1 листопада, 2024

Повідон-йод у лікуванні піодермії у дітей: сучасний погляд на класичний антисептик

Піодермія – одна з найбільш поширених причин звернення дитячого населення до дерматологів. Схильність до розвитку піодермій обумовлена станом бар’єра шкіри, який залежить не лише від структурно-анатомічних особливостей епідермісу дитини, а й від мікрофлори. Вікові особливості будови шкіри, зміни якісного та кількісного складу мікрофлори призводять до розвитку гнійничкових захворювань, що відрізняються клінічною різноманітністю, а при невідповідному лікуванні – тяжким перебігом та розвитком ускладнень. Тому актуальним залишається вибір правильної терапії захворювання.

Піодермії є одними з найпоширеніших дерматозів у світі. Найчастіше на піодермію страждають діти з часткою 25-60% від загальної кількості всіх дерматологічних захворювань. Пікове зростання частоти поширення відбувається в період від двох до п’яти років, що пов’язано з активністю дитини та зростанням контактів із довкіллям. Усі мікроорганізми, що населяють поверхню шкіри, умовно ділять на кілька груп: коменсали, умовно-патогенна та патогенна флора. Більшість мікроорганізмів належать до коменсалів (сапрофітів) і входять у склад здорового мікробіому. Патогенні мікроорганізми синтезують чинники вірулентності, викликаючи у такий спосіб розвиток інфекційного процесу. Нормальна мікрофлора шкіри перешкоджає колонізації та розмноженню патогенних мікроорганізмів за допомогою активації місцевого імунітету шкіри та синтезу протимікробних пептидів. Взаємодія патогенних мікроорганізмів та макроорганізму зовсім не завжди призводить до виникнення інфекційного процесу. Сукупність таких факторів, як вплив довкілля, стан макроорганізму та вірулентність мікроорганізмів, визначатиме розвиток піодермії.

Найбільш вразливим до розвитку гнійних захворювань шкіри є ранній дитячий вік, бо при народженні шкіра немовляти позбавлена мікробного компонента. У процесі росту дитини домінуючими факторами, що спричиняють розвиток інфекційного процесу, стають недотримання санітарно-гігієнічних норм у дитячих колективах та високий рівень травматизації, пов’язаний із підвищеною активністю дитини. Провідну роль у розвитку піодермії має інфекційний компонент, а саме проникнення в шкірні покриви патогенної флори: піогенного стрептокока і золотистого стафілокока. Розуміння етіопатогенезу піодермії має стати визначальним для лікаря у виборі тактики лікування, однією із цілей якої є запобігання розвитку рецидивів.

Виділяють первинні піодермії, що виникають на неураженій шкірі, та вторинні, які є ускладненнями дерматозів, що супроводжуються свербежем та пошкодженням цілісності шкіри, наприклад, дерматити, екземи тощо. До первинних піодермій належать імпетиго, фолікуліт, фурункул, карбункул, ектима і сикоз. До вторинних піодермій – тропічна виразка, інфікована пухирчатка, інфікований контактний дерматит, інфікована короста та різні інші дерматози. Первинна піодермія – гнійне ураження саме неураженої шкіри та її придатків (Cox N.H., Coulson I.H. Diagnosis of skin disease. 2010).

Класифікація піодермій:

за етіологічним фактором: стафілококові (стафілодермії), стрептококові (стрептодермії);
змішані (стрепто-стафілодермії) піодермії;
за глибиною ураження: поверхневі та глибокі;
за тривалістю перебігу: гострі та хронічні.

Окремо виділяють клініко-морфологічну класифікацію піодермій (Tamrazova O.B. et al. 2014):

1. поверхнева плоска пустула (імпетиго):

- бульозне імпетиго (епідемічна пухирчатка новонароджених, ексфоліативний синдром Ріттера, власне бульозне імпетиго),
- небульозне імпетиго (заїда, простий лишай, інтертригінозне імпетиго, пароніхій);

2. фолікулярна конічна пустула (остеофолікуліт, фолікуліт, фурункул, карбункул);

3. глибока плоска пустула (ектіма);

4. запалення потових залоз (гідраденіт, везикулопустульоз, псевдофурункульоз Фінгера);

5. ліфангоїти (бешиха, хвороба котячих подряпин);

6. шанкриформна виразка, флегмона, абсцеси, некротичні фасциїти та ін.

Серед піодермій у дітей найчастіше трапляється імпетиго. Випадки первинної піодермії зазвичай найвищі у віковій групі до десяти років. Імпетиго (бульозне і небульозне), поверхневий фолікуліт і ектима є найпоширенішими типами бактеріального ураження шкіри у дітей (Bhat, Ramesh M. et al. 2012). Ці дані підтверджує дослідження Shashi Gandhi et al. (2012): серед піодермій у дітей найбільше випадків імпетиго (53%), потім йде поверхневий фолікуліт (39%), фурункульоз (6,5%) і карбункул (1,5%). Окремо виділяють підтип ектими, перианальний стрептококовий дерматит (ПСД) – дерматологічне захворювання, яке викликає β-гемолітичний стрептокок групи А і зазвичай обмежується перианальною ділянкою. Захворювання виникає у дітей віком від 6 місяців до 10 років і характеризується розвитком перианальної еритеми із чіткими межами, яка супроводжується свербежем, болем, утворенням тріщин, що може призвести до рефлекторних порушень випорожнень та утримання лихоманки. Поширеними вторинними піодерміями у дітей є екзема з інфекційним компонентом (включно з атопічним дерматитом), короста, папульозна кропив’янка із вторинною інфекцією. Одним із пріоритетних напрямків ведення пацієнтів дитячого віку з бактеріальним ураженням шкіри є профілактика рецидивів, оскільки швидкий розвиток резистентності мікроорганізмів та незрілість шкірних покривів у дітей сприяють повторному інфікуванню та розвиткові інфекційного процесу. Сімейний анамнез атопії, а також історія лікування і місцевими, і системними антибіотиками є надзвичайно важливою інформацією в діагностиці піодермії. У пацієнтів із хронічними рецидивними піодерміями важливе значення має ослаблення захисних властивостей організму, а також змішана флора (умовно-патогенні мікроорганізми та резистентні патогени). У разі вторинного інфікування, крім основного інфекційного патогенетичного фактора, важливим є порушення цілісності шкірного бар’єра, що є вхідними воротами для інфекції. Причинами можуть бути сверблячі дерматози (атопічний дерматит, екзема), паразитарні захворювання шкіри (короста, педикульоз), а також умови, за яких пригнічуються місцеві імунні захисні механізми (наприклад, тривале використання топічних глюкокортикостероїдів або інгібіторів кальциневрину).

Інформація про перебіг і лікування піодермії у дітей завжди актуальна в літературних джерелах. Це пояснюється погано розвиненими механізмами імунного захисту дитячої шкіри від контамінації коків. Крім того, ліпіди у складі бар’єра шкіри, що виконують захисну роль від бактеріальних інфекцій, меншою мірою синтезуються порівняно з дорослими. Ідентифікація факторів ризику, раннє виявлення збудника захворювання та інформація про чутливість мають важливе значення в ефективному лікуванні захворювання. Найпоширенішими ізолятами, які спричиняють піодермії у дітей, є стрептококи та стафілококи. Стрептодермії вражають гладку шкіру, найчастіше навколо природних отворів (рота та носа). Strep. pyogenes має виражений інвазивний потенціал: вражає епідерміс, дерму та підшкірно-жирову клітковину з розвитком імпетиго, ектими або целюліту відповідно. Запальний процес на шкірі може супроводжуватися сильним набряком, загальною інтоксикацією та лімфоаденопатією. До класичних проявів стрептодермії належать стрептококове імпетиго, щілиноподібне імпетиго, суха стрептодермія, вульгарна ектима, бешихове запалення та дифузна стрептодермія. Фіксуються тенденції до зміни етіологічних аспектів первинної піодермії, а проблема появи штамів лікарської стійкості стає дедалі актуальнішою. Найбільш розповсюдженим мікроорганізмом, який зазвичай виділяють при піодермії, є Staphyloсоccus aureus, що може бути або метицилін-чутливим (MSSA), або метицилін-резистентним (MRSA). Багато із цих ізолятів стають мультирезистентними. Усі β-лактами включно із карбапенемами та цефалоспоринами останніх поколінь, піперациліном, тазобактом тощо неефективні проти MRSA. Знання стосовно поширеності MRSA та їхнього поточного антимікробного профілю стає необхідним для вибору відповідного емпіричного лікування цих інфекцій (Arora B. et al. 2008). Складність у лікуванні піодермій та ризик рецидивів пов'язані з такими факторами:

підвищена антимікробна стійкість Staphyloсоccus aureus;
зміна мікробіому шкіри внаслідок неадекватного лікування метицилінрезистентного золотистого стафілокока (MRSA).

Незважаючи на активний прогрес у профілактиці поширення MRSA, Staphylococcus aureus залишається відомим патогеном, пов’язаним не лише із запально-гнійничковими ураженнями шкіри, але і високими показниками смертності. Деколонізація, метою якої є зменшення або усунення бактеріального навантаження на організм, є невід’ємною частиною стратегій, що використовуються для контролю та запобігання поширенню MRSA. Цей підхід передбачає ліквідацію MRSA застосуванням антимікробних засобів. Найчастіше для ерадикації MRSA використовують такі агенти, як мупіроцин і хлоргексидин (Septimus E.J. et al. 2016). Проте мупіроцин ефективний для ліквідації MRSA лише в 65% випадків, що значно підвищує ризик рецидивів захворювання та набуття стійкості (Kock R. et al. 2014). Зростає занепокоєння не тільки серед дерматологів, але й інфекціоністів щодо невдач деколонізації стафілокока та появи стійкості до мупіроцину і хлоргексидину. Ці питання, а також кількість ускладнень, які щорічно виникають на фоні інфікування Staphylococcus aureus, засвідчили потребу в альтернативних, більш ефективних методах лікування уражень, спричинених золотистим стафілококом (Troeman DPR et al. 2019).

Didier Leppeletier et al. (2020) вивчали властивості, антимікробну активність і клінічну ефективність антисептика повідон-йод (PVP-I), а також його роль як альтернативного засобу для деколонізації S. aureus. PVP-I – це водорозчинний засіб, який складається з комплексу йоду і солюбілізуючого полімерного носія, полівінілпіролідону. У водному розчині виникає динамічна рівновага між вільним йодом (I2), активним бактерицидним агентом і PVP-I-комплексом. Після розведення 10% розчину PVP-I рівні йоду відповідають косовисхідній кривій і збільшуються з розведенням, досягаючи максимуму приблизно в 0,1% розчину. Існує значна позитивна кореляція між концентрацією вільного йоду та бактерицидною активністю PVP-I. Будучи маленькою молекулою, йод швидко проникає в мікроорганізми та окислює ключові білки, нуклеотиди та жирні кислоти, що зрештою призводить до загибелі клітин (Lachapelle J.M. et al. 2013). PVP-I має широкий антимікробний спектр із активністю проти грампозитивних і грамнегативних бактерій включно із резистентними до антибіотиків і антисептиків штамами, грибами та найпростішими. Він також активний проти широкого кола вірусів з оболонкою та без неї і деяких бактеріальних спор із збільшеним часом впливу. Крім того, було показано, що PVP-I має активність проти зрілих бактеріальних і грибкових біоплівок in vitro та ex vivo (Capriotti K. et al. 2018). Дослідження in vitro підтвердили бактерицидну активність 10% розчину PVP-I проти клінічних ізолятів MSSA та MRSA в лікуванні піодермій, використовуючи і суспензійні тести, і методи поверхневих тестів. У цих дослідженнях дія PVP-I проти MSSA та MRSA була швидкою, бактерицидна активність зазвичай спостерігалася протягом 15-60 cекунд. Порівняльні дослідження in vitro загалом показали, що, незалежно від часу експозиції або розведення, 10% PVP-I був більш активним, ніж хлоргексидин, проти MRSA і мав бактерицидну дію проти штамів, стійких до хлоргексидину. Крім того, два дослідження in vitro також показали, що 5% PVP-I має бактерицидну дію проти MSSA, MRSA та стійких до мупіроцину штамів MRSA (Cichos K.H. et al. 2019). 5% PVP-I також значно ефективніший, ніж мупіроцин, проти мупіроцин-резистентних ізолятів MRSA (P <0,05). На моделі шкіри людини (моделювання бактеріального ураження), інфікованої MRSA, 5% препарат на основі PVP-I проявляє значну бактерицидність через 1, 6 і 12 годин порівняно з контрольною групою (P <0,05), тоді як мупіроцин мав бактерицидний ефект лише через 12 годин (P <0,05). PVP-I є ефективним бактерицидним засобом для лікування інфекцій S. aureus включно із MRSA та штамами, стійкими до мупіроцину. Широкий спектр дії PVP-I, що охоплює віруси та грибки, і його активність проти утворення біоплівки відрізняє його від інших антисептиків (Anderson M.J. et al. 2015).

Широкий спектр активності повідон-йоду, здатність проникати через біоплівки, відсутність розвитку резистентності, протизапальні властивості, низька цитотоксичність і гарна переносимість є найважливішими факторами у виборі препаратів для пацієнтів педіатричного профілю. Крім ефективної дії щодо найпоширеніших патогенів розвитку піодерміі у дітей, препарати на основі йоду мають здатність позитивно впливати на загоєння ран. Відповідно до рекомендацій провідних дерматологічних товариств розвинених країн, застосування топічних антисептиків включно із повідон-йодом розглядається як ефективний метод лікування неускладнених форм піодермій (Oakley А., 2021). Національні протоколи лікування також регламентують використання місцевих антисептичних засобів як препаратів першої лінії терапії при поверхневих бактеріальних ураженнях шкіри. Дієвим препаратом повідон-йоду на вітчизняному ринку є Бетадин^® компанії «Егіс», який представлений різними фармакологічними формами, що дає змогу досягти комплаєнсу у лікуванні в усіх групах дітей. Бетадин^® є комплексним препаратом йоду і полівінілпіролідону, що значно відрізняє дію іонів йоду від звичайного йодного розчину. При взаємодії препарату зі шкірою вивільнення активного йоду відбувається поступово, без ризику розвитку подразнення слизових, які є надзвичайно чутливими у дітей через близькість розташування кровоносних судин. Бетадин^®, який представлений у формі розчину і мазі, забезпечує повільне та рівномірне виділення активної форми йоду та тривалий ефект. Вагомим фактором його ефективності порівняно з іншими антисептиками є те, що середовище запального процесу в шкірі (рівень рН, наявність білка, крові, ферментів) не впливає на дію препарату, що надзвичайно важливо при піодермії зі змішаною флорою, адже повідон-йод руйнує клітинні оболонки не лише бактерій, а й вірусів та грибів. Враховуючи, що ураження шкіри завжди супроводжуються ризиком грибкової контамінації, призначення препарату Бетадин^® вирішує питання не лише ефективного лікування піодермії, а й профілактики рецидивів захворювання, що є критичним фактором в умовах високої вірогідності розповсюдження патогенів та зниження захисних механізмів бар’єра шкіри дитини.

Отже, правильна антимікробна політика, заснована на знанні моделей резистентності мікроорганізмів, які зазвичай виділяють, є обов’язковою, щоб запобігти хибному лікуванню та подальшій появі мікроорганізмів, стійких до ліків. Застосування препарату Бетадин^® є ефективним засобом боротьби з патогенами, які набули резистентності до широко використовуваних антибіотиків, і вирішує терапевтичну проблему не тільки стійкості, але і стимулює загоєння ран в умовах тривалого запального процесу та зниження захисних механізмів шкіри дитини.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (75) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (75) 2024 р.