26 жовтня, 2024
XXVІ Сідельниковські читання: педіатрія України в умовах сучасності
Антипкін Ю.Г.
Із 18 по 20 вересня 2024 р. відбулася XXVІ Всеукраїнська науково-практична конференція «Актуальні питання педіатрії» (Сідельниковські читання), присвячена 80-річчю кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. Її програма охопила широке коло актуальних питань сучасної педіатрії. Конференція розпочалася із дводенного практикуму для лікарів. Ця частина заходу була присвячена прикладним аспектам педіатрії та включала розгляд клінічних випадків, сесії питань та відповідей. Провідні фахівці, серед яких професори Т.О. Крючко, О.М. Муквіч, О.П. Волосовець, С.О. Крамарьов та інші, представили доповіді з різних напрямків педіатрії. Обговорювалися такі важливі теми, як поведінкові та адаптаційні розлади у дітей в сучасних умовах, вітамін D як фактор ризику серцево-судинних хвороб, функціональні гастроінтестинальні розлади, сучасні підходи до лікування гострих захворювань органів дихання, актуальні вірусні інфекції та багато інших. 19 вересня відбулося урочисте відкриття конференції, після якого розпочалося пленарне засідання. На ньому були представлені ключові доповіді, що окреслили основні виклики та напрямки розвитку педіатрії в Україні.
Спільна доповідь директора ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової Національної академії медичних наук України», президента Асоціації педіатрів України, академіка НАМН України, доктора медичних наук, професора Юрія Геннадійовича Антипкіна та члена-кореспондента НАМН України, завідувача кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, заслуженого діяча науки і техніки України, доктора медичних наук, професора Олександра Петровича Волосовця висвітлила актуальні проблеми, що постали перед педіатричною службою України в умовах пандемії COVID‑19 та військової агресії і потребують негайного реагування й адаптації.
Безпрецедентні випробування, спричинені цим подвійним тягарем, суттєво вплинули на медико-демографічні показники та стан здоров’я дитячого населення країни. За останні роки спостерігається значне зменшення кількості дітей в Україні – із 7,5 мільйона до початку війни до нинішніх 5,5 мільйона. Це пов’язано не лише з міграцією, а й зі зниженням народжуваності на 30% порівняно з довоєнним періодом. Така демографічна ситуація суттєво позначається на системі охорони здоров’я, зокрема в контексті планування та розподілу ресурсів.
Значне занепокоєння викликає зростання захворюваності дітей, особливо на інфекційні хвороби та хвороби органів дихання. Статистика свідчить про збільшення випадків кашлюку, туберкульозу, кору та COVID‑19. Зокрема, захворюваність на кашлюк зросла майже у шість разів порівняно з минулим роком. Ці тенденції нагадують про важливість посилення вакцинації та профілактичних заходів. Крім того, зростання захворюваності на туберкульоз, особливо серед підлітків, вказує на необхідність посилення скринінгових програм та покращення доступу до спеціалізованої медичної допомоги.
Структура захворюваності та смертності дітей першого року життя також зазнала змін. Збільшилася частка постнеонатальної смертності, переважно спричинена інфекційними захворюваннями та патологіями органів дихання. Отже, уваги потребують профілактика і лікування цих станів у немовлят. Важливо зазначити, що в деяких областях, зокрема Херсонській, показники дитячої смертності зросли в чотири рази порівняно із загальнодержавним рівнем, що свідчить про критичну ситуацію в регіонах, безпосередньо постраждалих від воєнних дій.
Значної уваги також потребує психічне здоров’я дітей. Згідно з дослідженнями, 44% дітей мають ознаки посттравматичного стресового розладу (ПТСР). Спостерігається зростання кількості дітей з інвалідністю, причому 30% первинної інвалідності обумовлено розладами психіки та поведінки. Ця ситуація ускладнюється недостатньою кількістю дитячих психіатрів та психологів. Важливо розробити та впровадити комплексні програми психологічної підтримки, які б охоплювали не лише дітей, але й їхні сім’ї, а також підготувати педіатрів та сімейних лікарів до раннього виявлення ознак психологічних проблем у дітей.
Уваги потребує і проблема ожиріння та нездорового способу життя серед дітей. Статистика свідчить, що 3% дітей мають ожиріння, а 8% дівчаток і 12% хлопчиків – надлишкову вагу. Близько 16% дітей щодня вживають солодкі газовані напої, а 48% не споживають щотижня фруктів та овочів. Ці дані вказують на необхідність посилення просвітницької роботи щодо здорового харчування та фізичної активності. Важливо розробити та впровадити національні програми з профілактики дитячого ожиріння, які б включали не лише медичні аспекти, але й освітні ініціативи в школах та дитячих садках.
Особливу увагу слід приділити впливові цифрових технологій на здоров’я дітей. Надмірне використання гаджетів призводить до гіподинамії, погіршення когнітивних функцій і проблем із психічним здоров’ям. Французькі дослідження фіксують зв’язок між раннім використанням екранних пристроїв та проявами невмотивованої агресії у дітей. У зв’язку з цим важливо розробити рекомендації щодо безпечного використання цифрових технологій дітьми різного віку та проводити просвітницьку роботу серед батьків та педагогів.
Система охорони здоров’я України стикається із серйозними кадровими проблемами. За останні три роки кількість дитячих лікарів зменшилася на 2 600 осіб. Особливо відчутна нестача вузьких спеціалістів, таких як дитячі неврологи, пульмонологи, інфекціоністи. Це позначається на доступності спеціалізованої педіатричної допомоги, передусім в прифронтових та окупованих територіях. Для вирішення цієї проблеми необхідно не лише збільшити набір студентів на педіатричні спеціальності, але й створити привабливі умови праці для молодих спеціалістів, особливо в регіонах із найбільшим дефіцитом кадрів.
Однак педіатрична служба України демонструє стійкість та здатність адаптуватися до складних обставин. Лікарі продовжують надавати високоякісну допомогу навіть в умовах обмежених ресурсів, проводять унікальні операції, розширюють неонатальний скринінг, що дає змогу виявляти рідкісні захворювання на ранніх стадіях. Зокрема, завдяки розширенню неонатального скринінгу вже виявлено 273 випадки рідкісних захворювань, серед яких 24 – спінальної м’язової атрофії.
Для подолання поточних проблем необхідно зосередитися на кількох ключових напрямках. По-перше, це відновлення та зміцнення системи вакцинації для запобігання спалахам інфекційних захворювань. Важливо не лише забезпечити доступність вакцин, але й проводити активну роз’яснювальну роботу серед населення щодо важливості імунопрофілактики. По-друге, необхідне посилення профілактичної роботи, особливо щодо здорового способу життя та психічного здоров’я дітей, яка включає розробку та впровадження комплексних програм, спрямованих на формування навичок здорового харчування, фізичної активності та психологічної стійкості у дітей різного віку.
Важливо також адаптувати систему педіатричної допомоги до нових реалій, враховуючи досвід інших країн. Наприклад, у багатьох європейських країнах педіатри у наданні первинної медико-санітарної допомоги мають ключове значення, особливо для дітей до п’яти років. Такий підхід може бути корисним і для України, особливо в умовах щораз складніших дитячих патологій. Крім того, варто розглянути можливість розширення вікових меж педіатричної допомоги до 21 року, як це практикується в деяких країнах, що дасть змогу забезпечити більш плавний перехід від педіатричної до дорослої системи охорони здоров’я.
Особливу увагу слід приділити розвиткові телемедицини та інших інноваційних підходів до надання медичної допомоги. В умовах обмеженого доступу до медичних закладів, передусім у прифронтових регіонах, телемедичні консультації можуть стати ефективним інструментом для забезпечення безперервності медичної допомоги. Важливо також розвивати мобільні медичні бригади, які могли б надавати допомогу в віддалених районах та місцях компактного проживання внутрішньо переміщених осіб.
У контексті зростання психологічних проблем серед дітей важливо розвивати міждисциплінарний підхід до надання допомоги. Це включає тісну співпрацю між педіатрами, психологами, соціальними працівниками та педагогами. Необхідно розробити та впровадити програми підготовки педіатрів з питань раннього виявлення та первинної підтримки дітей із психологічними проблемами, а також створити ефективну систему перенаправлення до спеціалізованих служб.
Важливим аспектом є також збільшення кількості наукових досліджень у галузі педіатрії, особливо щодо довгострокових наслідків впливу стресових факторів на здоров’я дітей. Це дасть змогу розробити більш ефективні стратегії профілактики та лікування, а також краще підготуватися до можливих майбутніх криз.
Зрештою, незважаючи на численні виклики, педіатрична служба України продовжує виконувати свою важливу місію. Подальший розвиток та зміцнення цієї галузі є критично важливими для забезпечення здорового майбутнього нації. Це потребує комплексного підходу, який включає не лише медичні аспекти, але й соціальні та освітні ініціативи, спрямовані на покращення загального добробуту дітей в Україні. Важливо, щоб ці зусилля координувалися на національному рівні, із залученням всіх зацікавлених сторін – від медичних працівників та науковців до політиків і громадських організацій. Лише такий комплексний підхід сприятиме забезпеченню стійкого розвитку педіатричної служби та покращенню здоров’я і якості життя українських дітей в довгостроковій перспективі.
Психологічним побічним діям у дітей під час війни в Україні присвятила свою доповідь доктор медичних наук, професор кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця Оксана Валентинівна Виговська.
Воєнні конфлікти мають значний вплив на психічне здоров’я дітей, які стають свідками або жертвами бойових дій. Вони накопичують цілу низку несприятливих досвідів, що може призвести до довготривалих негативних наслідків для їхнього фізичного та психічного здоров’я. Насамперед діти стикаються із безпосередньою загрозою, яка діє на них або на відстані, і оцінюванням цієї загрози. Важливе значення у формуванні травматичного досвіду мають засоби масової інформації, які висвітлюють події війни та можуть створювати додаткову травматичну ситуацію для дітей.
Результати переживань війни у дітей можуть проявлятися у вигляді різноманітих розладів, таких як фобії, депресія, психосоматична патологія та залежності. Ці розлади часто важко діагностувати, оскільки діти не завжди говорять про свої проблеми, а батьки можуть не знати про їхнє існування. Статистичні дані свідчать, що близько 75% дітей, які зазнали наслідків воєнних дій, мають порушення сну, пам’яті, психоемоційної регуляції, у них виникає соціальна та психічна дезадаптація.
Важливо враховувати, що виникнення психічних розладів у дітей залежить від кількох факторів включно з віком, конкретною ситуацією та психологічними особливостями індивідуального реагування. Їхня психіка ще не повністю сформована, тому вони не здатні контролювати свій емоційний стан, схильні переважно до емоцій, а не до раціонального мислення. Це може призвести до формування патологічних реакцій та довгострокових наслідків для структури мозку, фізичного та психічного здоров’я дитини.
Дослідження, проведені в різних країнах, де відбувалися збройні конфлікти, показують, що діти, які були свідками війни, часто демонструють агресивну поведінку, погіршення успішності в школі, їм дошкуляють нічні жахи та інші симптоми психологічної травми. Важливо зазначити, що чим довший конфлікт, тим серйозніші симптоми спостерігаються у дітей. Це особливо актуально в контексті тривалих воєнних дій, коли діти виростають і переносять свої проблеми у доросле життя.
Згідно зі статистикою Всесвітньої організації охорони здоров’я, внаслідок збройних конфліктів близько 10% людей, які пережили травматичну подію, матимуть довгострокові симптоми психологічної травми, а ще 10% демонструватимуть віддалені поведінкові зміни або психологічні розлади. Що стосується дітей, насамперед це тривожні, депресивні та психосоматичні розлади.
Особливо вразливою групою є підлітки, оскільки у них ще не сформовані або слабо розвинені механізми психологічного самозахисту. Згідно з Діагностичним і статистичним посібником із психічних розладів (DSM‑5), основними діагностичними критеріями розладів, пов’язаних із травмою, є безпосереднє зіткнення зі смертю або загрозою життю, інтрузивні симптоми, стійке уникнення травматичних спогадів і нагадувань про подію, негативні зміни в думках і настрої, помітні зміни в реактивності.
Дослідження наслідків несприятливих ранніх дитячих переживань свідчать про чітку залежність між кількістю несприятливого досвіду, накопиченого дитиною, та ризиком виникнення негативних наслідків для здоров’я у дорослому віці. Цей негативний дитячий досвід призводить до виникнення цілої низки соціальних, емоційних та когнітивних розладів включно із ризикованою поведінкою, хворобами, інвалідністю, порушеннями соціальних зв’язків і, на жаль, ранньою смертю.
Дослідження психологічного статусу дітей, які перебували в зоні воєнного конфлікту на території Луганської та Донецької областей, виявило такі характерні симптоми, як астенія, емоційна лабільність, напруга, підвищена психічна втомлюваність, головний біль, запаморочення. Майже кожна дитина мала соматичні скарги, підвищений рівень тривоги і депресії, порушення сну. Також спостерігалися порушення когнітивних процесів, зниження мотивації до навчання, агресія, занепад сил.
Важливо зазначити, що батьківський ПТСР або комплексний ПТСР значно впливають на формування ПТСР у дітей і вважаються одними із найсильніших предикторів підвищеного ризику педіатричного ПТСР. Це обумовлює важливість надання психологічної допомоги не тільки дітям, але і їхнім батькам.
Основними видами психотравм у дітей є шокові (несподівані емоційні потрясіння короткочасного характеру), емоційні (порушення душевної рівноваги в особистій сфері) та травми під час народження чи розвитку. Вони можуть призвести до виникнення різних розладів: гострого стресового, посттравматичного стресового, пасивної травми, реактивного розладу прихильності, пригніченої соціальної активності та розладів адаптації.
Отже, для ефективної допомоги дітям, які пережили травматичні події війни, важливо розуміти особливості прояву стресу у різних вікових групах та застосовувати відповідні методи психологічної підтримки. Це може включати створення захисних стосунків, відновлення відчуття безпеки, стабілізацію психічного стану дитини, послаблення жорстких захисних механізмів, відновлення і зміцнення психологічних ресурсів дитини, а також використання різних методів арттерапії для символізації та інтеграції досвіду війни в нове життя дитини.
Проблемні питання стану та розвитку шкільної медицини, світові тренди та виклики сучасності у спільній доповіді розглянули доктор медичних наук, професор Георгій Миколайович Даниленко, доктор медичних наук, професор Лариса Анатоліївна Страшок та кандидати медичних наук Тетяна Павлівна Сидоренко, Марина Юріївна Ісакова, Еліна Михайлівна Завеля і Максим Леонідович Водолажський із ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків Національної академії медичних наук України» та Харківського національного медичного університету.
Шкільна медицина напрочуд важлива в сучасному суспільстві, оскільки безпосередньо пов’язана з майбутнім дітей та їхнім здоров’ям. У закладах загальної середньої освіти діти та підлітки не лише отримують знання та соціальний досвід, а й проводять значну частину свого часу, розвиваються фізично та емоційно. Своєчасне надання медичних послуг у школі має вирішальне значення для збереження здоров’я юного покоління, створення оптимальних умов для формування та зміцнення здоров’я особистості, а також профілактики стійких патологічних станів.
Історія шкільної медицини бере свій початок у XIX столітті. Засновником вітчизняної шкільної гігієни вважають Фрідріха Ерісмана, що відомий своєю «партою Ерісмана». Ці традиції в XX столітті продовжили Микола Антонович Кудрицький та Володимир Якович Підгаєцький. До 1917 р. в Харкові, наприклад, існувала розвинена система шкільної медицини, де посада лікаря в гімназії була престижною та високооплачуваною.
Із 1922-го по 1935 р. в Україні питання охорони здоров’я школярів та підлітків набуло особливої актуальності. У Харкові було відкрито Інститут охорони материнства та дитинства, який і досі займається питаннями шкільної медицини. Згідно зі стратегією ВООЗ на 2015-2020 рр. та глобальною стратегією охорони здоров’я жінок, дітей і підлітків на 2016-2030 рр., у 2018-2020 рр. було проведено проєкт оцінки моделі здоров’я дітей у 30 країнах ЄС.
Цей проєкт був спрямований на визначення оптимальних моделей первинної медичної допомоги дітям і підліткам, зокрема в контексті шкільної медицини (School Health Service) та охорони здоров’я підлітків (Adolescence Health Service). Його мета – вивчення характеристик організації, обслуговування та пріоритетів у охороні здоров’я в різних моделях медичної служби Європейського Союзу, оцінювання впливу та результатів різних моделей шкільних медичних послуг для дітей від чотирьох років і підлітків, а також витрат на шкільні медичні послуги.
У результаті дослідження було визначено три кластери щодо моделі надання медичної допомоги в школі: широка і помірна національна політика та обмежена політика. Країни ЄС майже рівномірно розподілилися між цими кластерами. Широка національна політика щодо шкільної медицини наявна в таких країнах, як Болгарія, Хорватія, Фінляндія, Нідерланди, Норвегія, Польща, Португалія, Швеція та Англія з Північною Ірландією. У двох країнах – Чехії та Іспанії – шкільна медицина взагалі відсутня.
Особливості шкільної медичної служби в європейських країнах включають спільну розробку змісту, обсягу, кадрового забезпечення та фінансування між національними та місцевими органами влади, міністерствами освіти та охорони здоров’я. У більшості країн немає суттєвих відмінностей між регіонами та за національною ознакою. Шкільні медичні послуги можуть базуватися безпосередньо в навчальному закладі, бути окремою структурою в системі охорони здоров’я або надаватися постачальниками первинної медичної допомоги.
Гарантія якості в шкільній медицині забезпечується за допомогою клінічних рекомендацій, нормативів та стандартів, які у більшості країн є національними та відповідають критеріям, сформульованим ВООЗ у 2014 р. У половині країн існують національні рекомендації щодо надання комплексної допомоги школярам, а також правила обміну інформацією та офіційні угоди про співпрацю між різними службами.
У переважній більшості країн шкільні медичні послуги надає багатопрофільна команда медичних працівників, до якої входять шкільна медсестра, шкільний лікар та інші медичні фахівці. Однак лише в 30% країн працівники шкільної медицини мають відповідну спеціалізацію, а в 50% країн для працевлаштування потрібна спеціальна підготовка.
Важливим аспектом шкільної медицини є профілактична робота. У більшості країн проводять скринінг фізичного здоров’я, виявлення розладів психічного здоров’я, перевірку гостроти зору та стану зубів. Крім того, здійснюють щеплення, надають направлення до відповідних спеціалістів залежно від захворювання, інфекційний та гігієнічний контроль, навчають поводженню в надзвичайних ситуаціях. У 75% країн проводиться національна політика щодо сприяння здоров’ю, де здорове середовище для життя, навчання та роботи вважається пріоритетним.
В Україні ситуація зі шкільною медициною потребує вдосконалення. У 2021 р. було ухвалено постанову Кабінету Міністрів про затвердження порядку здійснення медичного обслуговування учнів закладів загальної середньої освіти, згідно з якою медичне обслуговування здійснюють медичні працівники, які входять до штату закладу. Однак функціональні обов’язки шкільного медичного персоналу значно обмежені порівняно з попередніми роками, а багато функцій перекладено на плечі первинної ланки – сімейних лікарів та педіатрів.
Для оптимізації та підвищення ефективності надання послуг шкільної медицини в Україні пропонується низка заходів. Зокрема, необхідно на законодавчому рівні встановити визначення понять «підліток» та «підлітковий вік», адаптувати стандарти надання медичної допомоги школярам відповідно до рекомендацій ВООЗ, створити координаційний орган із питань шкільної охорони здоров’я. Важливо розробити алгоритм організації медичного супроводу допризовної молоді мультидисциплінарною командою фахівців, визначити обсяг та методи надання профілактичних і лікувальних заходів щодо ментального здоров’я.
Крім того, необхідно створити науково обґрунтований перелік медичних показань і протипоказань не лише щодо прийому на роботу підлітків, а й стосовно зарахування на професійне навчання. Важливим є запровадження програм безперервного професійного розвитку для медичних працівників закладів освіти та відновлення належної функціональної державної централізованої системи збирання, обробки і аналізу медичної та статистичної інформації в Міністерстві охорони здоров’я.
Особливої уваги потребують відновлення спеціальності «підліткова терапія» та її перейменування відповідно до міжнародних стандартів на «підліткову медицину». А фахівці повинні володіти компетентностями щодо особливостей фізіології та патології підліткового віку і мати розвинені комунікативні навички для ефективної взаємодії з цією віковою групою.
Отже, розвиток та вдосконалення системи шкільної медицини є важливим завданням для України на шляху до забезпечення здоров’я та благополуччя молодого покоління. Впровадження кращих європейських практик та їхня адаптація до українських реалій стимулюватиме створення ефективної системи медичного обслуговування школярів, що сприятиме формуванню здорового способу життя та профілактиці захворювань серед дітей та підлітків.
***
Під час конференції відбулися секційні засідання з різних напрямків педіатрії: гастроентерології, нутріціології, неонатології, алергології, інфектології, пульмонології, кардіології та орфанної патології, де провідні фахівці представили новітні дослідження та поділилися практичним досвідом у своїх галузях.
Особливу увагу було приділено питанням викладання педіатрії у закладах вищої освіти.
Завершилася конференція навчально-методичною нарадою «Актуальні питання викладання педіатрії у закладах вищої освіти», де обговорювалися особливості підготовки педіатрів в умовах війни, психологічні аспекти навчання студентів-медиків, нові методологічні підходи до викладання педіатрії та моніторинг якості освіти.
Така різноманітна та насичена програма дала змогу охопити найбільш актуальні питання сучасної педіатрії та забезпечила учасників конференції цінною інформацією для подальшого професійного розвитку.
Підготувала Анна Сочнєва
Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (75) 2024 р.