Увійти
Consilium. «Проблеми психічного здоров’я у військовий час»
Consilium. «Проблеми психічного здоров’я у військовий час»
Consilium. «Проблеми соматичного здоров’я у військовий час»
Consilium. «Проблеми соматичного здоров’я у військовий час»
Health-ua.com тепер в Telegram
Health-ua.com тепер в Telegram
Головна Педіатрія Алергічний риніт у дітей: сучасний стан проблеми
Завантажити PDF Читати пізніше

20 липня, 2024

Алергічний риніт у дітей: сучасний стан проблеми

Автори: Уманець Т.Р. Уманець Т.Р. Буратинська А.А. Буратинська А.А.

Umanec_TR_Buratinska_AA.jpgАлергічний риніт – найпоширеніше алергічне захворювання у дітей, закономірність зростання частоти розвитку якого збільшується з кожним роком. Виникненню цієї патології у дітей сприяють спадковість, фактори зовнішнього середовища. Алергічний риніт призводить до формування різноманітних ускладнень, що необхідно враховувати при веденні дітей із цим захворюванням. Своєчасна діагностика й індивідуально підібране лікування мають важливе значення як для дітей з алергічним ринітом, так і для їхніх батьків.

Епідеміологія 

Алергічний риніт (АР) уражає понад 400 мільйонів людей у світі. АР є глобальною проблемою для охорони здоров’я і найпоширенішим хронічним захворюванням у педіатричній практиці [5, 9]. За даними наукових досліджень, поширеність АР серед дитячого населення стрімко зростає впродовж останніх років (від 8,39% у 2012-2015 до 19,87% у 2016-2022 роках) [12]. У різних країнах світу цей показник відрізняється. Так, наприклад, у Тайбеї (місто в північній частині острова Тайвань) поширеність АР у дітей становить 42,8%, у Польщі – 18,7%, Туреччині – 29,2%, Колумбії – 30,8%, Кореї – 38,5% [4, 9], Аргентині – 34,9% [1]. В Україні зростання поширеності АР у дітей за останні 24 роки перевищило у 8 разів темп зростання загальної поширеності захворювань серед дитячого населення [19]. Отже, закономірність зростання поширеності АР простежується у розвинених країнах світу [18, 19], що можна пояснити забрудненням повітря, покращенням умов гігієни, підвищеним впливом алергенів, зміною способу життя [15], доступністю медичного обслуговування, стрімким розвитком сучасної алергології. 

Патогенез 

АР – хронічне запальне захворювання слизової оболонки носа, спричинене імуноглобулін Е(IgE)-опосередкованою реакцією гіперчутливості першого типу внаслідок дії алергену у сенсибілізованих осіб [7, 18]. У патогенезі АР відбувається узгоджена взаємодія між епітеліальними та дендритними клітинами, яка призводить до ініціації ранньої й пізньої фази. Дисфункція епітеліального бар’єра може сприяти каскаду алергічного запалення слизової оболонки носа. Інгаляційним шляхом алерген проходить через епітеліальні клітини слизової оболонки носа, відбувається активація клітин, які виділяють низку хемокінів, що зумовлює залучення незрілих дендритних клітин [7]. Активовані дендритні клітини мігрують до місцевих лімфатичних вузлів. Відбувається презентація антигену, взаємодія Т- і В-клітин, секреція інтерлейкінів (IL)-4, IL-13 та IL-21. Плазматичні клітини синтезують специфічний IgЕ, який зв’язується з високоафінними рецепторами FcεRI на поверхні тучних клітин і базофілів. Це і є феномен сенсибілізації до алергену.

Ключовою особливістю реакцій ранньої фази є IgE-залежна дегрануляція тучних клітин і базофілів [7]. Внаслідок стимуляції гістамінових (Н1 і Н2) рецепторів, розташованих на сенсорних нейронах, виникають свербіж у носі і чхання, тоді як стимуляція цих рецепторів на епітеліальних клітинах призводить до зниження щільності з’єднання та підвищує проникність судин. Відповідь пізньої фази виникає через 4-12 годин після дії алергену і полягає у залученні тканинами еозинофілів, Т-хелперів 2 типу та вроджених лімфоїдних клітин 2-ї групи [7].

Фактори ризику 

Серед факторів ризику розвитку АР у дітей важливе місце посідає спадковість, а саме – наявність будь-якого алергічного захворювання у матері, батька та сиблінгів [10]. За даними проспективного тривалого дослідження за участю 8176 сімей, випадково відібраних із когорти, поширеність АР склала 68% у хлопчиків і 32% у дівчаток [9]. Під час проведення іншого наукового дослідження у Стамбулі поширеність АР була майже однакова у дівчаток (49,3%) і хлопчиків (50,7%), але у віці 6-7 років [9]. Вважається, що ризик розвитку АР значно вищий у хлопчиків, ніж у дівчаток [19], а також у тих дітей, які перехворіли на бронхіоліт у віці до двох років [9, 10]. 

Виявлена статистично значуща кореляція між рівнем SO2 в повітрі та АР у дітей: вища концентрація SO2 у повітрі, яка є показником ступеня індустріалізації країни, пов’язана із більшою поширеністю АР у дітей [10]. Забрудненість повітря є небезпечнішою саме для здоров’я дітей, ніж дорослих [19]. Діти проводять значно більше часу на вулиці, ніж дорослі, і сукупність захисних властивостей імунної та дихальної систем у дітей та дорослих відрізняється. Таким чином, діти більш чутливі до забрудненого повітря [10], яке може впливати на формування у них АР.

Діти, які отримували антибіотики на першому році життя, у 1,34 разу частіше страждають на АР [9], оскільки антибіотики можуть «знімати» певний захисний ефект від алергії і змінювати кишкову флору у пацієнтів з атопією [9]. Ризик АР вищий у дитини з вищим індексом маси тіла [10]. Проживання у квартирі багатоквартирного будинку, а не в окремому будинку, використання зволожувачів повітря, кондиціонерів пов’язані з підвищеним ризиком розвитку АР. Наявність кондиціонерів і зволожувачів повітря підвищує відсоток вологості в квартирі, а значить і поширення плісняви, яка негативно впливає на імунну систему дитини. Проживання у багатоквартирному будинку збільшує ймовірність впливу цигаркового диму на дитину, якщо серед сусідів є курець [10]. Таким чином, пасивне куріння негативно впливає на захисні властивості слизової оболонки носової порожнини дитини, що і підсилює розвиток запального процесу [10] і формування АР у дітей.

Одним із факторів ризику розвитку АР є вплив конструкційних матеріалів новозбудованого будинку, деяких летких органічних сполук і формальдегіду, що забруднюють повітря [10]. Цікаво, що проживання з домашньою твариною корелює з меншим ризиком розвитку АР у дітей [10]. 

Класифікація 

АР класифікують з урахуванням тривалості симптомів. При інтермітуючому АР симптоми відзначаються менше 4 днів на тиждень або не більше 4 тижнів на рік [3]. Персистуючий АР встановлюють, коли симптоми захворювання зберігаються більше 4 днів на тиждень і понад 4 тижні на рік [3]. За тяжкістю проявів АР класифікують на легкий, середньотяжкий і тяжкий [3]. Легкий перебіг АР у дитини встановлюють, коли не відбувається порушення сну, щоденної активності, занять спортом або відпочинку, відсутні нестерпні симптоми. При середньотяжкому і тяжкому перебігу АР спостерігається один або більше неприємних симптомів АР, що призводять до порушення сну, дозвілля, повсякденної діяльності, відпочинку та/або занять спортом [3]. 

Залежно від причинних алергенів виділяють сезонний і цілорічний АР. Сезонний АР спричиняють алергени, які містяться в пилку дерев, трав, бур’янів [7]. У дітей з цілорічним АР симптоми наявні протягом усього року у відповідь на дію алергенів, які зосереджені в приміщені: кліщі домашнього пилу, алергени домашніх тварин і комах, плісняви [7]. Незважаючи на те що АР супроводжується системною атопічною реакцією, саме при локальному АР виявляється місцева реактивність слизової оболонки носа у відповідь на дію алергену, а специфічні IgE при цьому не визначаються [7].

Клінічна картина 

Для АР характерні такі симптоми, як надмірне чхання, водяниста ринорея, свербіж у носі, закладеність носа [18]. У 43,5-50,0% дітей з АР вищезазначені симптоми супроводжуються проявами алергічного ринокон’юнктивіту: свербежем в очах, почервонінням кон’юнктиви, сльозотечею, припухлістю повік [8].

Ускладнення 

Відомо, що АР в ранньому дитячому віці є фактором ризику розвитку бронхіальної астми (БА) у підлітковому віці та в період повноліття [2, 17]. За різними даними, у 15-40% дітей з АР розвивається БА [1, 6, 19], а від 6 до 85% дітей з БА мають АР [1, 6, 17]. У науковому дослідженні, в якому брали участь діти з малозабезпечених сімей, було виявлено, що тільки третина дітей з БА, поєднаною з АР, отримували лікування АР. Це можна пояснити тим, що останнє захворювання не діагностувалося. Таким чином, майже 67% дітей з поєднаною патологією не отримували адекватного лікування, що призводило до відсутності належного контролю АР і в свою чергу підсилювало симптоми БА [17]. Тому експерти ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma; Алергічний риніт і його вплив на астму) рекомендують у дітей з БА діагностувати АР, а у дітей з АР – БА [3]. 

АР є незалежним фактором ризику розладів сну у дітей, включаючи апное [6]. Він зумовлює аномальну поведінку під час сну, хропіння, дихання ротом, неспокійний сон, розмову [20], безсоння, труднощі з пробудженням, сонливість удень, головний біль уранці [6]. Під час опитування 40% батьків зазначили, що АР вплинув на сон їхньої дитини: труднощі із засинанням виявлено у 32% дітей з АР, 26% батьків повідомляли, що їхня дитина прокидалася вночі через проблеми зі сном, а 29% батьків стверджували, що їхнім дітям бракувало якісного сну [6]. 

Погіршення симптомів АР під час сну вночі може бути частково пов’язане з положенням лежачи внаслідок збільшення набряку слизової оболонки носа [6]. У науковому дослідженні було виявлено, що у пацієнтів з АР рівні IL-1b, IL-4 та IL-10 вищі, ніж у пацієнтів без АР, і ці рівні корелювали із збільшенням часу настання швидкої фази сну. Отже, діти з АР менше часу проводять у фазі швидкого сну і мають триваліший період засинання [6]. Сон має важливе значення для оптимального росту, розвитку та здатності дитини до навчання. Якісний сон чинить важливий вплив на гомеостаз імунної системи. Відомо, що позбавлення якісного сну або обмеження сну впродовж 5 днів змінює баланс між Т-хелперами 1 і 2 типу [6], а значить і порушує функціонування імунної системи.

АР призводить до розвитку таких ускладнень, як частий головний біль, синусити, розлад нюху [9]. Набряк слизової оболонки носа при АР може призвести до гіпертрофії носових раковин [4], дисфункції євстахієвої труби і формування запалення її слизової оболонки, що згодом спричиняє розвиток середнього отиту зі скупченням рідини в середньому вусі [14]. Гіпертрофію носових раковин виявляють у 81% дітей з АР, частіше у хлопчиків і дітей молодшого віку [4]. У різних країнах поєднання АР із персистуючим середнім отитом з випотом у дітей коливається від 82 до 93% [14]. Найпоширенішим алергеном у дітей з АР, поєднаним із персистуючим середнім отитом з випотом, виявилися кліщі домашнього пилу (87,7%) [14]. Рідина в порожнині середнього вуха перешкоджає проведенню звукових хвиль і впливає на поріг гостроти слуху. Отже, несвоєчасна діагностика та лікування середнього отиту у дітей з АР призводить до рецидивів гострого середнього отиту, формування ускладнень у вигляді втрати слуху за кондуктивним типом [14].

Діти з АР незалежно від віку й статі мають вищий ризик розвитку запальних захворювань пародонту, пульпи, періапікальних тканин зубів і вищу частоту та ризик запалення м’яких тканин зубів порівняно з дітьми без АР [11]. Ризик розвитку запалення опорних структур зубів набагато вищий у хлопчиків віком до 6 років з тяжким персистуючим АР [11]. За даними наукового дослідження, тучні клітини, які задіяні в патогенезі АР, можуть відігравати важливу роль у розвитку пульпіту і пародонтиту на стадії загострення АР. Внаслідок закладеності носа діти з АР часто дихають ротом, а це спричиняє зневоднення поверхні ясен, зниження резистентності епітелію до бактерій, зміну мікрофлори слини [11]. Через продукцію тучними клітинами гістаміну розширюються судини, підвищується їх проникність, що в свою чергу призводить до запалення пульпи і пародонту [11]. 

Діагностика 

Згідно з рекомендаціями АRIA на основі Робочої групи з розробки, оцінки та експертизи обґрунтованості клінічних рекомендацій (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE) та Міжнародного консенсусу щодо алергічного риніту, встановлюється діагноз АР і призначається лікування [3, 21]. 

Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, клінічної картини, додаткових методів дослідження. Дані анамнезу про наявність атопії у дитини, її батьків та родичів, а також результати фізикального й інструментального обстеження дитини дають змогу припустити алергічне походження риніту [1, 21]. Для оцінки наявності запального процесу слизової оболонки носа, стану перегородки, носових раковин, наявності слизу, поліпів необхідно провести передню риноскопію [1]. Для дітей з АР характерні такі діагностичні підказки, як потріскані губи, дихання ротом, втома, дратівливість, поганий апетит, проблеми з увагою [21]. 

При проведенні загального аналізу крові у дітей з АР кількість еозинофілів може бути нормальною або підвищеною. Наявність специфічних IgE і позитивні результати прик-тестів, що співвідносяться з клінічною картиною, дозволяють встановити причинний фактор розвитку АР [1]. Найскладніша діагностика у дітей з локальним АР, тому що у них відсутня системна сенсибілізація, яка підтверджується негативними шкірними прик-тестами, і в сироватці крові не визначаються специфічні IgE [7]. Із додаткових методів застосовують ендоскопічне дослідження порожнини носа, риноманометрію, акустичну ринометрію, назальний провокаційний тест, цитологію носа, визначення алергеноспецифічного IgE в сироватці крові, вимірювання оксиду азоту – фракційний видихуваний оксид азоту (FeNO) [3]. 

Диференційну діагностику АР необхідно проводити з інфекційним ринітом, збудниками якого є віруси, бактерії або гриби. АР слід диференціювати від новоутворень (поліпів), структурних змін (викривлення носової перегородки, стороннє тіло, атрезія хоан, аденоїди). Диференціюють АР також від індукованого риніту, викликаного прийомом лікарських препаратів, дефектами війок, цереброспінальною ринореєю, неалергічним еозинофільним ринітом та від наслідків дії інших тригерів: подразників, їжі, гастроезофагеального рефлюксу тощо [1]. 

Лікування 

При АР у дітей застосовують фармакологічну терапію та немедикаментозні методи лікування. Немедикаментозні заходи включають екологічний контроль та елімінацію алергенів [1]. З лікарських засобів призначають антигістамінні препарати нового покоління, інтраназальні кортикостероїди та індивідуально підібрану алергеноспецифічну імунотерапію [1, 21]. 

Ефект антигістамінних препаратів нового покоління полягає у блокуванні периферичних Н1-рецепторів. Важливою особливістю антигістамінних препаратів нового покоління є те, що вони не проникають через гематоенцефалічний бар’єр і не спричиняють седативного впливу на пацієнта, на відміну від антигістамінних препаратів першого покоління [21]. Для лікування АР у дітей призначають такі антигістамінні препарати нового покоління: біластин, дездоратадин, рупатадин, фексофенадин і левоцетиризин [21]. 

Одним із сучасних антигістамінних неседативних препаратів піперидинової групи з високою специфічною афінністю до Н1-гістамінових рецепторів є біластин, який ефективно й безпечно усуває симптоми захворювання та покращує якість життя пацієнтів. [22]. У доклінічних дослідженнях показано його високу селективність саме до рецепторів Н1-підтипу та малу або відсутню афінність до інших рецепторів, у тому числі інших підтипів гістамінових і серотонінових рецепторів [22]. Біластин (препарат Ніксар®) є високоефективним для лікування АР при дозуванні 10 мг/добу у дітей віком 6-11 років і при дозуванні 20 мг/добу у дітей від 12  років [22]. Наш досвід застосування препарату Ніксар® у педіатричній практиці при АР засвідчив його високий профіль безпеки й ефективність. 

У дітей із середньотяжким і персистуючим АР препаратами першої лінії є інтраназальні кортикостероїди. Завдяки потужним протизапальним властивостям інтраназальні кортикостероїди зумовлюють значне зниження вивільнення медіаторів і цитокінів, а також зниження індукованої антигеном гіперчутливості слизової оболонки носа до алергену [21]. З інтраназальних кортикостероїдів при АР у дітей широко застосовуються мометазону фуроат і флутиказону пропіонат [21]. У дітей із тяжкими проявами назальної обструкції призначають деконгестанти коротким курсом [21]. 

Доказовим при АР є застосування алергеноспецифічної імунотерапії (підшкірної, сублінгвальної), яку призначає лікар-алерголог. Її використання сприяє регресуванню симптомів і дозволяє знизити ризик розвитку БА у дітей з АР [21]. 

Експерти групи EUFOREA запропонували алгоритм лікування АР у дітей, представлений на рисунку [16]. 

Pediatria_3_2024_ris_str_7.jpg

Рис. Алгоритм лікування алергічного риніту у дітей

Висновки

АР є найпоширенішим хронічним захворюванням у дітей, яке знижує якість життя як дітей, так і їхніх батьків, погіршує успішність дітей у школі [5, 13], збільшує частоту синдрому дефіциту уваги [6]. АР – фактор ризику формування БА та розвитку ускладнень переважно з боку ЛОР-органів. Тривале лікування або відсутність адекватного лікування АР у дітей збільшує психологічний та економічний тягар для батьків, що також загальні витрати країни на медичне обслуговування [6, 9]. Тому своєчасна діагностика й індивідуально підібране лікування АР у дітей мають важливе значення не тільки для дитини, для суспільства, а також і для світу. 

Література

  1. Agueroa C.A., Sarraquignea M.P., Parisia C.A. et al. Allergic rhinitis in pediatrics: recommendations for diagnosis and treatment. Arch Argent Pediatr. 2023; 121(2). e202202894. doi: http://dx.doi.org/10.5546/aap.2022-02894. 
  2. Beken B., Eguiluz-Gracia I., Yazicioglu M., Campo P. Local allergic rhinitis: a pediatric perspective. Turk J Pediatr. 2020; 62(5): 701-710. doi: 10.24953/turkjped.2020.05.001. 
  3. Bousquet J., Toumi M., Sousa-Pinto B. et al. The Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) Approach of Value-Added Medicines: As-Needed Treatment in Allergic Rhinitis. 2022; 10-11: 2878-2888. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2022.07.020. 
  4. Ciprandi G., Tosca M.A., Gallo F., Passali G.C., Ameli F. Turbinate hypertrophy in children with allergic rhinitis: clinical relevance. Acta Biomed. 2020; 91(1-S): 43-47. doi: 10.23750/abm.v91i1-S.9254. 
  5. Cohen B. Allergic Rhinitis. Pediatr Rev. 1; 2023; 44(10): 537-550. doi: 10.1542/pir.2022-005618. 
  6. D’Elia C., Gozal D., Bruni O., Goudouris E., Meira E., Cruz M. Allergic rhinitis and sleep disorders in children – coexistence and reciprocal interactions. J Pediatr (Rio J). 2022; 98(5): 444-454. doi: 10.1016/j.jped.2021.11.010. 
  7. Drazdauskaite G., Layhadi J.A., Shamji M.H. Mechanisms of Allergen Immunotherapy in Allergic Rhinitis. Curr Allergy Asthma Rep. 2020; 21(1): 2. doi: 10.1007/s11882-020-00977-7. 
  8. Forcelini C.M., Ramos M., Santos I.F.D., Brackmann G., Bernardon L.G., Corbellini A.P.Z., Perin B.V. The influence of allergic rhinoconjunctivitis on migraine disability in children. Arq Neuropsiquiatr. 2019; 77(6): 418-423. doi: 10.1590/0004-282X20190058. 
  9. Ho C.L., Wu W.F. Risk factor analysis of allergic rhinitis in 6-8 year-old children in Taipei. PLoS One. 2; 2021; 16(4): e0249572. doi: 10.1371/journal.pone.0249572. 
  10. Kim S.H., Lee J., Oh I., Oh Y., Sim C.S., Bang J.H., Park J., Kim Y. Allergic rhinitis is associated with atmospheric SO2: Follow-up study of children from elementary schools in Ulsan, Korea. PLoS One. 2021; 16(3): e0248624. doi: 10.1371/journal.pone.0248624. 
  11. Lai W.Y., Wei C.C., Wan L., Mai C.H., Lin C.L., Tsai J.D. Allergic rhinitis and dental-supporting tissue diseases in children. Medicine (Baltimore). 2021; 100(7): e24780. doi: 10.1097/MD.0000000000024780. 
  12. Licari A., Magri P., De Silvestri A., Giannetti A., Indolfi C., Mori F., Marseglia G.L., Peroni D. Epidemiology of Allergic Rhinitis in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2023; 11(8): 2547-2556. doi: 10.1016/j.jaip.2023.05.016. 
  13. Malizia V., Ferrante G., Cilluffo G., Fasola S., Montalbano L., La Grutta S. Rhinomanometry: point of care test (POCT) for allergic rhinitis in children? Allergol Immunopathol (Madr). 1; 2021; 49(5): 28-31. doi: 10.15586/aei.v49i5.429. 
  14. Norhafizah S., Salina H., Goh B.S. Prevalence of allergic rhinitis in children with otitis media with effusion. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2020; 52(3): 121-130. doi: 10.23822/EurAnnACI.1764-1489.119. 
  15. Richards M., Ferber J., Li D.K., Darrow L.A. Cesarean delivery and the risk of allergic rhinitis in children. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020; 125(3): 280-286.e5. doi: 10.1016/j.anai.2020.04.028. 
  16. Scadding G.K., Smith P.K., Blaiss M., Roberts G., Hellings P.W., Gevaert P., Mc Donald M., Sih T., Halken S., Zieglmayer P.U., Schmid-Grendelmeier P., Valovirta E., Pawankar R., Wahn U. Allergic Rhinitis in Childhood and the New EUFOREA Algorithm. Front. Allergy. 2: 2021; 706589. doi: 10.3389/falgy.2021.706589. 
  17. Stern J., Chen M., Fagnano M., Halterman J.S. Allergic rhinitis co-morbidity on asthma outcomes in city school children. J Asthma. 2023; 60(2): 255-261. doi: 10.1080/02770903.2022.2043363. 
  18. Tukur A.R., Mahmud A., Jibril Y.N., Jalo R.I., Salisu A.D. Allergic rhinitis: An indicator of otitis media with effusion in children seen at aminu kano teaching hospital, Kano. Niger J Clin Pract. 2022; 25(10): 1725-1730. doi: 10.4103/njcp.njcp_206_22. 
  19. Volosovets О., Beketova G., Berezenko V., Umanets T., Rechkina O., Mitjurjajeva-Korneyko I., Pochinok T., Churylina A. Allergic Rhinitis in Children of Ukraine: Transformation of Morbidity and Prevalence over the Past 24 Years. Pediatrics. Eastern Europe. 2021; 9.3. DOI: https://doi.org/10.34883/PI.2021.9.3.003. 
  20. Wang Q., Guo Y., Wu X., Pan Z., Pan S., Xu S., Zhou Q., Qian J., Li L. Effect of allergic rhinitis on sleep in children and the risk factors of an indoor environment. Sleep Breath. 2022; 26(3): 1265-1275. doi: 10.1007/s11325-021-02546-2. 
  21. Wise S.K., Damask C., Roland L.T., Ebert C. et al. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2023; 13(4): 293-859. doi: 10.1002/alr.23090. 
  22. Xue X., Wang Q., Yang X., et al. Effect of bilastine on chronic urticaria: a systematic review and meta-analysis. Int. Arch. Allergy Immunol. 2023; 184 (2): 176-185. doi: 10.1159/000527181. 

Nixar_maket_1.jpg

Тематичний номер «Педіатрія» № 3 (74) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Педіатрія» № 3 (74) 2024 р.