13 листопада, 2025
Клінічні практичні рекомендації щодо діагностики та лікування середнього секреторного отиту в дітей
Цільова аудиторія: лікарі первинної ланки, оториноларингологи, педіатри, сімейні лікарі, лікарі невідкладної допомоги, медсестри
Жовтень 2025 року
За редакцією Федора Юрочка, Соломії Бубес, Андрія Бурого, Арсена Думича, Романа Новосільського, Ольги Покори
У 2023 році вийшли польські національні рекомендації щодо лікування хронічного секреторного отиту [21], які висвітлюють найсучасніші поради щодо цієї хвороби. Як представники Академії оториноларингології ЄВРОЛОР, ми вважаємо їх найактуальнішими натепер і можливими до застосування в щоденній практиці українськими лікарями. Нижче даємо скорочений виклад цих рекомендацій з коментарями та доповненнями.
Середній секреторний отит (ССО) – це поширене дитяче захворювання, для котрого характерне тривале утримування секрету в порожнині середнього вуха без симптомів гострої інфекції. Симптоми (шум у вухах, зниження/порушення слуху, відчуття повноти або болю у вухах) є неспецифічними, рідкісними, їх легко не помітити. Хронічним секреторний отит стає тоді, коли триває більш як 3 міс [6, 9, 28, 40].
Періодичну короткочасну присутність секрету в барабанній порожнині спостерігають у 80-90% дітей раннього віку, що пов’язано із частими інфекціями та порушеннями функції слухової труби в цієї групи пацієнтів [1, 13]. У більшості дітей секрет спонтанно евакуюється із середнього вуха протягом кількох місяців; однак частота рецидивів і довготривалого утримування секрету є високою та становить 40 і 25% відповідно [1, 13].
Особливу когорту пацієнтів становлять діти із синдромом Дауна, розщілиною піднебіння та супутніми вадами розвитку лицевого скелета, як-от синдроми П’єра Робена, CHARGE, Аперта, Крузона чи Ді Джорджі, за яких рівень хронічного перебігу секреторного отиту сягає від 60 до 85% [20].
ССО є найпоширенішою причиною кондуктивної приглухуватості в дітей і стосується близько 80% дитячої популяції в певний період життя [39]. Секрет у барабанній порожнині може бути причиною гострого середнього отиту (ГСО) в пацієнтів, а хронічний секрет і негативний тиск у барабанній порожнині можуть призвести до порушення структури й функції барабанної перетинки, що спричиняє розвиток ретракційної кишені та формування холестеатоми [30]. Інші симптоми, що супроводжують ССО, охоплюють порушення рівноваги [24], психоемоційні проблеми, зниження якості життя та труднощі з навчанням.
Етіопатогенез ССО зумовлений функціональними порушеннями слухової труби. Через анатомічні причини, а також часті інфекції функція слухової труби в дітей є менш ефективною порівняно з дорослими, що спричиняє високу поширеність ССО в перші роки життя [29, 35].
Додаткові фактори ризику можуть охоплювати запалення барабанної перетинки внаслідок бактеріальної чи вірусної інфекції, а також інші сприятливі фактори, як-от забруднення довкілля, алергія, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) або генетичні фактори [19, 32].
Хірургічне лікування, тобто тимпаностомія (дренування середнього вуха), є однією з найчастіших дитячих ЛОР-операцій у всьому світі. У 2010 році в дітей було діагностовано 13,6 млн випадків отиту в США, що призвело до 413 тис. тимпаностомій [8]. Переваги тимпаностомії при ССО добре відомі й доведені. Введення тимпаностомічних трубок і дренування рідини відновлюють належний тиск на барабанну перетинку, покращують слух і знижують ризик рецидивів ГСО. Крім того, тимпаностомічна трубка може слугувати шляхом для введення ліків у барабанну порожнину. Ризики, пов’язані з тимпаностомією, є відносно низькими. Тимпаностомію в дітей виконують під загальним наркозом. Ранні ускладнення трапляються рідко й охоплюють оторею через тимпаностомічну трубку. Загалом окрім гнійної отореї до ускладнень належать стійка перфорація барабанної перетинки, яку спостерігають у кількох відсотків пацієнтів, і набагато рідше зміщення вентиляційної трубки в барабанну порожнину.
Згідно з польськими діагностично-лікувальними рекомендаціями 2006 року показаннями до встановлення тимпаностомічної трубки є [43]:
1) рецидивний ГСО (понад 3 епізоди протягом 6 міс або 4 епізоди протягом року);
2) хронічна ретракція барабанної перетинки;
3) ССО тривалістю понад 3 міс;
4) кондуктивна приглухуватість >30 дБ у дітей із хронічним ССО.
Інші стани, за яких слід розглянути потребу тимпаностомії, охоплюють:
5) запалення середнього вуха внаслідок баротравми;
6) автофонія, спричинена зіяючою євстахієвою трубою.
Також обмірковують установлення тимпаностомічних трубок у барабанну перетинку при:
7) персистивному середньому отиті (утримування симптомів під час протимікробної терапії (невдача лікування) або відновлення симптомів (ранній рецидив) у межах 1 міс після закінчення лікування попереднього епізоду отиту);
8) отогенному парезі лицевого нерва внаслідок ГСО;
9) мастоїдектомії в разі гострого мастоїдиту.
Ці рекомендації загалом слід ураховувати, оскільки вони відповідають загальновизнаним показанням до хірургічного лікування ССО; проте деякі додаткові аспекти з питань ведення ССО не були включені в попередні настанови, тому розширили обсяг рекомендацій.
У 2022 році було опубліковано нові рекомендації щодо хірургічного лікування ССО Американської академії отоларингології – хірургії голови та шиї (AAO-HNS). Настанова являє собою оновлену й консолідовану консенсусну позицію, засновану на наявних на сьогодні даних [31], з посиланням на огляд низки масштабних метааналізів з істотною змістовною цінністю. Рекомендації чітко класифіковані як «наполеглива рекомендація», «рекомендація» та «варіант» на підставі відповідних рівнів обґрунтованості доказової медицини.
Під час 7-ї Міжнародної конференції отології, що відбулася 15-17 вересня 2022 року в Торуні (Польща), рада експертів проаналізувала опубліковані доти рекомендації та консенсусні позиції з інших європейських, а також неєвропейських країн і вирішила взяти на себе завдання розробити нову польську національну настанову з діагностики та лікування ССО. Представлені коментарі враховують сучасні визначення, оцінку й ефективність хірургічного лікування та ведення пацієнтів з ССО, яким виконано тимпаностомію, у світлі останніх медичних висновків і думок експертної групи.
Оцінювання ССО в пацієнтів дитячого віку
Клінічна діагностика та додаткові обстеження спрямовані на те, щоб з’ясувати, чи є ССО хронічним або ні, чи потрібне хірургічне лікування, а також чи є стан ізольованим або пов’язаним з іншими розладами, які можуть потребувати специфічного лікування.
Клінічна діагностика
Діагноз хронічного ССО ґрунтується на утриманні секрету в барабанній порожнині понад 3 міс від часу початку симптомів або від часу первинної діагностики. Діагноз установлюють на підставі отоскопічного дослідження за допомогою мікроскопа та/або ендоскопа, а також на огляді за допомогою пневматичного отоскопа [17]. Наявність секрету та потенційну втрату слуху слід підтвердити окремими додатковими обстеженнями. Ендоскопія носоглотки також включена до французької настанови [6], передусім у разі однобічного ССО.
Додаткові дослідження при ССО:
- Тимпанометрія – це об’єктивне дослідження, що надає інформацію про стан середнього вуха. Отриманий результат на графіку класифікують як тип А, В або С. Наявність рідини в середньому вусі підтверджується тимпанограмою типу В. Відсутність стапедіальних рефлексів надає додаткову інформацію щодо зниження слуху в дитини. Обстеження варто проводити в кожного пацієнта з підозрою на ССО.
- Порогова тональна аудіометрія – це метод суб’єктивного оцінювання слуху, який можна виконувати в дітей віком більш як 4 роки.
- Отоакустична емісія є ще одним способом об’єктивно підтвердити патологію в середньому вусі, оскільки відсутність сигналу свідчить про приглухуватість / секрет у барабанній порожнині, проте слід пам’ятати, що отоакустична емісія також може бути відсутня при інших видах приглухуватості.
- Об’єктивні оцінки слухових стовбурових реакцій (КСВП або ASSR) не є обов’язковими для діагностики ССО, однак аналіз відповідей може вказувати на кондуктивну причину приглухуватості.
Отоскопічне обстеження, підтверджене отомікроскопією/ендоскопією та/або пневматичною отоскопією, варто проводити в дітей з підозрою на ССО. Через поширену супутню гіпертрофію аденоїдів одночасне ендоскопічне оцінювання носоглотки рекомендують у дітей з порушенням носового дихання та частими інфекціями верхніх дихальних шляхів. Обстеження слуху треба проводити з використанням вищезазначених додаткових досліджень відповідно до віку та з огляду на принцип перехресної перевірки для отримання найдостовірніших результатів, що забезпечить прийняття відповідних терапевтичних рішень.
Скринінг на ГЕРХ
Результати опублікованих досліджень сьогодення є неоднозначними. У деяких пацієнтів зв’язок між ГЕРХ і ССО не викликає сумнівів. У французьких рекомендаціях 2018 року наголошено на доцільності скринінгу ГЕРХ за наявності симптомів, що вказують на ГЕРХ, особливо при тяжкому перебігу ССО в пацієнтів після 7 років або в разі ССО, пов’язаного з іншими розладами, включно з рецидивним ларингітом або рецидивним назофарингітом [6].
З іншого боку, Комісія з раннього виявлення глухоти (CODEPEH), створена 2017 року в Іспанії, стверджує, що немає жодного причинно-наслідкового зв’язку між наявністю пепсину/пепсиногену в середньому вусі та ССО. Ця комісія запевняє, що антирефлюксне лікування не може бути рекомендовано пацієнтам з ССО [25].
За даними метааналізу 1624 педіатричних випадків, проведеного 2021 року, зв’язок між ларингофарингеальним рефлюксом і ССО все ще залишається нез’ясованим. Потрібні подальші клінічні й експериментальні дослідження для вивчення взаємозв’язку між ларингофарингеальним рефлюксом і ССО як у дітей, так і в дорослих [16].
Через відсутність переконливих доказів у міжнародній літературі ми не рекомендуємо рутинний скринінг на рефлюксну хворобу або рутинне призначення антирефлюксної терапії в дітей з ССО.
Ми проаналізували й обговорили 16 рекомендацій, представлених в актуальній американській настанові з діагностики та лікування ССО від 2022 року [31].
№ 1. Рекомендація
Тимпаностомію не слід виконувати пацієнтам з єдиним епізодом ССО тривалістю менш як 3 міс від часу його виникнення або встановлення діагнозу.
Метою цієї рекомендації є уникнення необґрунтованих хірургічних утручань у пацієнтів, у яких наявність секрету в барабанній порожнині може бути тимчасовою, наприклад через нещодавно перенесену інфекцію, та спонтанно минає. Повторний контрольний огляд, проведений з інтервалом у 3 міс, може підтвердити довготривалу затримку секрету, що полегшує діагностику ССО й потенційне визначення показань до хірургічного лікування. Сучасні європейські рекомендації для з’ясування показань до операції чітко підкреслюють необхідність наявності секрету в барабанній порожнині, щонайменше двічі підтвердженої протягом періоду спостереження не менш як 3 міс [6, 10].
Ця рекомендація є незмінною та відповідає попереднім настановам, які пропонують консервативне лікування відповідно до раніше визначених критеріїв, якщо секрет наявний менш як 3 міс з повторним клінічним обстеженням, включно з отоскопією й оцінюванням слуху через 3 міс.
№ 2. Рекомендація
Слух слід оцінювати, якщо ССО зберігається більш як 3 міс або перед операцією в дітей, яким рекомендовано встановлення тимпаностомічної трубки.
Результати перевірки слуху є дуже важливим фактором для прийняття рішення про доцільність встановлення тимпаностомічної трубки дітям з ССО [5].
Є пацієнти, в яких наявне утримання секрету понад 3 міс та водночас відсутні зниження слуху, рецидивний отит або зміни у структурі барабанної перетинки (ретракційні кишені). Таким пацієнтам не слід виконувати тимпаностомію; натомість вони мають перебувати під ретельним наглядом і спостереженням з інтервалом у 3 міс. Якщо зниження слуху виникає та триває щонайменше 3 міс або якщо виникають інші описані вище прояви, варто знову розглянути доцільність установлення тимпаностомічної трубки.
Наявність секрету в середньому вусі зазвичай призводить до кондуктивної приглухуватості на 25-40 дБ [29].
Усі рекомендації, що представлені наразі, вказують на необхідність проведення аудіологічних обстежень перед тим, як буде прийнято рішення про встановлення тимпаностомічної трубки [6, 10, 25, 34].
Розбіжності можна спостерігати щодо порогів сприйняття звуку; згідно з попередніми польськими рекомендаціями поріг кондуктивної втрати слуху встановлено на рівні >30 дБ, і рада експертів вирішила зберегти цю рекомендацію. Шведські та данські рекомендації встановили свої пороги на рівні ≥25 дБ [10, 12].
Французькі рекомендації [6] також підкреслюють необхідність повторного оцінювання слуху після встановлення тимпаностомічної трубки, щоб виключити сенсоневральну та кондуктивну втрату слуху або вади слуху, що виникають з інших причин, у дітей із затримкою мовленнєвого розвитку, поганою успішністю в навчальному закладі, порушеннями рівноваги або високим порогом слуху перед хірургічним лікуванням.
Аудіологічне обстеження, адаптоване до віку пацієнта, має бути частиною як передопераційного, так і після післяопераційного ведення всіх дітей з діагнозом ССО. Поріг кондуктивної приглухуватості 30 дБ (середнє значення вимірювань на частотах 0,5; 1,0; 2,0 і 3,0 кГц) вважають показанням до хірургічного лікування. Коли неможливо оцінити слух за допомогою чисто тональної порогової аудіометрії, рішення може бути прийняте на підставі імпедансної аудіометрії (тимпанограма типу B і відсутність стапедіальних рефлексів) і, якщо можливо, запису отоакустичної емісії (відсутність емісії зазвичай свідчить про зниження слуху більш як 30 дБ) або, в разі неоднозначності, тестування КСВП/ASSR. Наголошуємо, що розвиток сенсоневральної приглухуватості при ССО є підставою для невідкладної тимпаностомії.
№ 3. Рекомендація
Двобічну тимпаностомію слід рекомендувати пацієнтам із двобічним ССО тривалістю більш як 3 міс та задокументованими порушеннями слуху.
Якщо ССО триває понад 3 міс, імовірність спонтанного одужання є низькою. У такому разі потрібні відповідна діагностика та ретельне оцінювання стану пацієнта. Діагноз має ґрунтуватися переважно на результатах тональної порогової аудіометрії, імпедансної аудіометрії, отоакустичної емісії та, в окремих випадках, тестів КСВП/ASSR.
В епоху широкої доступності аудіологічних тестів, включно з тональною пороговою аудіометрією, отоакустичною емісією або імпедансною аудіометрією, вірогідно можна з’ясувати, чи має дитина зниження слуху, навіть у тих пацієнтів, які не дуже охоче співпрацюють.
Двобічна задокументована втрата слуху ≥30 дБ, що триває більш як 3 міс, у пацієнтів з наявністю секрету в барабанній порожнині є показанням до хірургічного лікування.
№ 4. Варіант
Тимпаностомічна трубка може бути встановлена в дітей з однобічним або двобічним ССО, що триває 3 міс або довше (хронічний ССО), та симптомами, пов’язаними з ССО, як-от порушення рівноваги, низька успішність у школі, поведінкові проблеми, дискомфорт у вухах або зниження якості життя.
Ця рекомендація розширює показання до тимпаностомії в пацієнтів, які не відповідають критеріям, переліченим у пункті 3 (двобічний хронічний ССО із задокументованим порушенням слуху). Оскільки потенційні переваги тимпаностомії в дітей з однобічним або двобічним ССО із супутніми симптомами частково нівелюються ризиком потенційних ускладнень і фінансовими витратами, цю операцію пропонуємо як «варіант».
Проблема лікування однобічної приглухуватості при ССО розвивалася протягом останніх десятиліть. Три-чотири десятки років тому більшість дитячих отоларингологічних центрів рекомендували в такому разі замість лікування тактику спостереження та вичікування. Усвідомлюючи, що дитина, яка чує на одне вухо, може правильно розвивати здатність говорити, усе ж ми також переконані, що однобічна глухота чи приглухуватість, а також порушення сприйняття звуків несприятливі для повноцінного розвитку дитини. Попередні американські рекомендації пропонували триваліше спостереження, рішення про встановлення тимпаностомічної трубки приймалося тоді, коли однобічна затримка секрету та зниження слуху зберігалися понад 6 міс; це було прийнятною тактикою.
У дітей з однобічним ССО та додатковими симптомами, як-от запаморочення, розвиток сенсоневральної приглухуватості, біль і дискомфорт у вухах, порушення поведінки або шкільної успішності, рішення про встановлення тимпаностомічної трубки варто приймати швидше, а до кожного пацієнта слід застосовувати індивідуальний підхід. Прискорення прийняття рішення за наявності вищезазначених симптомів є виправданим; рішення про проведення тимпаностомії мають приймати спільно лікар і батьки. Пропонуємо триваліше спостерігати за дітьми з однобічним ССО та рішення щодо хірургічного лікування приймати обережніше, ніж у разі двобічної патології: наприклад, оперувати випадки однобічного зниження слуху, що утримується протягом 6 міс.
№ 5. Рекомендація
Дітей з ССО, які не мають показань до тимпаностомії, слід регулярно обстежувати що 3-6 міс, доки не ліквідується секрет у середньому вусі, або утримуватиметься зниження слуху, або виникне підозра на структурні зміни в барабанній перетинці чи середньому вусі.
Метою цієї рекомендації є уникнення потенційних несприятливих наслідків ССО та виявлення пацієнтів, у яких виникли симптоми, котрі є показаннями до хірургічного втручання. Більшість випадків ССО мають сприятливий прогноз; але ймовірність спонтанного усунення секрету зменшується при його тривалому утриманні та високій частоті рецидивних епізодів ССО.
Данські рекомендації 2016 року [12] посилаються на результати моніторингу дітей, які не мали показань до тимпаностомії. Вони підкреслюють, що немає жодних доказів доцільності лікування пацієнтів із хронічним секретом без клінічних симптомів. Однак таких дітей треба скеровувати до ЛОР-спеціалістів для подальшого моніторингу. Аналогічно настанова CODEPEH радить спостереження за пацієнтами до повної евакуації секрету та вказує на доцільність подальших обстежень таких дітей [25].
Дітей з ССО, які не мають показань до тимпаностомії, варто спостерігати що 3 міс до евакуації секрету з барабанної порожнини. Лікування із самопродуванням вух і виключення додаткових причинних факторів також є корисними. Моніторинг має включати оцінювання стану вух і підтвердження/відкидання утримування секрету, а також оцінювання слуху за допомогою відповідних вікових методик.
№ 6. Рекомендація
Тимпаностомію не варто проводити в дітей з повторними епізодами двобічного ГСО без секрету в середньому вусі на момент визначення потреби встановлення тимпаностомічної трубки.
Рецидивний ГСО визначають як ≥3 чітко задокументовані епізоди ГСО протягом 6 міс або щонайменше 4 окремі, належно задокументовані епізоди ГСО протягом 12 міс. Наголошено на важливості діагнозу середнього отиту, підтвердженого за допомогою отоскопічного обстеження, оскільки діагнози, встановлені терапевтами або педіатрами, можуть бути недостовірними.
Метою цієї рекомендації є уникнення хірургічних утручань у разі рецидивних епізодів ГСО без секрету в барабанній порожнині, оскільки користь від установлення тимпаностомічних трубок за таких умов є сумнівною. Загалом рецидиви середнього отиту можуть виникати як із секретом, так і без нього. Також не зовсім зрозуміло, як відрізнити хронічний ССО з додатковими епізодами рецидивного ГСО від секрету, що виникає внаслідок типового перебігу ГСО, який може просто потребувати більше часу для спонтанного одужання. Пацієнти з рецидивними епізодами ГСО та секретом, що утримується більш як 3 міс, однозначно мають користь від установлення тимпаностомічних трубок. З іншого боку, не завжди досягаються адекватні результати після тимпаностомії в дітей з рецидивним ГСО, в яких аерація барабанної порожнини була відновлена повністю після запалення [29].
Підкреслимо, що ця рекомендація не охоплює пацієнтів з ускладненнями середнього отиту або тяжким перебігом рецидивних епізодів ГСО.
При легких випадках ГСО антибіотики не потрібні й оптимальним підходом є тактика уважного спостереження. Варто зазначити, що перебіг хвороби в педіатричних пацієнтів може бути дуже динамічним, тому американська настанова наголошує на важливості регулярних амбулаторних оглядів, щоби своєчасно втрутитися в разі погіршення клінічного стану.
У настанові CODEPEH [25] зазначено, що немає показань до встановлення тимпаностомічної трубки в пацієнтів з ГСО без ознак попередньо наявного секрету.
Згідно з настановою ICON [34] рецидивні ГСО є суперечливим показанням для встановлення тимпаностомічних трубок через труднощі в точному оцінюванні й ідентифікації якісних літературних доказів.
У разі рецидивного середнього отиту в дітей, у яких не було виявлено накопичення рідини, рішення про виконання тимпаностомії варто приймати обережно, залежно від тяжкості хвороби. У разі стійкого захворювання або чітко задокументованого тяжкого перебігу окремих епізодів рішення про встановлення тимпаностомічних трубок є виправданим і приймається індивідуально.
№ 7. Рекомендація
Двобічну тимпаностомію рекомендовано в пацієнтів з рецидивним ГСО з однобічною або двобічною наявністю секрету в середньому вусі на момент оцінювання.
На відміну від попередньої рекомендації, в цьому випадку рекомендовано двобічну тимпаностомію для пацієнтів з рецидивним ГСО та секретом у барабанній порожнині. Секрет є проявом, що підтверджує діагноз ГСО, й ознакою дисфункції слухової труби, включно зі зниженою здатністю вирівнювати тиск і дренувати секрет, який утворюється внаслідок хвороби.
Двобічне встановлення тимпаностомічних трубок рекомендовано навіть у разі однобічної наявності секрету, оскільки функція слухових труб є рівнозначною з обох боків у більш як 70% дітей.
Японська настанова також недосить чітко визначає критерії для прийняття рішення щодо тимпаностомії в пацієнтів з однобічним або двобічним хронічним середнім отитом. У протоколі зазначено лише критерії, пов’язані з тривалістю утримання секрету та супутніми симптомами, як-от структурні зміни барабанної перетинки або рецидивні ГСО [13].
Наголошуємо на важливості якісного документування епізодів ГСО та врахування тяжкості клінічного перебігу хвороби під час оцінювання стану. Слід уникати як надмірного лікування, тобто прийняття рішення про встановлення тимпаностомічних трубок занадто рано в дітей з легким перебігом середнього отиту, так і недостатнього лікування, коли відмова від тимпаностомії наражає дитину на ризик повторних і тяжких епізодів ГСО.
№ 8. Рекомендація
Лікар повинен визначити, чи має пацієнт з ГСО або ССО будь-якої тривалості підвищений ризик розвитку проблем зі слухом, мовленням або навчанням через супутні захворювання (табл.).
|
Таблиця. Пацієнти з підвищеним ризиком |
|
|
|
|
|
|
|
|
Наявність таких обтяжень є зрозумілим мотивом для швидшого прийняття рішень у пацієнтів з іншими проблемами, що крім зниження слуху потенційно можуть заважати нормальному розвитку.
Порівняно з американською настановою 2013 року рекомендація залишилася незмінною, за винятком першої згадки про встановлення тимпаностомічних трубок у пацієнтів, яким рекомендовано кохлеарний імплантат або які вже його мають. Оглядові статті [27], цитовані в документі, рекомендують установлення тимпаностомічних трубок у дітей з рецидивним ГСО або ССО, котрим показано кохлеарну імплантацію. Крім того, тимпаностомія не збільшує ризик ускладнень у пацієнтів з кохлеарними імплантатами [14]. Однак кількість доступних досліджень, які стосуються ССО в дітей з кохлеарними імплантатами, є обмеженою [6, 12, 25, 27].
У дітей із синдромом Дауна ССО є поширенішим і може тривати довше. На першому році життя поширеність ССО серед цієї популяції досягає 67%. Потім поширеність знову збільшується до 60% у віці 6-7 років. Зниження частоти можна спостерігати починаючи з віку 8 років [3].
Уроджену розщелину піднебіння, що призводить до ССО, спостерігають в 1 із 700 новонароджених. Дисфункція слухової труби, пов’язана при цій хворобі з порушенням функції м’язів піднебіння, зумовлює хронічне утримання секрету в середньому вусі [16, 25].
Рішення про встановлення тимпаностомічних трубок у дітей із синдромом Дауна є досить складним. З одного боку, пацієнти цієї групи часто стикаються з проблемами втрати слуху, тому тимпаностомія була би доцільною; з іншого боку, в них часто спостерігають дуже вузький зовнішній слуховий хід, що ускладнює хірургічну процедуру. Крім того, надмірне відкладання кератину призводить до блокади просвіту трубки. У цій групі пацієнтів наявний вищий рівень стійких перфорацій як ускладнення після встановлення тимпаностомічних трубок.
Рішення має бути індивідуальним, з урахуванням конкретного випадку. Рекомендовано ретельно спостерігати за пацієнтами та приймати своєчасні рішення щодо тимпаностомії в дітей, які мають ризик розвитку проблем зі слухом і мовленням або ж поганою успішністю в школі. У дітей із синдромом Дауна, а також у інших дітей з дуже вузькими слуховими ходами, схильністю до відкладання кератину та проблемами з очищенням вух краще розглянути можливість використання слухового апарата й подальше систематичне спостереження, ніж встановлення тимпаностомічних трубок. Слухові апарати забезпечують належну слухову стимуляцію, тоді як спостереження та періодичні огляди допомагають уникнути структурних змін барабанної перетинки. У разі сприятливих анатомічних особливостей, рецидивного середнього отиту або наявності ретракційних кишень у цій групі дітей слід розглянути встановлення тимпаностомічних трубок. У групі пацієнтів з кохлеарними імплантатами рішення щодо встановлення тимпаностомічних трубок є суперечливим. У цьому разі тимпаностомію слід розглядати в дітей з рецидивним середнім отитом з утриманням секрету або в дітей з наявністю ретракційних кишень, а втрату слуху треба корегувати за допомогою кохлеарного імплантата.
№ 9. Варіант
У пацієнтів із групи підвищеного ризику (табл.) тимпаностомію слід виконати в разі однобічного або двобічного ССО, що, ймовірно, матиме затяжний перебіг, з підтвердженою тимпанограмою типу B або задокументованою наявністю секрету тривалістю ≥3 міс.
Це твердження спрямоване на сприяння своєчасному лікуванню в пацієнтів з факторами, що збільшують ризик розвитку порушень. Порівняно з пунктом 3 (хронічний двобічний ССО з порушенням слуху) ця рекомендація дає змогу виконувати тимпаностомію в пацієнтів з високим ризиком при однобічному ССО.
Автори американської настанови [31] також указали на обмежену кількість досліджень щодо встановлення тимпаностомічних трубок у пацієнтів з високим ризиком.
Останні дві рекомендації порушують важливу проблему пацієнтів з високим ризиком, з якою стикаються більшість лікарів у своїй практиці. Пацієнти з високим ризиком – це різноманітна група осіб, і певні труднощі можуть бути пов’язані з хронічною дисфункцією слухової труби, вузькими слуховими ходами або труднощами в співпраці з дитиною. У цій групі пацієнтів часто потрібно кілька повторних суб’єктивних/об’єктивних перевірок слуху.
Рішення щодо прискорення хірургічного лікування через фактори, що збільшують ризик освітніх і пов’язаних з розвитком проблем у дітей, можуть бути прийняті навіть у пацієнтів з однобічним ССО.
№ 10. Рекомендація
Довготривалі тимпаностомічні трубки не слід установлювати при початковій процедурі в дітей, які відповідають критеріям тимпаностомії, за винятком випадків, коли є потреба в тривалому дренуванні та вентиляції середнього вуха.
Ця рекомендація спрямована на запобігання використанню довготривалих тимпаностомічних трубок у первинному лікуванні дітей, стан яких не вказує на потребу залишати трубку на термін понад 8-18 міс, як це рекомендовано для звичайних короткотермінових тимпаностомічних трубок. Для первинної тимпаностомії рекомендовано короткотермінові трубки, оскільки повторне встановлення трубки потрібне лише в невеликого відсотка дітей (приблизно 25% дітей потребують додаткової тимпаностомії короткотерміновою трубкою, а 8% – двох додаткових короткотермінових тимпаностомій) [11].
Довготривале дренування слід розглядати на першому етапі лікування в пацієнтів з розщелиною піднебіння при значній тяжкості хвороби й ателектатичних змінах. Однак правильна функція слухової труби також можлива в цій групі пацієнтів; стабілізація та правильне функціонування можуть бути досягнуті після одноразового встановлення трубки. Крім того, відносними показаннями до довготривалої тимпаностомії є атрофія барабанної перетинки, яка не здатна утримати короткотривалу трубку, а також кілька епізодів установлення короткотривалих тимпаностомічних трубок за рецидивів хвороби. Рідше показанням для довготривалого дренування може бути занепокоєння батьків щодо того, що дитину доведеться піддавати загальному знечуленню кілька разів [31].
До того ж автори американської настанови [31] вказали на деякі інші важливі фактори, що спричиняють підвищений ризик повторного встановлення тимпаностомічних трубок, зокрема наявність курця серед батьків, відвідування дитячого садка, період грудного вигодовування, що тривав менш як 3 міс, використання пустушки, ателектази барабанної перетинки, чоловіча стать, астма, захворювання шлунково-кишкового тракту, передчасне народження та вік.
Окрім американської настанови, питання довготривалої тимпаностомії порушували лише в рекомендаціях ICON [34]. Автори цієї настанови резервують можливість використання довготривалих трубок для пацієнтів, які неодноразово піддавалися встановленню короткочасних трубок. Посилаючись на останні метааналізи, автори наголошують, що ризик перфорації після довготривалих трубок становить від 6 до 16%. Група ICON підкреслила необхідність довготривалого дренування в разі вираженої ретракції барабанної перетинки.
Важливо, що використання довготривалих трубок потребує систематичних спостережень протягом багатьох місяців; навколо трубок часто відкладається кератин, що вимагає складних процедур очищення, включно з отомікроскопією під загальним наркозом у багатьох випадках. У виправданих випадках, звісно, довготривала тимпаностомія є відмінним і цінним методом лікування; однак вона потребує систематичного моніторингу, оскільки його відсутність може призвести до додаткових ускладнень, як-от розвиток холестеатоми навколо трубки в середньому вусі.
Встановлення довготривалих тимпаностомічних трубок не є методом початкового лікування в дітей з ССО. Натомість їх слід рекомендувати для пацієнтів, у яких короткотермінові трубки встановлювали кілька разів раніше та які мали рецидиви хвороби, а також для дітей, у яких не очікується покращення функції слухової труби через анатомічні причини (наприклад, деякі пацієнти з розщелиною піднебіння).
№ 11. Варіант
Аденоїдектомія може бути виконана як доповнення до тимпаностомії в дітей із симптомами, безпосередньо пов’язаними з аденоїдами (утруднене носове дихання, аденоїдит), або в дітей віком більш як 4 роки з метою зниження ризику рецидивного середнього отиту чи потреби повторної тимпаностомії надалі.
Переваги аденоїдектомії, виконаної одночасно з тимпаностомією в пацієнтів з високим ризиком рецидивного ССО та в пацієнтів віком більш як 4 роки, перевищують потенційні ризики, пов’язані з розширенням обсягу хірургічного втручання. Крім того, наявність інших симптомів, пов’язаних із хронічним аденоїдитом або утрудненим носовим диханням, розширює потенційні переваги аденоїдектомії за межі, зазвичай пов’язані із середнім отитом, і має бути врахована при прийнятті клінічного рішення.
Більшу ефективність одночасної тимпаностомії й аденоїдектомії в дітей віком більш як 4 роки також було підтверджено настановою CODEPEH 2019 року [25]. Проаналізовано, що частота рецидивів у випадках, які потребують тимпаностомії, зменшується з 20 до 7%. Данська настанова [12] рекомендує розглядати аденоїдектомію в пацієнтів з рецидивним ССО.
Рекомендації щодо аденоїдектомії ґрунтуються на систематичному огляді з метааналізом [22], що оцінює вплив одночасної аденоїдектомії на багаторазову тимпаностомію, рецидивний ГСО, ССО й оторею під час отиту. Аденоїдектомія широко описана у світовій літературі як корисне доповнення до тимпаностомії, що покращує результати лікування в цій групі пацієнтів.
Підтверджуємо рекомендацію щодо корисного ефекту одночасних аденоїдектомії та тимпаностомії в пацієнтів з ССО, що мають утруднене носове дихання й рецидивні інфекції верхніх дихальних шляхів. З огляду на позитивні ефекти аденоїдектомії, які часто спостерігають також у молодших дітей, пропонуємо для такого показання знизити мінімальний віковий поріг до 3 років.
№ 12. Рекомендація
У періопераційний період батьків/опікунів дитини, якій виконано тимпаностомію, треба проінформувати про очікуваний час утримання трубки, рекомендований графік контрольних візитів і можливі симптоми, що можуть свідчити про ускладнення.
Вказана рекомендація є очевидним елементом лікування та доброю медичною практикою. Схожі рекомендації наведено в корейській настанові [18].
Надання докладної усної та письмової інформації для пацієнтів і їхніх батьків/опікунів є обов’язком лікаря, а також елементом доброї медичної практики.
№ 13. Рекомендація
Краплі з антибіотиком не варто призначати рутинно в післяопераційний період у дітей після встановлення тимпаностомічної трубки.
Ця рекомендація не актуальна для пацієнтів з ГСО або гнійним секретом у барабанній порожнині на момент установлення тимпаностомічної трубки, оскільки таким пацієнтам можуть бути корисні краплі з антибіотиком. До того ж пацієнти з високим ризиком післяопераційної отореї, як-от діти з розщелиною піднебіння, синдромом Дауна чи вадами розвитку лицевого скелета, були вилучені з більшості досліджень, що аналізують використання антибіотикових вушних крапель у післяопераційному періоді, тому ефективність крапель у цих групах пацієнтів є невизначеною.
Крім того, ця рекомендація не характерна для інтраопераційного періоду, коли варіанти лікування охоплюють одноразове введення антибіотикових крапель, промивання барабанної порожнини фізіологічним розчином або відсутність будь-якого втручання; рішення про оптимальний варіант залишено на розсуд лікаря.
ГСО з гнійною отореєю з тимпаностомічної трубки є ускладненням, яке спостерігають у приблизно 26% пацієнтів, яким виконали тимпаностомію; в 16% пацієнтів його виявлено протягом перших 4 тиж після встановлення трубки [12].
У систематичному кокранівському огляді [36] з 15 рандомізованих досліджень щодо профілактики післяопераційної гнійної отореї після тимпаностомії було продемонстровано подібну профілактичну ефективність для кількох випадків промивання фізіологічним розчином під час операції й одноразового введення антибіотикових/стероїдних крапель. Ці результати підтверджують, що промивання фізіологічним розчином є безпечною недорогою альтернативою антибіотиковим краплям; на нашу думку, цей підхід недосить оцінений багатьма лікарями.
Краплі з антибіотиком не рекомендовано використовувати рутинно в післяопераційному періоді в дітей, яким було проведено тимпаностомію та які не мають гнійної отореї або гострого запалення. Американська настанова 2022 року пропонує уникати непотрібного використання антибіотиків для запобігання розвитку стійкості до ліків.
Рутинне використання вушних крапель з антибіотиком після встановлення тимпаностомічної трубки не рекомендовано, оскільки це не знижує рівень ускладнень.
№ 14. Наполеглива рекомендація
У разі неускладненої гострої отореї після встановлення тимпаностомічної трубки слід використовувати лише місцеві краплі з антибіотиком, без призначення системних антибіотиків.
У цій рекомендації термін «гостра оторея» передбачає оторею, що триває менш як 4 тиж. «Неускладнена оторея» означає відсутність високої гарячки (38,5 °C), супутніх захворювань, які потребують системної антибіотикотерапії (гострий фарингіт і тонзиліт, гострий синусит), або ж дерматиту, що виходить за межі зовнішнього слухового проходу.
Гостра оторея після встановлення тимпаностомічної трубки – це оторея, що виникає через 2-8 тиж після операції, тоді як хронічній отореї властива тривалість більш як 8 тиж. Оторею, наявну протягом перших 2 тиж після операції, вважають безпосередньо пов’язаною зі станом середнього вуха під час операції, а не з новою інфекцією [38].
Данські рекомендації [12] обговорюють ефективність місцевих антибіотикових крапель у разі гострої отореї після тимпаностомії, яка не пов’язана безпосередньо з періопераційним періодом. Згідно з наведеними рекомендаціями вушні антибіотикові краплі виявляють більший ефект порівняно із системним лікуванням.
У 2016 році представлено огляд літератури з лікування гострої отореї після тимпаностомії [41]. На підставі дев’яти рандомізованих досліджень, у яких узяли участь 2132 дитини з отореєю, виявленою не раніше як через 2 тиж після встановлення трубки, автори дійшли висновку, що ефективність і якість доказів, які підтримують місцеве лікування краплями (незалежно від того, чи містять вони кортикостероїд), є кращими порівняно з такими пероральних антибіотиків або лише спостереження.
Ця рекомендація залишилася незмінною в американській настанові; вона не була включена в попередню версію польської національної настанови. Оторею з тимпаностомічної трубки зазвичай лікували за допомогою системної антибіотикотерапії. Незважаючи на те що системне лікування антибіотиком раніше було дуже поширеним у клінічній практиці, кілька років тому було розроблено строгу рекомендацію не призначати системні антибіотики для лікування цього ускладнення.
Щодо вибору виду крапель при отореї після тимпаностомії. У 2017 році опубліковано дуже велике ретроспективне американське дослідження за участю 96 595 дітей, яким виконали тимпаностомію та в яких лікували оторею місцевими вушними краплями [2]. Пацієнти, в яких застосовували вушні краплі з фторхінолонами, мали в 1,61 раза більший ризик перфорації барабанної перетинки надалі, зокрема в 1,49 раза у випадку крапель з офлоксацином. При додаванні до компонентів вушних крапель кортикостероїда ризик перфорації зростав до 2-разового у випадку крапель із ципрофлоксацином і дексаметазоном і до 1,94-разового у випадку вушних крапель із ципрофлоксацином і гідрокортизоном. Зростання ризику перфорацій барабанної перетинки після випадіння трубок, імовірно, є груповим і може стосуватися всіх фторхінолонів для місцевого застосування.
Є багато повідомлень про шкідливий вплив фторхінолонів на м’які тканини. Можливими механізмами цього є підвищений апоптоз матриксопродукувальних клітин [37], підвищене руйнування екстрацелюлярного матриксу шляхом збільшення активності матриксної металопротеїнази [33], зниження рівня інтактного колагену [7]. Структурна цілісність барабанної перетинки підтримується її середнім шаром, який складається переважно з фібробластів і колагену [15]. Концентрація фторхінолонів у вушних краплях може бути в 1000 разів більша, ніж у плазмі при пероральному прийманні цих ліків [4], тому їхня токсичність щодо м’яких тканин може проявитися на барабанній перетинці. Дослідження на культурах клітин після експозиції фторхінолонів засвідчило, що ці ліки проявили виражену цитотоксичність щодо фібробластів барабанної перетинки й істотно знизили кількість колагену [26]. Тому ці механізми можуть спричиняти підвищений ризик перфорацій барабанної перетинки після застосування вушних фторхінолонових крапель у дітей з отореєю після тимпаностомії.
Отже, ми не можемо радити місцеві краплі з фторхінолонами для лікування гнійної отореї після тимпаностомії. Оскільки багато інших антибіотикових крапель мають ототоксичні властивості (зокрема з аміноглікозидами [42]), ми радимо вушні краплі з рифаміцином (який не є ототоксичним) для таких ситуацій, хоча ця тактика потребує подальшого вивчення.
Зважаючи на світові літературні дані, місцеві краплі з антибіотиком слід використовувати в разі ускладненої гострої отореї після тимпаностомії. Однак треба враховувати час, коли краплі варто вважати неефективними. Очікування протягом 4 тиж у дитини із сильною отореєю видається суперечливим, оскільки це пов’язано з дискомфортом і зниженням якості життя. Враховуючи те що середній час, потрібний для припинення отореї за допомогою вушних крапель, становить близько 4-6 днів, ми рекомендуємо застосовувати місцеве лікування протягом 10 днів. Якщо немає покращення, слід розглянути можливість призначення пероральної антибіотикотерапії для скорочення тривалості стійких симптомів і поліпшення якості життя.
№ 15. Рекомендація
Не рекомендуємо рутинно використовувати профілактичні заходи щодо потрапляння води у зовнішні слухові ходи (використання вушних затичок / захисних навушників чи пов’язок, уникання плавання або водних видів спорту) в дітей з тимпаностомічними трубками.
Немає клінічно значущого зменшення частоти отореї в пацієнтів, які уникали контакту з водою. Малоймовірно, що плавання (або навіть занурення) в мілких водних резервуарах може призвести до потрапляння рідини в середнє вухо. Проте, навіть якщо вода потрапить у середнє вухо, це не обов’язково зумовить інфекцію; мало того, якщо така інфекція виникла, її можна легко лікувати місцевими краплями з антибіотиком. Однак у деяких випадках захист вух від води може бути виправданим, наприклад у дітей із хронічною чи рецидивною отореєю, дітей, які перебувають у групі високого ризику ускладнень, або імунодефіцитних пацієнтів.
Попри щоразу більшу кількість нових досліджень багато клініцистів досі рекомендують обережність при контакті з водою. У січні 2016 року було опубліковано дослідження [23], в якому провели огляд двох рандомізованих контрольованих випробувань щодо ефективності профілактичних заходів для запобігання отореї після тимпаностомії. Аналіз охоплював 201 учасника та показав, що носіння вушних затичок зменшує кількість випадків отореї з тимпаностомічної трубки лише на 0,36 епізоду на рік. Інше дослідження, котре охоплювало 212 дітей, не виявило різниці в частоті отореї з тимпаностомічної трубки між дітьми, яким було рекомендовано не плавати або не занурювати голову у воду під час купання, та дітьми, які не отримували таких рекомендацій.
У 2018 році підтверджено, що водні обмеження не запобігають розвитку отореї з тимпаностомічної трубки [38].
Сила капілярів у вузьких трубках зазвичай запобігає проникненню води через трубку в барабанну порожнину. Однак, якщо дитина пірнає на відносно велику глибину, вода може проникнути, що призведе до інфекції середнього вуха. Обмеження контакту з водою виправдане в разі сильно забруднених водойм, глибокого пірнання або виникнення дискомфорту у вухах під час контакту з водою.
Обмеження контакту з водою не рекомендовано дітям з тимпаностомічними трубками. Поточні клінічні дані не виявляють різниці в частоті отореї з тимпаностомічної трубки між дітьми, які займаються водними видами спорту, та тими, кому рекомендовано обмежити контакт з водою. Глибоке пірнання або плавання в потенційно забрудненіших водоймах не рекомендовано.
№ 16. Наполеглива рекомендація
Хірург або інша призначена особа мають оглядати вуха дитини протягом 3 міс після встановлення тимпаностомічних трубок та інструктувати опікунів щодо необхідності регулярних періодичних оглядів вух до моменту самостійного виведення трубок.
Ця рекомендація є очевидною й має бути частиною належної медичної практики, оскільки вона важлива для безпеки пацієнта. Огляди пацієнтів з тимпаностомічними трубками має виконувати ЛОР-лікар або інша особа, яка має доступ до отоскопа/мікроскопа/ендоскопа, що 3 міс до моменту самостійного виведення трубок. Це особливо важливо для пацієнтів з довготривалими трубками.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (605), 2025 р