При виборі лікарського засобу має бути врахований спосіб введення препарату; пероральний або трансдермальний є основними шляхами для лікування хронічного доброякісного болю.
6. Для пацієнтів дитячого віку рекомендованим способом застосування опіоїдів є пероральний; вибір альтернативних шляхів введення має ґрунтуватися на клінічній оцінці, доступності, доцільності та бажаннях дитини; слід уникати внутрішньом’язового введення.
7. Лікарський засіб для дорослих пацієнтів починають застосовувати з низької дози препарату тривалої дії. Якщо пацієнт вже приймає кодеїн або дигідрокодеїн, то вважається, що такий пацієнт вже отримує опіоїди, особливо якщо він вживає максимальні дози або більше ніж два різні опіоїди.
8. Морфін рекомендується як препарат першої лінії для лікування стійкого помірного та сильного хронічного болю у дітей, при виборі альтернативних опіоїдних аналгетиків слід керуватися міркуваннями безпеки, доступністю та можливістю використання, включаючи фактори, пов’язані із пацієнтом. Інформацію щодо призначення аналгетичних засобів – опіоїдів у дітей наведено у таблицях 3-5.
|
Таблиця 3. Початкові дози опіоїдних аналгетиків для новонароджених, |
||
|
Лікарський засіб |
Шлях введення |
Початкова доза |
|
Морфін |
В/в ін’єкціяа |
2550 мкг/кг маси тіла кожні 6 год |
|
П/ш ін’єкція |
||
|
В/в інфузія |
Початкова в/в дозаа 2550 мкг/кг, далі 510 мкг/кг на 1 год 100 мкг/кг кожні 6 або 4 год |
|
|
Фентаніл |
В/в ін’єкціяб |
12 мкг/кг кожні 24 год |
|
В/в інфузіяб |
Початкова в/в дозав 12 мкг/кг, далі 0,51,0 мкг/кг на 1 год |
|
|
аМорфін вводьте в/в повільно протягом як мінімум 5 хв. бВ/в дози для немовлят базуються на інформації щодо дозування при веденні гострого болю та седації. Нижчі дози необхідні для немовлят без вентиляції. вФентаніл вводьте в/в повільно протягом 35 хв. |
||
|
Таблиця 4. Початкові дози опіоїдних аналгетиків для немовлят (1 місяць – 1 рік), які раніше не приймали опіоїди |
||
|
Лікарський засіб |
Шлях введення |
Початкова доза |
|
Морфін |
Пероральний (негайне вивільнення) |
80200 мкг/кг кожні 4 год |
|
В/в ін’єкціяа |
16 місяців: 100 мкг/кг кожні 6 год |
|
|
П/ш ін’єкція |
612 місяців: 100 мкг/кг кожні 4 год (максимум 2,5 мг/дозу) |
|
|
В/в інфузіяа |
16 місяців: початкова в/в доза 50 мкг/кг, далі 1030 мкг/кг на 1 год 612 місяців: початкова в/в доза 100200 мкг/кг, далі 2030 мкг/кг на 1 год |
|
|
П/ш інфузія |
13 місяці: 10 мкг/кг на 1 год 312 місяців: 20 мкг/кг на 1 год |
|
|
Фентанілб |
В/в ін’єкція |
12 мкг/кг кожні 24 годв |
|
В/в інфузія |
Початкова в/в доза 12 мкг/кгв, далі 0,51,0 мкг/кг на 1 год |
|
|
аМорфін вводьте в/в повільно протягом як мінімум 5 хв. бВ/в дози фентанілу для малюків базуються на інформації щодо дозування при веденні гострого болю та седації. вФентаніл вводьте в/в повільно протягом 35 хв. |
||
|
Таблиця 5. Початкові дози опіоїдних аналгетиків для дітей 112 років, |
||
|
Лікарський засіб |
Шлях введення |
Початкова доза |
|
Морфін |
Пероральний (негайне вивільнення) |
12 роки: 200400 мкг/кг кожні 4 год 212 років: 200500 мкг/кг кожні 4 год |
|
Пероральний (пролонговане вивільнення) |
200800 мкг/кг кожні 12 год |
|
|
В/в ін’єкціяa П/ш ін’єкція |
12 роки: 100 мкг/кг кожні 4 год 212 років: 100200 мкг/кг кожні 4 год |
|
|
В/в інфузія |
Початкова в/в доза 100200 мкг/кга, далі 2030 мкг/кг на 1 год |
|
|
П/ш інфузія |
20 мкг/кг на год |
|
|
Фентанілб |
В/в ін’єкція |
12 мкг/кгб, повторюється кожні 3060 хв |
|
В/в ін’єкція |
Початкова в/в доза 12 мкг/кгб, далі 1 мкг/кг на 1 год |
|
|
Пероральний (пролонговане вивільнення) |
5 мг кожні 12 год |
|
|
аМорфін вводьте в/в повільно протягом як мінімум 5 хв. бФентаніл вводьте в/в повільно протягом 35 хв. |
||
9. При встановленні дози, особливо якщо у пацієнта є кілька супутніх захворювань, використовується препарат з негайним вивільненням для короткочасного застосування з метою визначення приблизного діапазону доз, надалі якомога швидше має бути перерахована еквівалентна доза препарату пролонгованої дії.
10. Під час терапії аналгетичними засобами – опіоїдами має здійснюватися регулярний моніторинг несприятливих наслідків з боку шлунково-кишкового тракту, центральної нервової, дихальної систем тощо. При непереносимих побічних ефектах терапії доцільно провести титрування дози або призначити інший препарат.
11. Якщо знеболювання задовільне на тлі стабільної дози опіоїдів без неприйнятних побічних ефектів, лікування продовжується з принаймні щомісячним оглядом.
12. Тривале застосування аналгетичних засобів – опіоїдів зазвичай пов’язане із закрепами, для профілактики яких можна призначати проносні засоби.
Індикатори якості медичної допомоги
1. Наявність у лікаря загальної практики – сімейної медицини клінічного маршруту пацієнта із ХрБС.
Цей індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів у регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам стандарту медичної допомоги цим індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу зазначених аспектів необхідне обов’язкове запровадження клінічного маршруту пацієнта у закладах охорони здоров’я.
2. Частка пацієнтів із ХрБС, які були госпіталізовані до спеціалізованого стаціонару протягом звітного періоду. Інформація про рекомендацію лікаря загальної практики – сімейної медицини щодо необхідності направлення пацієнта до стаціонару є недостатньою для включення такого пацієнта до чисельника індикатора. Має бути отримане підтвердження факту, що пацієнт дійсно потрапив до стаціонару та пройшов там лікування. Джерелом такої інформації має бути форма № 027/о або відповідні записи в первинній медичній документації. Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження стандарту медичної допомоги не визначається для запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.
Дані надаються лікарем загальної практики – сімейної медицини (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медичної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурного підрозділу з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
Затверджено наказом МОЗ України № 643 від 06.04.2023.
Дата оновлення стандарту – 2028 рік.
Текст адаптовано та уніфіковано відповідно до стандартів Тематичного випуску «Медичної газети «Здоров’я України».
Повний текст за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2024/03/ukpmd_436_14032024.pdf.
Повний текст стандарту за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2023/04/smd_643_06042023.pdf.
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 4 (90) 2024 р.