31 жовтня, 2024
Імплементація нового порядку скринінгу раку шийки матки в Україні: від теорії до практики
Міністерство охорони здоров’я України розробило проєкт наказу «Про забезпечення скринінгу і ранньої діагностики окремих видів раку та моніторингу стану здоров’я пацієнтів з груп ризику і з передпухлинною патологією». Цей документ спрямований на покращення профілактики, ранньої діагностики та лікування злоякісних новоутворень, зокрема раку шийки матки (РШМ).
РШМ залишається однією з найбільш актуальних проблем онкогінекології у світі. Незважаючи на значний прогрес у розумінні етіології, патогенезу та методів діагностики цього захворювання, РШМ не втрачає панівних позицій серед причин смертності жінок від онкологічних захворювань. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та Міжнародного агентства з дослідження раку (IARC), це четвертий найпоширеніший вид раку серед жінок у світі. За статистикою, у 2020 р. було зареєстровано близько 604 тис. нових випадків РШМ, а приблизно 342 тис. жінок померли від цього захворювання. Особливо гострою ця проблема є для країн з низьким та середнім рівнем доходу, де реєструються близько 90% нових випадків та смертей від РШМ. Ситуація може погіршитися в майбутньому, оскільки, за прогнозами, без активних заходів щодо профілактики та лікування до 2030 р. показник захворюваності може зрости до 700 тис. на рік.
За даними Національного канцер-реєстру України, РШМ стабільно входить у п’ятірку найпоширеніших злоякісних новоутворень у жінок. Щороку в країні діагностується близько 5 тис. нових випадків РШМ, а смертність від цього захворювання залишається високою – близько 2 тис. жінок щороку помирають від РШМ. Ситуацію ускладнює те, що значна частка випадків РШМ (близько 25-30%) діагностується на пізніх стадіях, що суттєво знижує ефективність лікування та виживаність пацієнток. Одним із факторів пізньої діагностики є недостатнє охоплення скринінговими програмами жінок в Україні.
Актуальність проблеми РШМ зумовлена низкою факторів. По-перше, це захворювання часто вражає жінок у найбільш продуктивному віці, що має значний вплив на сім’ї та економіку загалом. По-друге, це один із небагатьох видів раку, який можна ефективно попередити за допомогою вакцинації проти вірусу папіломи людини (ВПЛ) та регулярного скринінгу. Однак на заваді стає значна нерівність у доступі до якісних послуг з профілактики та лікування для жінок із низьким соціально-економічним статусом і з віддалених районів.
Ситуацію також ускладнює недостатня обізнаність населення: багато жінок не усвідомлюють важливості регулярних профілактичних оглядів та вакцинації проти ВПЛ. Крім того, глобальна пандемія COVID-19 призвела до порушень у наданні рутинних медичних послуг включно зі скринінгом та лікуванням РШМ, що може мати довготривалі наслідки для здоров’я жінок.
Війна і РШМ
Повномасштабне вторгнення росії в Україну в 2022 р. позначилося на всій системі охорони здоров’я країни включно зі сферою онкологічної допомоги і, зокрема, на ситуації з РШМ. Воєнні дії призвели до порушення нормального функціонування медичних закладів, що негативно вплинуло на діагностику та лікування РШМ.
З початком війни багато медичних установ, особливо в зонах активних бойових дій, вимушено припинили або значно обмежили свою роботу. Відтак стався зрив планових оглядів та скринінгових програм, які є критично важливими для ранньої діагностики РШМ. Як наслідок, значна кількість жінок втратила доступ до регулярних профілактичних оглядів, через що може збільшитися чисельність випадків пізньої діагностики РШМ у майбутньому.
Крім того, війна спричинила масштабне переміщення населення не лише всередині країни, а й за її межі. Мільйони українських жінок стали внутрішньо переміщеними особами або біженками, що ускладнило їм доступ до медичної допомоги та перервало процес регулярного медичного спостереження. Для багатьох із них питання профілактики та ранньої діагностики РШМ стали другорядними через більш нагальні проблеми виживання та адаптації до нових умов.
Воєнні дії також призвели до перерозподілу ресурсів системи охорони здоров’я. Багато медичних працівників були мобілізовані або переорієнтовані на надання невідкладної допомоги постраждалим від бойових дій. Тобто зменшилась кількість спеціалістів, доступних для проведення планових оглядів та лікування онкологічних захворювань включно із РШМ. Руйнування медичної інфраструктури в зонах бойових дій та окупації призвело до втрати обладнання, необхідного для діагностики та лікування РШМ. Насамперед це стосується високотехнологічного обладнання, такого як апарати для проведення кольпоскопії, гістероскопії та променевої терапії.
Економічні наслідки війни негативно вплинули на фінансування програм із профілактики та лікування РШМ. Бюджетні кошти були перенаправлені на більш нагальні потреби, пов’язані з воєнними діями та гуманітарною кризою, що позначилося на скороченні фінансування онкологічних програм.
Стрес, пов’язаний з війною, міг призвести до зниження імунітету у багатьох жінок, що потенційно збільшує ризик розвитку та прогресування РШМ. Крім того, через психологічний стрес та фокус на виживанні чимало з них відклали або проігнорували симптоми, що вказують на ранні стадії РШМ.
Точну оцінку впливу війни на показники РШМ в Україні буде можливо зробити лише через кілька років, коли з’являться повні статистичні дані. Однак вже зараз можна прогнозувати, що війна матиме тривалий негативний вплив на ситуацію з РШМ в Україні, що потребуватиме посилених заходів з боку системи охорони здоров’я для подолання цих наслідків у поствоєнний період.
З огляду на ці виклики впровадження нового порядку скринінгу і ранньої діагностики РШМ (далі – Порядок) набуває ще більшого значення. Цей Порядок може стати важливим інструментом для відновлення і покращення системи профілактики та ранньої діагностики РШМ в Україні в умовах поствоєнної відбудови системи охорони здоров’я.
Загальні положення Порядку щодо скринінгу на РШМ
Порядок визначає організаційні засади для ефективного виявлення та ранньої діагностики РШМ відповідно до науково обґрунтованих рекомендацій. Він також регламентує здійснення моніторингу стану здоров’я пацієнток із груп ризику та з передраковим станом, щоб своєчасно їх направити для отримання спеціалізованої медичної допомоги.
Дія Порядку поширюється на заклади охорони здоров’я (ЗОЗ) незалежно від форми власності та організаційно-правової форми діяльності, а також на фізичних осіб-підприємців, які надають первинну медичну допомогу (ПМД) або спеціалізовану акушерсько-гінекологічну допомогу.
Важливо зазначити, що Порядок вводить низку ключових термінів та їхніх визначень, які мають велике значення для стандартизації підходів до профілактики та діагностики РШМ:
- ПАП-тест (тест Папаніколау) – зішкріб клітин, що вистилають канал шийки матки, для мікроскопічного дослідження з метою виявлення можливих змін, що свідчать про розвиток РШМ, або тест методом рідинної цитології;
- ПЛР-тест – тест полімеразної ланцюгової реакції на наявність ВПЛ;
- профілактика РШМ – комплекс заходів у сфері охорони здоров’я, спрямованих на первинну профілактику та ранню діагностику (вторинну профілактику) РШМ або виявлення передракового стану;
- популяційний скринінг РШМ – обов’язкові періодичні медичні обстеження всіх жінок певного віку, у яких немає будь-яких скарг чи симптомів хвороби і які почуваються здоровими;
- скринінг груп ризику – обов’язкові періодичні медичні обстеження жінок із наявними факторами ризику (ФР);
- ФР – ознака (умова), певним чином пов’язана зі збільшенням у майбутньому ризику виникнення РШМ.
Організація первинної профілактики РШМ
Первинна профілактика РШМ спрямована усувати ФР та запобігти виникненню і поширенню захворювання, його наслідків та ускладнень. Цільовою групою первинної профілактики є всі жінки з 21 року.
Цю профілактику здійснюють ЗОЗ-надавачі ПМД, з якими жінки уклали декларацію про вибір лікаря ПМД, лікар із надання ПМД або акушер-гінеколог. Вона включає такі компоненти:
- консультування та інформаційно-просвітницьку діяльність щодо поведінкових, соціальних, медичних та інших ризиків для здоров’я, які можуть спричиняти РШМ. Ці послуги надаються за місцем надання медичної допомоги, з використанням можливостей електронної системи охорони здоров’я (ЕСОЗ), засобів масової інформації, соціальних мереж та під час масових заходів;
- консультування та інформаційно-просвітницьку діяльність щодо ВПЛ, його профілактики, важливості вакцинації від папіломавірусної інфекції для жінок, чоловіків та дітей, наявних та доступних вакцин;
- інформування населення всіма доступними засобами, зокрема засобами телекомунікацій, а також через СМС, месенджери, чат-боти та з використанням телемедицини про ВПЛ, РШМ, ФР його виникнення, засоби профілактики хвороби, щодо важливості періодичних медичних оглядів, скринінгів, активного здорового способу життя;
- періодичне проведення опитування та заповнення анамнестичної анкети під час звернення до ЗОЗ, лікаря з надання ПМД або акушера-гінеколога жінок від 21 року з метою виявлення ФР;
- гінекологічний огляд під час проведення профілактичних медичних оглядів та обстежень;
- профілактику РШМ на всіх рівнях медичної допомоги згідно з галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я.
Особлива увага у Порядку приділяється регулярності опитувань щодо ФР та симптомів РШМ:
- для жінок віком 30 років і старших опитування є обов’язковим кожні два роки;
- для жінок 21-29 років його рекомендовано проводити кожні п’ять років.
Опитування можна зробити під час візиту пацієнтки до ЗОЗ, лікаря з надання ПМД чи акушера-гінеколога, а також з використанням засобів телемедицини. У разі виявлення за результатами медичного обстеження чи опитування жінки ознак, що можуть свідчити про наявність РШМ, пацієнтка направляється на обстеження та надання спеціалізованої медичної допомоги згідно з галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я та порядком надання медичної допомоги. Порядок визначають три групи факторів ризику РШМ, наведені в таблиці.
|
Таблиця. Фактори ризику РШМ |
||
|
Медичні |
Поведінкові |
Соціальні |
|
Наявність ВПЛ, ВІЛ, інших захворювань імунодефіцитного характеру Наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом Ослаблена імунна система внаслідокприйому ліків Наявність РШМ в сімейному анамнезі Лікування дисплазії шийки матки |
Ранній початок статевого життя (до 18 років) Рання вагітність (до 20 років) Наявність багатьох сексуальних партнерів Незахищені статеві акти – вагінальний, анальний або оральний секс без використання бар’єрних методів контрацепції |
Куріння Низький соціальноекономічний статус жінки (родини) Сексуальне, домашнє чи інше насильство щодо жінки Тривала відсутність контакту з лікарем із надання ПМД Тривалий стрес Особливі умови праці: вплив канцерогенів, таких як хімічні речовини, на робочому місці Надання жінкою сексуальних послуг за винагороду |
Вторинна профілактика РШМ
Вторинна профілактика РШМ спрямована на раннє виявлення захворювання, жінок із ФР, консультування та інформаційно-просвітницьку діяльність щодо раннього виявлення передракового стану. Її здійснюють ЗОЗ-надавачі ПМД, з якими жінки уклали декларацію про вибір лікаря ПМД, лікарі з надання ПМД, а також акушери-гінекологи.
До вторинної профілактики РШМ належать такі послуги:
- консультування та інформаційно-просвітницька діяльність щодо раннього виявлення ВПЛ, передракових станів;
- виявлення жінок із ФР;
- проведення популяційних скринінгів;
- проведення скринінгів груп ризику;
- моніторинг стану здоров’я пацієнток із передраковим станом;
- своєчасне направлення пацієнток до надавача спеціалізованої медичної допомоги для додаткових обстежень.
Організація вторинної профілактики ЗОЗ-надавачем ПМД, лікарем із надання ПМД чи акушером-гінекологом має передбачати планове охоплення всіх жінок, які входять у цільову групу.
Цільові групи:
- для популяційного скринінгу – жінки віком від 30 років;
- для скринінгу груп ризику – жінки віком від 30 років за наявності ФР.
Популяційний скринінг передбачає направлення жінок із цільової групи на ПАП-тест / ПЛР-тест щонайменше у віці 30-35 років і далі кожні десять років.
А скринінг груп ризику – гінекологічний огляд пацієнтки (за необхідності) та направлення на ПАП-тест / ПЛР-тест щоразу після виявлення за результатами опитування ФР чи симптомів, що можуть свідчити про РШМ.
Алгоритм дій ЗОЗ-надавача ПМД, лікаря з надання ПМД чи акушера-гінеколога щодо складання маршрутів пацієнток:
- відбір із масиву пацієнток цільової групи для проведення скринінгів;
- інформування цільової групи доступними засобами про необхідність проходження скринінгу та заохочення до проходження скринінгу на РШМ;
- безпосередній контакт із кожною жінкою і запис на прийом до лікаря з надання ПМД, акушера-гінеколога з метою проходження медичного обстеження, опитування, скринінгу;
- прийом лікаря з надання ПМД чи акушера-гінеколога, медичне обстеження, інформування про ФР, опитування, направлення на популяційний скринінг чи скринінг груп ризику (ПАП-тест / ПЛР-тест);
- контроль проходження пацієнткою ПАП-тесту / ПЛР-тесту (періодичні нагадування про важливість проходження процедури, допомога із записом на отримання медичної послуги);
- повторний прийом лікаря з надання ПМД чи акушера-гінеколога для обговорення результатів тестів:
- у разі негативного результату – інформування про важливість профілактики та планування наступних скринінгів;
- у разі позитивного результату – направлення на отримання спеціалізованої медичної допомоги для діагностичного етапу і виключення хибно позитивного результату або для лікування.
Моніторинг стану здоров’я пацієнток із груп ризику та з передраковим станом
Моніторинг стану здоров’я пацієнток із груп ризику та/або з передраковим станом спрямований на раннє виявлення РШМ та профілактику рецидиву захворювання після лікування РШМ. Його цільовою групою є жінки з діагностованим передраковим станом або ті, що пройшли лікування РШМ.
Моніторинг включає періодичні медичні обстеження лікарем із надання ПМД чи акушером-гінекологом:
- пацієнтки з передраковим станом – один раз на три місяці;
- пацієнтки після лікування РШМ – кожні три місяці в перший рік після закінчення лікування; двічі на рік – на другий рік після закінчення лікування і далі щороку.
Маршрут пацієнтки
Порядок також визначає детальний маршрут пацієнтки під час проведення профілактичних заходів, що охоплює всі етапи профілактики та моніторингу РШМ (рис. 1, 2).
Моніторинг стану здоров’я пацієнток із груп ризику та з передраковим станом:
а) для пацієнток із передраковим станом:
- опитування та медичне обстеження лікарем із надання ПМД чи акушером-гінекологом раз на три місяці,
- при негативному результаті – інформування про профілактику РШМ та наступні обстеження,
- при позитивному результаті – направлення до онколога для подальшої діагностики та лікування.
б) для пацієнток після лікування РШМ:
опитування та медичне обстеження лікарем із надання ПМД чи акушером-гінекологом:
- раз на три місяці в перший рік після закінчення лікування,
- двічі на рік – на другий рік після закінчення лікування,
- щороку – на третій і наступні роки після закінчення лікування;
- при негативному результаті – інформування про профілактику РШМ та наступні обстеження;
- при позитивному результаті – направлення до онколога для подальшої діагностики та лікування.
Індикатори результативності профілактики РШМ
Порядок встановлює низку індикаторів для оцінки результативності профілактики РШМ за кожен календарний рік:
- для первинної профілактики: співвідношення проведених опитувань стосовно ФР та симптомів РШМ до загальної кількості жінок, які підлягають обов’язковому опитуванню та задекларовані в надавача ПМД (цільове значення не нижче за 70%);
- для популяційного скринінгу: співвідношення кількості виданих направлень на проведення популяційного скринінгу до загальної кількості жінок у віці 30-35 та 40-45 років, які задекларовані у надавача ПМД (цільове значення не нижче за 90%);
- для скринінгу груп ризику: співвідношення запрошених на скринінг жінок (виданих направлень на проходження скринінгу) до загальної кількості жінок, які підлягають скринінгу груп ризику за результатами проведеного опитування (цільове значення не нижче за 90%);
- співвідношення кількості погашених направлень на проведення популяційного скринінгу до загальної кількості жінок у віці 30-35 та 40-45 років, що отримали відповідні направлення (цільове значення не нижче за 70%);
- співвідношення кількості погашених направлень на проведення скринінгу груп ризику до кількості жінок, у яких виявлені ФР та які отримали направлення на проходження скринінгу груп ризику (цільове значення не нижче за 70%).
Обговорення
Запропонований Порядок скринінгу і ранньої діагностики РШМ та моніторингу стану здоров’я пацієнток із груп ризику і з передраковим станом шийки матки являє собою комплексний підхід до профілактики та ранньої діагностики РШМ в Україні. Він охоплює всі етапи – від первинної профілактики до моніторингу пацієнток після лікування.
Ключові особливості та переваги нового Порядку:
- систематичний підхід до профілактики: Порядок чітко визначає етапи первинної та вторинної профілактики, а також моніторингу стану здоров’я пацієнток із груп ризику та з передраковим станом;
- чітке визначення цільових груп: для кожного виду профілактичних заходів визначені конкретні вікові групи та критерії включення жінок;
- регулярність проведення профілактичних заходів: встановлені чіткі інтервали для проведення опитувань, скринінгів та моніторингу;
- комплексний підхід до виявлення ФР: враховуються медичні, поведінкові та соціальні фактори;
- використання сучасних методів діагностики: включення ПАП-тесту та ПЛР-тесту на ВПЛ як основних методів скринінгу;
- чіткий алгоритм дій медичних працівників: визначено послідовність дій лікарів ПМД та акушерів-гінекологів на кожному етапі;
- акцент на інформуванні та просвітницькій діяльності: передбачено широке використання різних каналів комунікації для підвищення обізнаності населення;
- встановлення індикаторів результативності: дає змогу оцінювати ефективність впровадження Порядку та робити необхідні корективи.
Однак слід зазначити, що успішна реалізація Порядку залежить від певних моментів:
- необхідності значних ресурсів для забезпечення широкого охоплення цільових груп профілактичними заходами;
- потреби у навчанні медичного персоналу новим підходам та алгоритмам;
- можливих труднощів із дотриманням рекомендованих інтервалів скринінгу, особливо у віддалених районах;
- необхідності подолання можливого скептицизму чи страху пацієнток щодо проходження регулярних обстежень;
- важливості забезпечення якості проведення ПАП-тестів та ПЛР-тестів, а також інтерпретації їхніх результатів;
- потреби у створенні ефективної системи моніторингу та оцінки впровадження Порядку.
Висновки
Запропонований Порядок скринінгу і ранньої діагностики РШМ та моніторингу стану здоров’я пацієнток із груп ризику і з передраковим станом шийки матки є важливим чинником покращення профілактики та ранньої діагностики РШМ в Україні. Він пропонує систематичний, науково обґрунтований підхід, який охоплює всі ключові аспекти профілактики РШМ.
Впровадження Порядку може значно покращити ранню діагностику РШМ та знизити смертність від цього захворювання. Однак успішність програми залежатиме від ефективної імплементації на всіх рівнях системи охорони здоров’я, адекватного фінансування, підготовки медичного персоналу та активної участі цільової групи населення.
Для клінічних онкологів Порядок надає чіткі рекомендації щодо організації профілактичних заходів та моніторингу пацієнток із груп ризику. Важливо, щоб онкологи були добре обізнані з цими рекомендаціями і активно використовували їх у своїй практиці.
Подальші дослідження мають бути спрямовані на оцінку ефективності впровадження Порядку, виявлення можливих перешкод та розробку стратегій їхнього подолання. Крім того, важливо надалі вдосконалювати методи ранньої діагностики РШМ та розробку нових підходів до профілактики, враховуючи останні наукові досягнення в цій галузі.
Підготовлено редакцією Тематичного номера
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 5 (91) 2024 р.