25 жовтня, 2024

Актуальні аспекти ведення дітей зі шкірними проявами харчової гіперчутливості

Автори:

Шкірні прояви харчової алергії (ХА) у дітей є надзвичайно актуальною проблемою сучасної педіатрії. Ця патологія демонструє тенденцію до зростання частоти випадків. Актуальність проблеми зумовлена кількома факторами. По-перше, ХА може суттєво впливати на якість життя дитини та її сім'ї, обмежуючи харчовий раціон та соціальну активність. По-друге, шкірні прояви часто є першими симптомами ХА і можуть сигналізувати про ризик розвитку більш серйозних системних реакцій включно з анафілаксією. По-третє, діагностика та лікування ХА залишаються складним завданням, що потребує індивідуального підходу та міждисциплінарної взаємодії різних фахівців.

В межах майстеркласу «Грип, СOVID, хвороба Х… Чого очікувати від сезону застуд?» із циклу «Педіатрія від А до Я. Експертні зустрічі», який відбувся 17-18 вересня, Олена Вікторівна Шарікадзе, лікар-алерголог, доктор медичних наук, професор кафедри педіатрії, дитячих інфекційних хвороб, імунології та алергології, директор Інституту післядипломної освіти НУОЗ України ім. П.Л. Шупика, постійний член Європейської асоціації алергології та імунології, українських асоціацій педіатрії, алергології та імунології, представила доповідь «Шкірні прояви ХА та методи їхнього лікування».

ХА залишається актуальною проблемою в педіатричній практиці, часто недооціненою та недодіагностованою. Важливо пам’ятати, що вона може виникнути в будь-якому віці та загострюватися під впливом різних факторів, зокрема вірусних інфекцій. У контексті сучасної епідеміологічної ситуації, особливо з урахуванням пандемії COVID‑19, ця проблема набуває додаткового значення, оскільки вірусні інфекції можуть бути тригерами загострення алергічних реакцій.

Класифікація ХА базується на типі імунологічної реакції включно із IgE-залежними реакціями негайного типу, не IgE-залежними реакціями уповільненого типу та змішаними формами. Характер симптомів значною мірою визначається типом реакції та може варіюватися від легких шкірних проявів до тяжких системних реакцій, таких як анафілаксія. IgE-залежні реакції зазвичай розвиваються швидко, протягом кількох хвилин або годин після контакту з алергеном, тоді як не IgE-залежні реакції можуть проявлятися через кілька годин або навіть днів.

Реакції харчової гіперчутливості класифікуються на дві основні категорії: імунні та неімунні. Імунні реакції включають IgE-залежні, не IgE-залежні, змішані та клітинно-опосередковані механізми (рис. 1). Неімунні реакції, також відомі як порушення харчової толерантності, можуть бути спричинені різними факторами. Серед них виділяють метаболічні причини, найпоширенішою з яких є лактазна недостатність, що призводить до непереносимості лактози. Інші неімунні механізми включають токсичні реакції, фармакологічні ефекти, пов’язані з особливостями харчування пацієнтів, та ідіопатичні реакції, етіологія яких залишається невстановленою. Враховуючи багатогранність харчової гіперчутливості, важливо розрізняти ХА та порушення харчової толерантності. ХА являє імунну реакцію гіперчутливості на харчові продукти, що характеризується наявністю специфічного IgE, тоді як порушення харчової толерантності може бути пов’язане з метаболічними, фармакологічними або токсичними ефектами їжі. Пацієнт із наявністю специфічного IgE може не проявляти клінічної реакції на їжу, або ж, навпаки, в анамнезі можуть бути чіткі клінічні реакції з низьким або невизначеним рівнем специфічного IgE до харчових алергенів. Відповідно клінічну картину при ХА необхідно буде оцінювати за анамнезом або провокаційними тестами.

Шкірні прояви, одні з найпоширеніших симптомів ХА у дітей, включають кропив’янку, ангіоневротичний набряк, атопічний дерматит, контактний дерматит та орально-алергічний синдром (таблиця). Ознаками кропив’янки є поява пухирів із чітко обмеженим поверхневим набряком, свербіж (іноді відчуття печіння) та швидкоплинний характер. Пухирі зазвичай зникають протягом 24 годин, але можуть з’являтися нові. Ангіоневротичний набряк часто супроводжує кропив’янку, але може виникати самостійно, клінічно проявляється раптовим вираженим еритематозним чи тілесного кольору набряком глибоких шарів шкіри та підшкірної клітковини чи слизових оболонок, що супроводжується відчуттям поколювання, розпирання і болючості замість свербежу.

Таблиця. Шкірні прояви ХА (Antonijoan R., 2016)
Тип реакції	Виникнення
Кропив’янка	Негайне
Оральний алергічний синдром	Негайне
Алергічний контактний дерматит	Уповільнене
Протеїновий контактний дерматит	Негайне, хронічне/рецидивуюче
Системний контактний дерматит	Уповільнене або негайне
Атопічний дерматит	Уповільнене або негайне

Незалежно від етіології кропив’янки, підходи до лікування захворювання є стандартизованими. Сучасні протоколи лікування, які регулярно оновлюються (раніше кожні п’ять років, а зараз частіше), демонструють консенсус щодо початку терапії зі стандартної дози антигістамінних препаратів (АГП). Важливо зазначити, що перевага надається АГП ІІ покоління, хоча цей аспект іноді залишається поза увагою клініцистів.

У терапії кропив’янки застосовується покроковий підхід ( 2). За умови недостатньої ефективності стандартної дози АГП, дозування можна збільшувати в чотири рази. У разі відсутності адекватного контролю симптомів протягом двох-чотирьох тижнів або за наявності нестерпних симптомів рекомендовано перейти до наступної лінії терапії – біологічних препаратів, зокрема омалізумабу. При неефективності омалізумабу може бути розглянуте застосування циклоспорину.

У періоди тяжких загострень можливе короткочасне використання системних глюкокортикостероїдів. Проте основою лікування не лише гострої, а й ХК залишаються АГП ІІ покоління.

Особливої уваги заслуговує препарат біластин (Ніксар^® компанії «Берлін-Хемі АГ», Німеччина), ефективність якого засвідчила низка рандомізованих, контрольованих, багатоцентрових міжнародних досліджень, результати яких продемонстрували значне покращення якості життя пацієнтів із ХК при застосуванні біластину. Наприклад, у проспективному, багатоцентровому, подвійному сліпому, рандомізованому, плацебо-контрольованому міжнародному дослідженні з активним контролем у паралельних групах (Jauregui I., 2011) вивчалась ефективність біластину в пацієнтів із хронічною ідіопатичною кропив’янкою. У дослідженні взяли участь 525 пацієнтів віком від 18 до 70 років із симптомами середнього та тяжкого ступеня. Учасники були рандомізовані для отримання біластину в дозі 20 мг, левоцетиризину 5 мг або плацебо один раз на добу протягом 28 днів.

Згідно з результатами дослідження, біластин виявився статистично значно ефективнішим за плацебо щодо зменшення інтенсивності свербежу і редукції кількості та розміру уртикарних елементів. Крім того, ефективність біластину була не нижчою, ніж у левоцетиризину.

У систематичному огляді літератури, проведеному M. Sanchez-Borges et al. (2014), було проаналізовано ефективність підвищення доз неседативних АГП у чотири рази для лікування пацієнтів із ХК. Результати дослідження продемонстрували неоднорідність терапевтичної відповіді під час застосування різних АГП. Зокрема, застосування біластину в дозі 80 мг виявилося ефективним у 60% випадків, тоді як левоцетиризин та дезлоратадин показали ефективність у 21,7% та 27,1% випадків відповідно. Ці дані свідчать про потенційно вищу ефективність біластину під час використання підвищених доз порівняно з іншими досліджуваними препаратами (рис. 3). Автори дійшли висновку про загальну ефективність застосування підвищених доз неседативних АГП при ХК. Важливо зазначити: застосування високих доз дезлоратадину, левоцетиризину та біластину не супроводжувалося розвитком нових або непередбачуваних побічних явищ, що підтверджує сприятливий профіль безпеки цих препаратів навіть при використанні в дозах, які перевищують стандартні (Sanchez-Borges М., 2014).

Щодо безпеки застосування біластину у педіатричній практиці, проведене дослідження за участю дітей віком від двох до 11 років показало, що щоденне застосування препарату в дозі 10 мг протягом 12 тижнів має профіль безпеки, порівнянний із плацебо (Antonijoan R., 2016). Ці дані свідчать про ефективність та безпечність біластину для пацієнтів дитячого віку. Однак слід зазначити, що в Україні застосування препарату дозволено дітям із шести років (рис. 4).

Отже, згідно із результатами сучасних досліджень, біластин (Ніксар^®) демонструє високу ефективність та сприятливий профіль безпеки в лікуванні шкірних проявів ХА, зокрема при ХК, асоційованій із харчовими алергенами.

Підготувала Олена Речмедіна

Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (75) 2024 р.