5 листопада, 2024
Сучасні стратегії менеджменту респіраторних та вірусних захворювань у педіатричній практиці
Мітюряєва-Корнійко І.О.
За матеріалами ХХVІ Сідельниковських читань
Осінній період традиційно характеризується підвищенням захворюваності на респіраторні інфекції серед дітей. Це пов'язано з їхнім поверненням до організованих колективів, таких як школи і дитячі садки, де створюються сприятливі умови для швидкого поширення вірусних та бактеріальних патогенів. Зниження температури повітря і підвищення вологості додатково сприяють активації мікроорганізмів, що призводить до зростання кількості випадків гострих респіраторних захворювань, тонзилітів, фарингітів та риносинуситів. В межах XXVI Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання педіатрії», присвяченій пам’яті члена-кореспондента НАН, АМН України, професора В.М. Сідельникова (Сідельниковські читання), провідні експерти галузі педіатрії поділилися власним досвідом менеджменту педіатричних пацієнтів з інфекційними захворюваннями.
Доктор медичних наук, професор Інга Олександрівна Мітюряєва-Корнійко, завідувачка кафедри педіатрії № 4 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, представила доповідь «Хронічний тонзиліт: чи існує діагноз в педіатричній практиці».
Хронічний тонзиліт залишається актуальною проблемою в педіатричній практиці з огляду на його високу поширеність серед дитячого населення. За сучасними даними, частота хронічного тонзиліту сягає 15% у загальній популяції, а серед дітей цей показник наближається до 50%.
Для хронічного тонзиліту характерний патологічний стан піднебінних мигдаликів, що супроводжується системною інтоксикацією організму. Патогенез захворювання включає пригнічення неспецифічних факторів природної резистентності та порушення гуморальної й клітинної ланок імунітету.
Міжнародно визнані основні клінічні ознаки хронічного тонзиліту:
- казеозні пробки або рідкий гній у лакунах мигдаликів;
- гіперемія країв передніх дужок (симптом Гізе);
- набряк у місці з’єднання передніх і задніх піднебінних дужок (симптоми Зака, Преображенського);
- рихлі або гіпертрофовані мигдалики/рубцеві спайки між мигдаликами і піднебінними дужками;
- збільшення регіональних лімфатичних вузлів (валик Корицького).
До додаткових діагностичних критеріїв належать наявність неприємного запаху з рота (халітоз) та анамнестичні дані: мінімум три епізоди гострої інфекції горла протягом останнього року або два епізоди щороку протягом останніх двох років.
Сучасні дослідження підтверджують, що формування бактеріальних біоплівок спостерігається при 80% бактеріальних інфекцій, а при хронічному тонзиліті цей показник сягає 71%. Крім того, встановлено можливість персистенції вірусу SARS-CoV‑2 у мигдаликах після перенесеного COVID‑19, що може сприяти хронізації процесу.
Ускладнення хронічного тонзиліту включають місцеві прояви та системні порушення. Токсико-алергічні ураження можуть зачіпати практично всі органи і системи, призводячи до розвитку аутоімунних процесів. Доведено вплив тонзилогенних порушень на функціонування внутрішніх органів та нервової системи через зміни в гіпоталамо-гіпофізарній осі. Важливо зазначити про вплив хронічного тонзиліту на нейроендокринну систему, що може призводити до погіршення перебігу цукрового діабету та зниження репродуктивної функції.
Діагностика хронічного тонзиліту в педіатричній практиці залишається проблемною через відсутність чітких критеріїв у класифікаторах первинної медичної допомоги. Це ускладнює своєчасне виявлення та лікування захворювання педіатрами та сімейними лікарями.
Консервативне лікування хронічного тонзиліту спрямоване на зменшення кількості епізодів загострень, запобігання ускладненням та покращення якості життя пацієнтів. Сучасні підходи до терапії передбачають використання комплексних препаратів із протизапальною, імуномодулюючою, лімфодренажною та репаративною дією.
Одним із ефективних засобів у лікуванні хронічного тонзиліту є препарат Тонзилотрен. Цей комплексний препарат містить п’ять природних компонентів, які синергічно доповнюють дію один одного у лікуванні і гострого, і хронічного тонзиліту. Тонзилотрен має комплексну патогенетичну дію, яка реалізується за чотирма основними напрямками:
- системна та місцева протизапальна терапія;
- імуномодулююча дія;
- лімфодренажний ефект;
- репаративна дія.
Клінічні дослідження демонструють високу ефективність Тонзилотрену. Зокрема, його застосування знижує частоту повторних епізодів гострого тонзиліту та зменшує потребу у застосуванні антибіотиків. Крім того, при хронічному тонзиліті, навіть ускладненому тонзилокардіальним синдромом, після трьох курсів лікування Тонзилотреном спостерігається зменшення носійства в носоглотці збудників різноманітних стрептококів.
Важливо зазначити, що Тонзилотрен показав позитивний вплив на динаміку показників кардіограми у дітей із тонзилокардіальним синдромом при хронічному тонзиліті після проведення трьох курсів профілактично-протирецидивного лікування.
Міжнародне багатоцентрове дослідження, проведене за участю восьми центрів з України, Іспанії та Німеччини, засвідчило терапевтичну ефективність та безпеку Тонзилотрену у пацієнтів віком від шести до 60 років. Результати цього дослідження, опубліковані в міжнародних журналах, індексованих у Scopus, підтвердили здатність препарату достовірно знижувати кількість та ризик виникнення повторних епізодів гострого тонзиліту більш ніж удвічі, а також зменшувати потребу в застосуванні антибіотиків при повторних гострих інфекціях майже в 3,5 раза.
Рекомендовані схеми застосування Тонзилотрену:
- при гострому тонзиліті: курс лікування 10-14 днів, можливе застосування як монотерапії або в комбінації з іншими препаратами. Для досягнення профілактичного ефекту проти рецидивів рекомендовано продовжити лікування до шести тижнів;
- при хронічному тонзиліті: оптимальна схема передбачає прийом препарату протягом двох місяців, потім два місяці перерви. Рекомендоване проведення трьох таких курсів протягом року.
Отже, Тонзилотрен є ефективним патогенетичним препаратом базисної терапії тонзиліту, який може застосовуватися на будь-якій стадії лікування та реабілітації. Його використання дає змогу значно покращити ефективність лікування хронічного тонзиліту у дітей, знизити частоту загострень та зменшити ризик розвитку ускладнень.
Доктор медичних наук, професор Олена Костянтинівна Колоскова, завідувачка кафедри педіатрії та інфекційних дитячих хвороб Буковинського державного медичного університету (м. Чернівці), у своїй доповіді «Невирішені питання гострого тонзилофарингіту у світлі сучасних міжнародних рекомендацій» розглянула особливості діагностики та лікування гострого тонзилофарингіту у дітей.
Гострий тонзилофарингіт залишається актуальною проблемою в педіатричній практиці, його частка серед амбулаторних відвідувань сягає до 5%. Основними збудниками є віруси (аденовірус, вірус Епштейна – Барр, вірус Коксакі), проте бета-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА) є єдиним показанням до призначення антибіотиків. Частота виділення БГСА як причини гострого тонзилофарингіту не перевищує 25%, але варіює залежно від віку пацієнта.
Сучасні дослідження демонструють, що навіть у дітей до трьох років частота виділення БГСА може досягати 28%. Стратегії діагностики та лікування гострого тонзилофарингіту мають відмінності в різних країнах та регіонах. Виділяють три основні підходи:
- І група. Рекомендації ВООЗ та більшості європейських країн: проведення етіологічної діагностики для запобігання ускладнень, пов’язаних із ревматизмом;
- ІІ група. Британські, німецькі та нідерландські настанови: враховуючи низьку поширеність ревматичної лихоманки, антибіотики призначаються лише у виняткових випадках;
- ІІІ група. Австралія та країни Океанії: підхід залежить від груп ризику, зокрема етнічної приналежності.
Діагностика БГСА за допомогою швидких стрептотестів рекомендована американськими, іспанськими та французькими дослідниками для дітей старших трьох років із клінічними проявами, подібними до стрептококової ангіни. Для зменшення хибнопозитивних результатів рекомендовано використовувати клінічні шкали оцінки, такі як шкала Centor або McIsaac.
Щодо призначення антибіотиків, більшість європейських та американських настанов пропонують їх застосовувати у дітей із позитивним мікробіологічним тестом. У регіонах із середнім і високим ризиком ревматизму ВООЗ та Канада рекомендують призначати антибіотики дітям із оцінкою 3-4 бали за шкалою Centor без мікробіологічного підтвердження.
Вибір антибіотиків зазвичай узгоджений між різними настановами. Препаратами першої лінії є пеніциліни, зокрема амоксицилін. При низькій прихильності до лікування рекомендовані парентеральні форми пеніциліну G. Препаратами другої лінії є цефалоспорини першого покоління, а як альтернатива використовуються макроліди та кліндаміцин. Тривалість антибіотикотерапії зазвичай становить 10 днів, хоча в країнах із низьким ризиком ревматичної лихоманки допускається скорочення курсу до 5-7 днів.
Альтернативна терапія, яка не є специфічною для БГСА, рекомендована для пацієнтів із нестрептококовим гострим тонзилофарингітом. Серед таких препаратів виділяють Умкалор та Тонзилотрен.
Умкалор (EPs® 7630) – це стандартизований екстракт із коренів південноафриканської герані Pelargonium sidoides. Цей препарат рекомендований Американським товариством сімейних лікарів для лікування застуди. Механізм дії Умкалору включає противірусну активність, антибактеріальну дію, секретомоторний ефект та імуномодулюючу дію. Він інгібує реплікацію вірусів, стимулює вироблення інтерферону, підвищує активність природних кілерних клітин, пригнічує адгезію бактерій до епітеліальних клітин та стимулює фагоцитоз.
Тонзилотрен – це комплексний гомеопатичний препарат, який широко використовують у лікуванні тонзилофарингітів. До його складу входять Atropinum sulfuricum, Hepar sulfuris, Kalium bichromicum, Silicea та Mercurius bijodatus. Ці компоненти в комплексі сприяють зменшенню запалення, попереджають нагноєння, зменшують набряк слизової оболонки та в’язкість слизу, підвищують опірність організму до інфекцій та мають антисептичну дію.
У дослідженні, проведеному на базі відділення крапельних інфекцій Чернівецької обласної дитячої клінічної лікарні, взяв участь 51 госпіталізований пацієнт із гострим тонзилофарингітом середньої тяжкості та тяжкого перебігу. У кожної третьої дитини був підтверджений бета-гемолітичний стрептокок за допомогою швидких стрептотестів.
Пацієнти випадковим методом були розподілені на дві клінічні групи: основна група, яка в комплексному лікуванні отримувала комбінацію Умкалор та Тонзилотрен у вікових дозах згідно з інструкціями до медичного застосування, та група порівняння, що в аналогічній комплексній терапії не отримувала вищенаведену комбінацію.
Виявилося, що комбінація Умкалору з Тонзилотреном значно покращує результати лікування. На третю добу спостерігалося клінічно достовірне покращення стану пацієнтів. Комбінація знижувала ризик збереження високої концентрації прозапальних цитокінів та С-реактивного білка. Тривалість лікування була коротшою у пацієнтів основної групи майже на три доби. У катамнезі діти із цієї групи рідше хворіли на респіраторні захворювання та мали меншу частоту повторних епізодів тонзилофарингіту.
Отже, комбінація Умкалору з Тонзилотреном демонструє значні переваги у лікуванні гострого тонзилофарингіту у дітей і стрептококової, і нестрептококової етіології. Цей підхід може бути ефективною альтернативою антибіотикотерапії, особливо в контексті проблеми антибіотикорезистентності.
Тему менеджменту педіатричних пацієнтів із гострим риносинуситом (ГРС) у своїй доповіді розглянув доктор медичних наук, професор Анатолій Лук’янович Косаковський, завідувач кафедри дитячої оториноларингології, аудіології та фоніатрії Національного університету охорони здоров’я України (НУОЗУ) імені П.Л. Шупика. Він наголосив, що ГРС залишається актуальною проблемою в педіатричній практиці, яка потребує особливої уваги та диференційованого підходу до діагностики та лікування.
ГРС є поширеним захворюванням у педіатричній практиці, що характеризується запаленням слизової оболонки носа та приносових пазух. Основними його симптомами є закладеність носа та ринорея (передня або задня). Додатково можуть спостерігатися кашель, головний біль, біль у ділянці пазух та інші прояви загального нездужання. Тривалість захворювання не має перевищувати 12 тижнів.
У контексті пандемії COVID‑19 слід враховувати, що симптоми ГРС можуть бути схожими на прояви коронавірусної інфекції включно із закладеністю носа, ринореєю, чханням та втратою нюху. Це свідчить про необхідність диференційної діагностики між ГРС як самостійним захворюванням та проявом COVID‑19.
Перебіг ГРС зазвичай починається з гострої вірусної інфекції, яка у більшості пацієнтів минає протягом тижня. Якщо після п’ятого дня спостерігається повторне підвищення температури або симптоми зберігаються на певному рівні протягом десяти днів, це може свідчити про розвиток гострого поствірусного риносинуситу.
Лікування ГРС варто розпочинати з елімінаційної терапії та препаратів, що впливають на функціональний стан приносових пазух. Новинкою на фармацевтичному ринку України є лінійка препаратів Колдісепт наноСільвер: назальний спрей, спрей для горла та вушні краплі. Колдісепт наноСільвер назальний спрей – це медичний виріб для лікування у всіх випадках сухості та подразнення слизової оболонки носа. Спрей містить наночастинки срібла, екстракт ірландського моху та мінеральні солі. Колдісепт наноСільвер зволожує слизову оболонку носа та знімає її подразнення, усуває відчуття сухості та печіння слизової оболонки носа, підтримує її відновлення, утворює шар гелю, який захищає від вірусів, бактерій та інших шкідливих чинників, стримує зростання бактерій.
У терапії ГРС важливо застосовувати препарати з доведеною ефективністю. До них належить Умкалор, який впливає на віруси, що викликають ГРС, та попереджує розвиток бактеріального риносинуситу. Згідно з дослідженнями, Умкалор демонструє кращу клінічну та протимікробну активність порівняно з амоксициліном.
Інший препарат, який заслуговує на увагу при лікуванні ГРС у дітей, – Цинабсин. Це комплексний препарат, який містить компоненти рослинного (Hydrastis, Echinacea) та мінерального (Cinnabaris, Kalium bichromicum) походження. Cinnabaris швидко і надійно звільняє від таких характерних симптомів запалення навколоносових пазух, як головні болі, сльозотеча, а також від невралгій у ділянці обличчя. Hydrastis і Kalium bichromicum діють переважно при підгострому і хронічному перебігу захворювання, що часто має місце при тривалому синуситі. Усі три інгредієнти препарату Цинабсин сприяють зняттю набряку слизових оболонок і відновленню носового дихання. Echinacea сприяє загальній підтримці імунної системи.
Комбінація різних препаратів включно з Умкалор, Колдісепт наноСільвер та Цинабсин може призводити до синергічного ефекту та покращення результатів лікування. Клінічні спостереження свідчать про швидке поліпшення загального стану пацієнтів під час застосування комбінації Умкалор та Цинабсин. Зокрема, у значної частини пацієнтів спостерігалося покращення вже через шість годин після початку лікування, а через два дні позитивна динаміка з’являлася у переважної більшості хворих.
Отже, лікування ГРС у дітей потребує комплексного підходу з використанням препаратів із доведеною ефективністю. Застосування назального спрею Колдісепт наноСільвер та препаратів Умкалор і Цинабсин в складі комплексної терапії може сприяти швидшому одужанню, зменшенню симптомів та зниженню ризику ускладнень.
Доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Крамарьов, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, у своїй доповіді «Актуальні вірусні інфекції. Можливості і перспективи лікування» наголосив на важливості цього питання у сучасній педіатрії та медицині загалом.
Вірусні інфекції залишаються однією з найактуальніших проблем охорони здоров’я в Україні і усьому світі. Минуле століття характеризувалося трьома пандеміями грипу, найбільша з яких на початку 1900-х рр. призвела до загибелі близько 100 мільйонів людей. У ХХІ столітті світ пережив дві значні пандемії. ВООЗ оголосила його століттям вірусів та вірусних інфекцій.
У 2009 р. пандемія грипу H1N1 (свинячий грип) охопила 200 країн, спричинивши мільйони випадків захворювань та сотні тисяч смертей. Нещодавня пандемія COVID‑19, спричинена коронавірусом SARS-CoV‑2, станом на 2024 р. призвела до захворювання понад 700 мільйонів людей та близько семи мільйонів смертей. В Україні було зареєстровано 5,5 мільйона випадків захворювання та понад 100 тисяч смертей від COVID‑19.
Генеральний директор ВООЗ Тедрос Гебреєсус у травні 2023 р. попередив про можливість нової пандемії у найближчому майбутньому. Вона може бути більш смертоносною, ніж COVID‑19, через більший потенціал летальності нового патогену.
Окрім пандемічних загроз, спостерігається зростання захворюваності на інші вірусні інфекції. За перші три місяці 2024 р. в 45 із 53 країн Європейського регіону ВООЗ було офіційно зареєстровано близько 60 тисяч випадків кору включно із смертельними. В Україні за перше півріччя цього року захворюваність на кір зросла майже у п’ять разів порівняно з попереднім роком.
Вітряна віспа також залишається значною проблемою із щорічною реєстрацією від 100 до 100 тисяч випадків в Україні. У першому кварталі 2024 р. у деяких регіонах України захворюваність на вітряну віспу зросла в півтора раза порівняно із 2023 р.
Викликає занепокоєння лихоманка Західного Нілу. З початку 2024 р. в Україні зареєстровано 50 явних випадків цього захворювання, хоча реальна їхня кількість може бути значно більшою, оскільки у 90% випадків захворювання проявляється як гостра респіраторна інфекція.
14 серпня 2024 р. ВООЗ визнала MPOX (раніше відома як віспа мавп) надзвичайною ситуацією в галузі охорони здоров’я, що викликає міжнародне занепокоєння.
Сучасна медицина використовує низку противірусних препаратів. Проти грипу – інгібітори нейрамінідази (озельтамівір, занамівір, перамівір, ланінамівір), інгібітор ендонуклеази балоксавір марбоксил. Для лікування COVID‑19 застосовуються ремдесивір, фавіпіравір, молнупіравір та паксловід. Проти MPOX використовується тековірімат. Для лікування вітряної віспи та інших герпесвірусних інфекцій – ацикловір та валацикловір.
Окрім препаратів прямої противірусної дії, існують препарати опосередкованої дії, такі як Інфлюцид. Цей лікарський засіб заслуговує на особливу увагу в контексті лікування вірусних інфекцій у педіатричній практиці.
Інфлюцид – комплексний препарат, який показаний для профілактики та лікування грипоподібних інфекцій, що супроводжуються лихоманкою, та інших респіраторних вірусних інфекцій. Його ефективність була підтверджена низкою клінічних досліджень.
Масштабне порівняльне дослідження, проведене в Німеччині, Іспанії та Україні, продемонструвало значні переваги використання Інфлюциду в лікуванні респіраторних вірусних інфекцій. Порівнювалися дві групи пацієнтів: одна отримувала лише симптоматичну терапію, а інша – симптоматичну терапію в поєднанні з Інфлюцидом.
Результати дослідження показали, що в групі, яка отримувала Інфлюцид, типові симптоми респіраторних інфекцій регресували швидше. Спостерігалася значно менша потреба в прийомі додаткових симптоматичних препаратів. Захворювання мало легший перебіг, що свідчить про позитивний вплив Інфлюциду на загальний перебіг респіраторних вірусних інфекцій.
Особливий інтерес представляє застосування Інфлюциду при лікуванні таких специфічних інфекцій, як кір та вітряна віспа. Дослідження, проведене в українській клініці, продемонструвало ефективність додавання Інфлюциду до стандартного протоколу лікування цих захворювань.
При лікуванні кору додавання Інфлюциду до стандартної терапії (симптоматичне лікування плюс високі дози вітаміну А) призвело до таких результатів: лихоманка у дітей минала майже на три дні раніше порівняно з контрольною групою; катаральні явища та запалення слизових оболонок респіраторного тракту зникали на п’ять днів раніше. Це особливо важливо, оскільки запалення слизових оболонок є вхідними воротами для вторинної бактеріальної інфекції.
Щодо вітряної віспи застосування Інфлюциду також показало позитивні результати. Нормалізація температури відбувалася майже на три дні раніше порівняно з групою, яка отримувала лише стандартне лікування. Спостерігалося скорочення тривалості періоду екзантеми. Це важливо, оскільки тривалість періоду висипань корелює з тяжкістю захворювання та ризиком виникнення вторинних бактеріальних ускладнень.
Отже, включення Інфлюциду в комплексну терапію вірусних інфекцій у дітей може сприяти швидшому одужанню, зменшенню тяжкості симптомів та зниженню ризику ускладнень. Це робить його цінним доповненням до стандартних протоколів лікування респіраторних вірусних інфекцій, кору та вітряної віспи в педіатричній практиці.
Підготувала Анна Сочнєва
Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (75) 2024 р.