15 серпня, 2024
Клінічні практичні рекомендації щодо діагностики та лікування гострого зовнішнього отиту
Цільова аудиторія: лікарі первинної ланки, оториноларингологи, педіатри, сімейні лікарі, лікарі невідкладної допомоги, медсестри
Липень 2024 року
За редакцією президента Академії оториноларингології ЄВРОЛОР Федора Юрочка
Зовнішній отит (ЗО) – запалення зовнішнього слухового ходу (ЗСХ) (Beers, Abramo, 2004). Гострий ЗО (ГЗО) – запалення ЗСХ, яке може залучати вушну раковину чи барабанну перетинку. Діагноз ГЗО передбачає гострий початок (у межах 48 год) симптомів запалення шкіри слухового ходу протягом останніх 3 тиж (Rosenfeld et al., 2014).
Позиція 1
ГЗО є частою хворобою з піком захворюваності в літні місяці
ГЗО – поширена хвороба, яка виникає в осіб усіх вікових груп. Приблизно 10% людей хоча б раз у житті мали ЗО, з яких 90% були гострими (Schaefer, Baugh, 2012). ГЗО трапляється рідко в дітей віком <2 років (Rosenfeld et al., 2014). Більшість випадків виникає протягом літа. Пік захворюваності в дітей припадає на вік від 7 до 14 років.
Частіше трапляється в осіб, які тривалий час контактують з водою (наприклад, плавці) (Van Asperen et al., 1995). Важливим фактором ризику ЗО є чищення ватними вушними паличками слухових ходів від сірки (Nussinovitch et al., 2004). Пірсинг вух також може зумовити ЗО (Rowshan et al., 2008; Keene et al., 2004). Інші фактори ризику наведено в таблиці 1.
|
Таблиця 1. Фактори, що сприяють розвитку ЗО (Hirsch, 1992; Sander, 2001; Hui, 2013; Schaefer, Baugh, 2012) |
|
Позиція 2
Причиною майже всіх ГЗО є бактерії; грибки не слід ураховувати під час вибору напряму лікування типових ГЗО
Майже всі (98%) ГЗО мають винятково бактеріальну причину (Roland, Stroman, 2002). Основними збудниками ГЗО є P. aeruginosa та S. aureus, однак штами Staphylococcus менш поширені в дітей порівняно з дорослими (Roland, Stroman, 2002). Поширеність P. aeruginosa при ГСО становить 20-40%, а S. aureus – 10-70%; часто трапляється полімікробна інфекція (Rosenfeld et al, 2014). До інших збудників належать грамнегативні мікроби, які є причиною 2-3% випадків (Arshad et al., 2004). Зростає резистентність P. aeruginosa до ципрофлоксацину – навіть до 2 із 3 випадків (Бурова, Бурова, 2016; Бєсєдін та ін., 2019).
Грибкова етіологія вкрай рідкісна при ГЗО (Rosenfeld et al., 2014); найімовірніше, це супутня до бактеріальної мікрофлора, тому грибкова інфекція не є провідною. Із грибків іноді виявляють Aspergillus і Candida (Martin et al., 2005).
Мазок зі шкіри ЗСХ для мікробіологічного дослідження необхідно оцінювати обережно, адже він може показувати нормальну мікрофлору ЗСХ або носійство (Hui, 2013). Мазок слід брати в тяжких випадках або коли не спостерігають ефекту звичайного лікування.
Позиція 3
Діагностика типового ГЗО є клінічною
ГЗО – клінічний діагноз, тому потрібні ретельний анамнез і обстеження. Переважна більшість (90%) випадків ГЗО є однобічною (Beers, Abramo, 2004). Типові клінічні прояви – оталгія (70%), свербіння (60%) відчуття повноти у вусі (22%), зниження слуху (32%) (Hui, 2013).
Слід обстежити вушну раковину, навколишню шкіру та лімфатичні вузли, а також виконати отоскопію. Отоскопічними ознаками ГЗО є гіперемована та набрякла шкіра ЗСХ, може спостерігатися наявність гною, барабанна перетинка є інтактною. Нерідко барабанну перетинку не видно через набряк шкіри ЗСХ, а також болючість. На початку ГЗО може проявлятися свербінням і болючістю. Згодом біль посилюється, можуть з’явитися гнійна оторея, відчуття наповненості у вусі та спостерігатися зниження слуху. При поширенні інфекції за межі ЗСХ відзначатимуться гарячка та загальне нездужання (Wipperman, 2014).
Критерії діагностики ГЗО наведено в таблиці 2.
|
Таблиця 2. Критерії діагностики ГЗО (Rosenfeld et al., 2014) |
|
1. Гострий початок (у межах 48 год) без попередніх симптомів за останні 3 тиж |
|
+ |
|
2. Симптоми запалення шкіри слухового ходу, включаючи:
|
|
+ |
|
3. Ознаки запалення шкіри слухового ходу, включаючи:
|
|
Примітка: * біль у вусі та ділянці скронево-нижньощелепно суглоба посилюється під час руху суглоба (жування, розмова, відкривання-закривання рота). |
За домінування гнійної отореї в диференційній діагностиці передусім слід враховувати наявність гострого середнього отиту з отореєю – допомагає відрізнити зовнішній отит від середнього болючість козлика (tragus) при натисканні на нього (виняток – вік пацієнта до 1 року чи тяжкий гострий середній отит). Окрім того, якщо виділення з вуха мають неприємний запах, то при короткочасному анамнезі це ГЗО, а не гострий середній отит.
У диференційній діагностиці слід урахувати ймовірну наявність стороннього предмета в ЗСХ (Hirsch, 1992), а також інші варіанти перебігу ЗО (табл. 3).
|
Таблиця 3. Варіанти ЗО (Hirsch, 1992), важливі для точної діагностики та адекватного лікування |
|
Фурункул (обмежений ГЗО) |
|
Дифузний ЗО |
|
Контактний дерматит |
|
Злоякісний ЗО (ЗЗО) |
|
Хронічний ЗО |
|
Отомікоз |
|
Вушний herpes zoster |
ГЗО є клінічним діагнозом, тому в рутинних лабораторних обстеженнях або бактеріологічних дослідженнях мазків із вуха немає потреби в типових випадках. Однак бактеріологічні обстеження потрібні при рецидивувальних або резистентних випадках, особливо в пацієнтів з імунодефіцитом. У хворих із тяжким перебігом ГЗО необхідні обстеження щодо ймовірного цукрового діабету, а також на ВІЛ.
Позиція 4
Ускладнення ГЗО трапляються рідко; за ускладнень слід обміркувати стаціонарне лікування
Іноді перебіг ГЗО може ускладнитися, що часто потребує стаціонарного лікування. Як ускладнення ГЗО можуть розвинутися флегмона коловушної (частіше завушної) ділянки та хондрит вушної раковини (Hui, 2013). Флегмона коловушної ділянки проявляється набряком м’яких тканин коло вушної раковини; при завушній її локалізації вона може імітувати мастоїдит. Диференційну діагностику коловушної флегмони з мастоїдитом показано в таблиці 4. До інших ускладнень належать мірингіт, перихондрит, флегмона обличчя, остеомієліт скроневої кістки. ГЗО може перейти в хронічний ЗО, а це може спричинити стеноз ЗСХ і зниження слуху (Kaushik et al., 2010).
Фурункул ЗСХ називають також обмеженим ГЗО. Виникає у зовнішній третині слухового ходу. В стадії інфільтрації потребує локального лікування та системних антибіотиків, при нагноєнні – хірургічного розкриття.
|
Таблиця 4. Диференційна діагностика коловушної флегмони при ЗО (Block, 2014 – зі змінами) |
|||
|
|
Коловушна флегмона |
Гострий мастоїдит |
Поверхнева інфекція шкіри |
|
Почервоніння шкіри за вушною раковиною |
Завжди, за винятком передвушної флегмони |
Майже завжди |
Переважно, за винятком передвушної локалізації |
|
Відстовбурчення вуха |
Типово, якщо флегмона завушна |
Майже завжди |
Рідко, крім випадків укусів комах |
|
Згладження завушної складки |
Завжди, за винятком передвушної флегмони |
Завжди |
Імовірно |
|
Запальні зміни барабанної перетинки |
Іноді |
Завжди |
Немає |
|
ЗО (звуження слухового ходу, гнійна оторея) |
Завжди |
Іноді, при перфорації барабанної перетинки |
Немає |
|
Сильний біль слухового ходу |
Завжди |
Дуже рідко |
Ні |
|
Сильний біль при натисканні козлика чи вушної раковини |
Завжди |
Ні |
Ні |
|
Болючість при перкусії у проєкції соскоподібного відростка |
Ні |
Завжди |
Ні |
|
КТ скроневих кісток |
Норма |
Затемнення клітин соскоподібного відростка, іноді деструкція кісткових балок, може бути субперіостальний абсцес |
Норма |
|
Гарячка |
Дуже рідко |
Переважно |
Дуже рідко |
Позиція 5
У разі злоякісного зовнішнього отиту важливою є рання діагностика, крім того, необхідне стаціонарне лікування із системною антимікробною терапією і хірургічним втручанням
ЗЗО – агресивна форма ГЗО, яка виникає на тлі супутніх тяжких системних хвороб (наприклад, імунодефіциту чи з інсулін-залежного діабету). ЗЗО загрожує життю; найчастіше спостерігається в пацієнтів з імунодефіцитом або в старших осіб із цукровим діабетом. Типовою причиною є P. aeruginosa (90% випадків). При ЗЗО інвазивна інфекція може спричинити парез лицьового нерва та дуже сильний біль. При ЗЗО спостерігають часті ускладнення (табл. 5).
Діагноз ЗЗО слід підозрювати в пацієнтів із цукровим діабетом або імунодефіцитом, які мають ГЗО, гарячку, сильний біль у вусі та не реагують на лікування. Ранній діагноз надзвичайно важливий, оскільки для ЗЗО типова висока смертність. Для підтвердження клінічного діагнозу необхідні КТ і МРТ (Rubin Grandis et al., 2004).
У дітей ЗЗО трапляється рідко (Carfrae, Kesser, 2008). Про нього повідомляють у дітей з діабетом та іншими хворобами, що супроводжуються імунодефіцитом, – дефіцит підкласу IgG (Paul et al., 2001), гостра моноцитарна лейкемія (Sobie et al., 1987), ятрогенна нейтропенія внаслідок хіміотерапії гострої лімфобластної лейкемії (Wolff, 1989), трансплантація кісткового мозку (Tezcan et al., 1998).
Особливістю перебігу ЗЗО в дітей є гострий початок із вираженою токсичністю, дуже сильним болем вуха, високою гарячкою, слабкістю та високим лейкоцитозом (Sobie et al., 1987). Відновлення функції лицьового нерва в дітей відбувається гірше, ніж у дорослих (Sobie et al., 1987), проте прогноз у разі ЗЗО в дітей є ліпшим, ніж у дорослих (Sobie et al., 1987, Rubin et al., 1988).
|
Таблиця 5. Ускладнення ЗЗО (Sobie et al., 1987, Rubin et al., 1988; Carfrae, Kesser, 2008; Guss, Ruckenstein, 2010) |
|
Основою лікування ЗЗО є системна антимікробна терапія, активна проти синьогнійної палички (Hutson, Watson, 2019). Дуже важлива агресивна лікувальна тактика, що включає хірургічне очищення від некротичних тканин та антибіотики, високоактивні проти P. aeruginosa; в деяких випадках – системні протигрибкові ліки проти Aspergillus. Потрібний кількатижневий курс антибіотиків, хоча можуть бути потрібними й триваліші курси лікування (Sreepada, Kwartler, 2003).
Позиція 6
Лікування ГЗО в більшості випадків є місцевим і амбулаторним. Основа лікування – місцеві краплі з антибіотиком і кортикостероїдом, які в типових випадках призначають у вигляді монотерапії щонайменше на 7 днів
Переважну більшість пацієнтів із ГЗО можна лікувати амбулаторно. Основою лікування неускладненого ГЗО є місцеве лікування (краплі з антибіотиком із кортикостероїдом або без нього) та системна знеболювальна терапія (за потреби).
Знеболення
Біль при ГЗО може бути сильним і тяжким. Для помірного / легкого болю зазвичай достатньо системного парацетамолу чи ібупрофену. В разі наявності тяжкого болю рекомендують опіоїдні аналгетики (наприклад, оксикодон), які слід призначати нетривалим курсом, коли біль не полегшується при адекватному лікуванні ГЗО та прийомі парацетамолу/ібупрофену (протягом 48 год). Не існує доказів щодо ефективності місцевих анестетиків при ГЗО. Якщо не спостерігають полегшення болю протягом 48-72 год адекватного лікування, потрібна повторна консультація (Rosenfeld et al., 2014).
Місцеві антибіотики
Місцеве лікування вушними антибіотиковими краплями є початковим лікуванням вибору, оскільки це надає можливість створити в 100-1000 разів більшу концентрацію антибіотика, ніж при системній терапії (McWilliams et al., 2012), крім того, таке лікування не має системних побічних ефектів і не сприяє розвитку резистентності (Roland, Stroman, 2002).
Ефективними щодо збудників ГЗО є поліміксини (поліміксин В, має високу активність проти P. aeruginosa), топічні аміноглікозиди (неоміцин, гентаміцин) і фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин) (Rosenfeld et al., 2006; Roland, Stroman, 2002).
Проте слід ураховувати профіль резистентності, що останнім часом у бактерій зростає до фторхінолонів (Бурова, Бурова, 2016; Бєсєдін та ін., 2019).
Якщо в пацієнта із ГСО є перфорації барабанної перетинки чи в барабанній перетинці наявний вентиляційний шунт, місцево слід призначати неототоксичні препарати (Rosenfeld et al., 2014).
Місцеві кортикостероїди
Додавання кортикостероїдів зменшує запалення шкіри слухового ходу; також до крапель додають оцтову кислоту для зниження рН (Hajioff, MacKeith, 2015), що створює несприятливі умови для мікробів (Dohar, 2003). Крім того, додавання кортикостероїдів зменшує тривалість болю вуха (Pistorius et al., 1999).
Вушні краплі з антибіотиком і кортикостероїдом є безпечними та переносяться добре. Порівняння крапель з антибіотиком і кортикостероїдом показали ліпшу ефективність порівняно з вушними краплями, в складі яких був лише антибіотик, під час аналізу впливу на ознаки запалення, зокрема набряк, виділення з вуха та біль (Rosenfeld et al., 2014; Mösges et al., 2007).
Пацієнтам із вираженим набряком шкіри в ЗСХ можна вводити модифікований тампон Мероцель або марлеву турунду, змочені краплями з антибіотиком і кортикостероїдом для тривалої дії ліків, а також прискорення зменшення набряку (Rosenfeld et al., 2014). Хворий крапає вушні краплі на турунду вдома (Garas, Persaud, 2012). Турунду можна за 1-2 доби вийняти, проте у випадку отореї її слід вийняти за 4-5 год.
Протигрибкові ліки
Місцеві протигрибкові ліки не призначають як препарати першого ряду в разі наявності ГЗО. Їх можна розглянути при отоскопічній типовій картині мікозу чи отриманні беззаперечного мікробіологічного підтвердження грибкової етіології ГЗО (Hajioff, MacKeith, 2015).
Системні антибіотики
При дифузному неускладненому ГЗО додавання системних антибіотиків не надає додаткової користі (Hajioff, MacKeith, 2015; Yelland, 1993). Проте системні антибіотики необхідні при ГЗО на тлі імуносупресії або при поширенні інфекції за межі слухового ходу (флегмона, остеїт, абсцес, ЗЗО) (Rosenfeld et al., 2014; McKean, Hussain, 2007). Інші показання до системних антибіотиків наведено в таблиці 6.
|
Таблиця 6. Показання для призначення системних антибіотиків при ЗО (Diagnosis and treatment of acute otitis externa, 1999, з доповненнями; Hajioff, MacKeith, 2015) |
|
Тактика лікування
Тривалість лікування краплями становить 7-10 днів (McWilliams et al., 2012). Клінічний ефект має бути відчутним через 48-72 год лікування (van Balen et al., 2003), але повний ефект спостерігають на 6-й день лікування краплями (антибіотик + кортикостероїд) (Kaushik et al., 2010).
Іноді ГЗО минає без лікування (Hajioff, MacKeith, 2015), однак може статися рецидив.
За відсутності ефекту слід повторно оцінити ситуацію щодо вираженого набряку слухового ходу, стороннього предмета у вусі, недотримання призначень лікаря або іншого діагнозу (контактний дерматит, вірусна чи грибкова інфекція) (Hui, 2013).
Позиція 7
Для запобігання ЗО слід уникати факторів ризику
Запобігання рецидивам ЗО насамперед полягає в униканні сприятливих факторів, а також у лікуванні хронічних шкірних хвороб. Це особливо важливо в пацієнтів із густою вушною сіркою, вузьким ЗСХ чи алергією (Nichols, 1999). Запобігання також важливе в пацієнтів, які надмірно пітніють чи регулярно займаються водними видами спорту. Слід уникати будь-яких маніпуляцій у ЗСХ (чищення ватними паличками, нігтями) (Bojrab et al., 1996).
Особи, котрі часто плавають, повинні використовувати захисні вушні вкладки. Ліпший захист надає туга шапочка для плавання (Nichols, 1999). Пацієнти із ГЗО повинні уникати занять водними видами спорту щонайменше 7-10 днів, хоча деякі автори вважають, що плавці можуть брати участь у змаганнях через 2-3 дні лікування, коли зникне біль (Schelkun, 1991). Висновки щодо заходів профілактики наведено в таблиці 7.
|
Таблиця 7. Профілактика ЗО |
|
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (576), 2024 р