1 серпня, 2024
Педіатрична онкогематологія: нові парадигми лікування
7-9 червня у Львові відбулася масштабна подія в галузі педіатрії – VI Конгрес Української академії педіатричних спеціальностей PRIME PEDIATRICS 2024. Цей єдиний в Україні педіатричний конгрес із міжнародною акредитацією став найпотужнішою та найдинамічнішою подією року, поєднавши формати онлайн та живої зустрічі. У рамках конгресу щодня надавалося 30 годин незаангажованої інформації від найкращих спікерів із різних країн світу. Програма охопила широкий спектр актуальних тем педіатрії та суміжних галузей.
Захід надав дитячим лікарям унікальну можливість обмінятися досвідом, ознайомитися з новітніми досягненнями у своїй сфері та підвищити професійний рівень. Конгрес став платформою для відвертої розмови про сучасні виклики педіатричної практики, впровадження нових технологій і персоналізованої медицини в клінічну практику.
Особливу увагу було приділено міждисциплінарному підходу в лікуванні онкологічних захворювань у дітей, новим методам діагностики та лікування, а також питанням якості життя маленьких пацієнтів. Важливою подією став блок «Онкологія та гематологія», модератором якого виступив Олександр Лисиця, завідувач відділення трансплантації кісткового мозку та імунотерапії Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» (м. Київ). Цей сегмент конференції став майданчиком для глибокого аналізу й обговорення міждисциплінарних питань на перетині педіатрії, онкології та гематології.
У рамках секції «Онкологія та гематологія» Михайло Васильович Адиров, завідувач відділення дитячої онкології, гематології та імунології КНП «1 територіальне медичне об’єднання м. Львова» ВП Лікарня Святого Миколая представив доповідь «Гематологічні прояви важких первинних імунодефіцитів», у якій акцентував увагу на критичних моментах діагностики та лікування онкогематологічних захворювань у дітей.
– Діагностика первинних імунодефіцитів (ПІД) у дітей раннього віку залишається важливою проблемою сучасної педіатрії та неонатології. Складність її полягає у різноманітності клінічних проявів та їх неспецифічності, що може призводити до пізньої діагностики та несвоєчасного початку лікування. Для підтвердження складності вчасного виявлення та діагностики ПІД доцільно навести клінічні випадки.
Клінічний випадок 1
Дитина, 7 місяців, маса тіла 5700 г, що значно нижче норми для цього віку. При зверненні батьки відзначали рецидивуючі епізоди лихоманки невстановленої етіології, періодичну діарею та наявність генералізованої лімфаденопатії. На шкірі спостерігався поліморфний висип.
Дитина регулярно проходила педіатричні огляди й отримала всі обов’язкові та додаткові рекомендовані щеплення. Особливу увагу привертало ускладнення після вакцинації БЦЖ. Після імунізації проти ротавірусної інфекції у пацієнта спостерігалися побічні ефекти у вигляді тривалої діареї, висипу та лихоманки.
При лабораторних дослідженнях виявлено лейкоцитоз (29,6 г/л) із переважанням лімфоцитів (79,5%), помірну анемію та тромбоцитоз. У крові була зафіксована реплікація цитомегаловірусу. Імунограма не демонструвала змін, характерних для класичного тяжкого комбінованого імунодефіциту.
Проведена комп’ютерна томографія всього тіла для виключення онкогематологічної патології. При радіологічному дослідженні візуалізувався тимус. Неонатальний скринінг на тяжкий комбінований імунодефіцит не виявив патології.
За результатами генетичного дослідження визначено дефект гена ZAP70, що дозволило встановити діагноз ПІД.
Клінічний випадок 2
Дитина, 12 років, госпіталізована до відділення зі стійкою фебрильною лихоманкою, геморагічним висипом, генералізованою лімфаденопатією та гепатоспленомегалією. При госпіталізації загальний аналіз крові показав виражену панцитопенію: лейкоцити 1,4×109/л, гемоглобін 72 г/л, тромбоцити 28×109/л.
В анамнезі у пацієнта – епізоди рецидивуючого інфекційного мононуклеозу. Також була анальна тріщина з формуванням параректальної нориці, що тривалий час не гоїлася.
При лабораторних дослідженнях виявлено підвищення рівня лактатдегідрогенази. Імунограма показала порушення Т-клітинної ланки імунітету та зниження кількості природних кілерів. Рівні імуноглобулінів були в межах норми без замісної терапії.
Враховуючи клінічну картину та лабораторні дані, було проведено генетичне дослідження, яке підтвердило наявність Х-зчепленого лімфопроліферативного синдрому 2 типу (синдром Дункана).
Особливістю цього випадку є розвиток гемофагоцитарного синдрому на фоні інфекції, спричиненої вірусом Епштейна – Барр, що характерно для цього типу імунодефіциту. У пацієнта зафіксовано ознаки синдрому активації макрофагів (MAS) або гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу (HLH).
Представлені клінічні випадки демонструють різноманітність проявів ПІД у дітей і підкреслюють важливість комплексного підходу до діагностики. У першому випадку ми спостерігали атипову картину ПІД з лімфоцитозом, що ускладнило діагностику. Другий випадок ілюструє тяжкий перебіг Х-зчепленого лімфопроліферативного синдрому з розвитком гемофагоцитарного синдрому.
Обидва випадки свідчать про необхідність настороженості педіатрів щодо можливості ПІД у пацієнтів з рецидивуючими інфекціями, незвичайними реакціями на вакцинацію та гематологічними порушеннями. Важливо зазначити, що класичні лабораторні маркери ПІД можуть бути відсутні, як у першому випадку.
Таким чином, своєчасна діагностика ПІД має критично важливе значення для раннього початку належної терапії. Постійне вдосконалення діагностичних алгоритмів і підвищення обізнаності медичної спільноти щодо ПІД є ключовими факторами для поліпшення результатів лікування цієї групи пацієнтів.
Про безпечний маршрут для лікаря та пацієнта в контексті стику дисциплін педіатрії, онкології та інфекційних хвороб розповіла Христина Мирославівна Запоточна, дитячий онколог, виконувачка обов’язків керівника Клініки дитячої онкології та трансплантації кісткового мозку Західноукраїнського спеціалізованого дитячого медичного центру (м. Львів).
– Онкогематологічні захворювання у дітей становлять значну проблему сучасної педіатрії, поєднуючи труднощі діагностики та лікування з високим ризиком розвитку інфекційних ускладнень. За епідеміологічними даними, у структурі злоякісних новоутворень дитячого віку переважають лейкемії, лімфоми та пухлини центральної нервової системи. Лікування онкогематологічних захворювань у дітей включає різноманітні підходи, такі як хіміотерапія, трансплантація кісткового мозку та гемопоетичних стовбурових клітин, променева терапія, таргетна терапія та імунотерапія.
Найпоширенішим методом залишається хіміотерапія, яка поділяється на інтенсивний та підтримуючий етапи. Ускладнення хіміотерапії можна умовно розподілити на ранні та пізні. До ранніх належать нудота, блювання, головний біль, зниження апетиту, гіпертермічний синдром, стоматит. Пізні ускладнення включають лейкопенію та тромбоцитопенію. Важливо зазначити, що ці ускладнення можуть виникати одночасно.
Особливу увагу слід приділяти інфекційним ускладненням, які можуть розвиватися на фоні нейтропенії або без неї. Найпоширенішим симптомом інфекційних ускладнень у дітей є лихоманка. Лихоманкою вважається одноразове підвищення температури тіла вище 38,3 °C або дворазове підвищення вище 38,0 °C з інтервалом в 1 годину при вимірюванні в ротовій порожнині. Нейтропенія визначається як зниження абсолютного числа нейтрофілів менше 500 клітин/мм3 або менше 1000 клітин/мм3 з прогнозованим зниженням до 500 клітин/мм3 протягом наступних 48 годин. Лихоманка на фоні нейтропенії завжди має інфекційне походження, хоча ознаки чи симптоми інфекції можуть бути відсутні.
Для оцінки ризику розвитку ускладнень у дорослих пацієнтів часто використовується Система прогностичного індексу ризику ускладнень (MASCC). У педіатричній практиці застосовується шкала «червоних прапорців», яка детально описує симптоми по системах органів, що можуть бути першими ознаками розвитку септичних ускладнень у дітей.
Тактика ведення пацієнтів із фебрильною нейтропенією залежить від оцінки ризику. Пацієнти з низьким ризиком можуть отримувати лікування амбулаторно за спроможності перорального прийому антибіотиків. Пацієнти з високим ризиком потребують госпіталізації та парентерального введення антибіотиків.
Лихоманка у дітей зі злоякісними новоутвореннями може мати як інфекційну, так і неінфекційну етіологію. До неінфекційних причин належать основне захворювання, прийом певних лікарських засобів, введення продуктів крові та реакція трансплантат проти хазяїна після трансплантації кісткового мозку. Особливу увагу слід приділяти внутрішньосудинним катетерам, стентам і дренажним трубкам, які можуть колонізуватися мікроорганізмами, що призводить до бактеріємії та фунгемії.
Вторинний імунодефіцит в онкологічних пацієнтів підвищує сприйнятливість до опортуністичних інфекцій, зокрема, викликаних цитомегаловірусом, вірусами Епштейна – Барр і простого герпесу. Інфекції, пов’язані з внутрішніми судинними катетерами, класифікуються залежно від локалізації: інфекція ділянки виходу катетера, тунельна інфекція та катетерасоційована інфекція кровотоку. Діагностика перших двох типів базується на клінічних ознаках, таких як почервоніння, болючість та ущільнення навколо катетера. Катетерасоційовані інфекції кровотоку діагностуються за допомогою посівів крові з центрального венозного катетера та периферичної вени.
Інфекції шкіри та м’яких тканин в онкологічних пацієнтів можуть бути локальними або дисемінованими. Часто спостерігаються ураження, викликані вірусами простого герпесу або оперізуючого лишаю. Важливо диференціювати інфекційні ураження від побічних ефектів таргетної терапії, які також можуть проявлятися шкірними симптомами.
Рідкісним, але серйозним ускладненням є синдром Світа, який характеризується лихоманкою, нейтрофільозом крові та тканин, що призводить до розвитку болючих еритематозних уражень шкіри з наявністю великої кількості зрілих нейтрофілів при гістологічному дослідженні.
Серед інфекцій дихальних шляхів особливу небезпеку становлять грибкові ураження легень, такі як інвазивний фузаріоз, кандидамікоз, мукормікоз та аспергільоз. Ці інфекції можуть розвиватися навіть на фоні підтримуючої хіміотерапії та часто мають безсимптомний початок, що ускладнює їх своєчасну діагностику.
Пневмоцистна пневмонія залишається складною проблемою, незважаючи на профілактичне лікування. Її характерними ознаками є швидкий початок, стрімкий перебіг, задишка, непродуктивний кашель, гіпоксемія, лихоманка та нейтропенія.
З боку травного тракту часто можуть виникати такі ускладнення, як мукозит, езофагіт, діарея та коліт. Мукозит і стоматит можуть бути як наслідком хіміотерапії, так і вторинного інфікування вірусом простого герпесу або грибами роду Candida. Найпоширенішим збудником діареї є Clostridium difficile, але також можуть бути причетні норовірус, ротавірус та ентеровіруси.
Окремо слід виділити нейтропенічний ентероколіт (тифліт) – тяжке ускладнення, що розвивається на фоні нейтропенії та проявляється болем у животі й симптомами подразнення очеревини. Діагностика проводиться за допомогою ультразвукового дослідження та комп’ютерної томографії.
Таким чином, існує різниця між лихоманкою при нейтропенії («нейтропенічна лихоманка») та без нейропенії, що, відповідно, чинить вплив на менеджмент пацієнтів, в тому числі на вибір тактики лікування. При веденні пацієнтів цієї групи також важливо враховувати, що тяжкі інфекційні ускладнення можуть виникнути на будь-якому етапі лікування, тому співпраця лікаря-онколога й онколога-педіатра є критично важливою і має бути спрямована на спільний результат.
Леся Олександрівна Лисиця, дитячий лікар-офтальмолог вищої категорії, онкоофтальмолог, хірург із реконструктивних та естетичних операцій на повіках Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» (м. Київ) виступила з доповіддю «Думайте довго, вирішуйте швидко».
– У педіатричній практиці офтальмологічні симптоми можуть бути першим проявом серйозних системних захворювань, зокрема гематологічних. Своєчасна діагностика таких станів часто ускладнюється через неспецифічність симптомів і можливість їх імітації іншими видами патології. Розуміння взаємозв’язку між очними проявами та системними захворюваннями є критично важливим для педіатрів.
Клінічний випадок 3
Пацієнт, дитина дошкільного віку, була направлена до офтальмолога з підозрою на новоутворення орбіти. При первинному огляді виявлено птоз, незначний екзофтальм і наявність додаткової тканини в ділянці ока.
При зборі анамнезу захворювання виявлено двобічний секреторний отит, мастоїдит, анемію, рецидивуючу лихоманку, біль і набряк суглобів. До звернення до офтальмолога дитині був встановлений попередній діагноз ревматоїдний артрит, на підставі чого було призначено лікування метотрексатом.
Діагностику розпочато з проведення загального аналізу крові, результати якого викликали підозру щодо гематологічного захворювання. Наступним кроком було виконання магнітно-резонансної томографії (МРТ) орбіт із контрастуванням, виявлено патологічні зміни. На підставі комплексного обстеження встановлено діагноз мієлоїдний лейкоз.
Лікування пацієнта включало тривалий курс хіміотерапії та трансплантацію кісткового мозку. Після завершення основного курсу лікування пацієнт перебуває під спостереженням гематологів та офтальмологів.
Клінічний випадок 4
Пацієнт, 15 років, звернувся зі скаргами на прогресуючий екзофтальм, виражений больовий синдром і погіршення зору. При обстеженні виявлено офтальмогіпертензію.
Згідно з анамнезом, симптоми розвивалися протягом місяця. За місцем проживання пацієнту було призначено лікування, яке включало антибіотики та гормональні препарати, проте після відміни терапії відбувся рецидив симптомів.
Діагностика включала ретельний збір анамнезу, повне офтальмологічне обстеження, лабораторні дослідження (загальний і біохімічний аналіз крові, визначення рівня тиреоїдних гормонів) і візуалізаційні методи (МРТ орбіт з контрастуванням).
У процесі диференційної діагностики були виключені онкологічні, ендокринні й інфекційні причини. Особлива увага була приділена виключенню імуноглобулін G4-асоційованого захворювання.
На підставі результатів обстеження був встановлений діагноз неспецифічне запалення тканин орбіти (ідіопатичне запалення орбіти, псевдотумор).
Лікування включало призначення високих доз кортикостероїдів за схемою пульс-терапії. Було обрано методику триденного внутрішньовенного введення з подальшим переходом на пероральну форму преднізолону.
Лікування виявилося ефективним. Через 2 місяці терапії спостерігалося значне покращення стану пацієнта.
Ці клінічні випадки наочно демонструють складність діагностики та лікування системних захворювань у дітей за офтальмологічними проявами. Вони підкреслюють необхідність комплексного підходу та мультидисциплінарної співпраці в педіатричній практиці.
У третьому випадку офтальмологічні симптоми стали ключем до діагностики мієлоїдного лейкозу. Це підкреслює важливість ретельного офтальмологічного обстеження при наявності незрозумілих системних симптомів у дітей. Помилковий початковий діагноз ревматоїдний артрит нагадує нам про необхідність розглядати широкий спектр можливих діагнозів, особливо при нетипових клінічних проявах.
Четвертий випадок ілюструє складність діагностики ідіопатичного запалення орбіти (псевдотумору) у підлітків, а також важливість детальної диференційної діагностики та індивідуального підходу до лікування.
Таким чином, наведені клінічні випадки підкреслюють важливість балансу між ретельним аналізом всієї доступної інформації та своєчасним прийняттям рішень щодо діагностики та лікування. Це особливо важливо в педіатричній офтальмології, де своєчасна діагностика та лікування можуть мати вирішальний вплив на прогноз захворювання та якість життя пацієнта.
Редакція
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 4 (90) 2024 р.