25 жовтня, 2022
Роль фітотерапії у лікуванні гострого риносинуситу
Гострий риносинусит (ГРС) є одним із найпоширеніших респіраторних захворювань. Дорослі страждають на ГРС щонайменше 2-5 разів на рік, діти та підлітки частіше (A.K. Koch et al., 2016). Основними симптомами ГРС є закладеність носа, ринорея або постназальне затікання, біль та відчуття тиску в ділянці обличчя, головний біль та втрата або зменшення нюху. Крім соціально-економічного впливу, ГРС значно знижує якість життя хворих, тому існує потреба у застосуванні ефективних методів лікування, які б сприяли швидшому одужанню. Сьогодні все більше уваги приділяється фітопрепаратам, деякі з них рекомендовані Європейським погоджувальним документом щодо лікування риносинуситу і поліпів носа (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps – EPOS, 2020) для комплексного лікування поствірусного ГРС.
Етіологія, патогенез, клініка
Риносинусит – це запалення слизової оболонки носу та приносових пазух. Сьогодні все більше науковців та лікарів наполягають на застосуванні терміну «риносинусит», а не «синусит», адже останній не відбувається без залучення слизової оболонки носової порожнини (риніту). Виділяють гострий (до 4 тижнів), підгострий (4-12 тижнів), рецидивуючий (симптоми виникають >4 днів, тривають 7-10 днів, між епізодами настає повне одужання) та хронічний риносинусит (тривалість симптомів понад 12 тижнів).
Раніше ГРС пов’язували виключно з інфекційним процесом. Однак згідно з сучасними уявленнями, ГРС є запаленням, яке може мати неінфекційний генез. Разом з тим, у більшості випадків ГРС є наслідком гострої респіраторної вірусної інфекції. Патогенні мікроорганізми мають руйнівний вплив на війчастий епітелій, який забезпечує неспецифічний захист дихальних шляхів (ДШ) за рахунок мукоциліарного кліренсу (МЦК).
МЦК як основний механізм захисту ДШ
Респіраторний тракт людини включає два анатомічних відділи: верхні та нижні ДШ. Верхні включають носові ходи, приносові пазухи, ротову порожнину, глотку, частину гортані над голосовими зв’язками. Нижні – решту респіраторного тракту нижче голосових зв’язок, а також респіраторні бронхіоли, альвеолярні протоки та альвеоли. Спільною характеристикою усіх відділів ДШ є наявність війчастого епітелію, який присутній навіть у дрібних ДШ діаметром менше 2 мм. Тобто усі відділи респіраторного тракту мають спільний механізм захисту від патогенів, алергенів та полютантів – МЦК, який є першою лінією неспецифічного захисту ДШ, створює умови для реалізації бар’єрної та імунної функції (В.С. Ісаченко та ін., 2017). Важливе значення МЦК у захисті ДШ стає очевидним у пацієнтів, які мають дефект цієї системи, наприклад, в осіб із муковісцидозом або первинною циліарною дискінезією, які страждають від частих інфекцій ДШ (M. Robinson et al., 2000; M.R. Knowles et al., 2002; S.D. Sagel et al., 2011).
МЦК – це рух ринобронхіального секрету, який залежить від двох основних компонентів: частоти коливання війок (ЧКВ) епітелію та властивостей верхнього шару слизу. Кількість війок у ДШ – 109/см2, у великих ДШ вони зазвичай довші та щільніші, ніж у бронхіолах (A. Livraghi et al., 2007). Основна функція війок – це синхронне коливання, що дозволяє проштовхувати слиз та інші домішки, які потрапили ззовні до глотки (A. Wanner et al., 1996). При порушенні цього механізму людина стає більш вразливою до інфекції. Окрім війчастих клітин, слизовий епітелій ДШ в основному складається із секреторних клітин, що вивільняють різні антимікробні молекули (дефензини, лізоцим, імуноглобулін (Ig) A), імуномодулювальні молекули (наприклад, цитокіни) і великі глікопротеїни – муцини, які зв’язують значну кількість води, у результаті чого утворюється слиз (S.E. Evans et al., 2010). Слиз відходить від війок за допомогою перициліарного рідкого шару, який виконує 2 основні функції: завдяки низькій в’язкості забезпечує швидку ЧКВ, а також запобігає прилипанню глікопротеїнів слизу до глікокаліксу епітеліальної апікальної мембрани (M.R. Knowles et al., 2002). У здорових людей слиз містить 97% води і лише 3% твердих речовин, з яких муцини становлять близько 30% (решта – це немуцинові білки, ліпіди, солі та клітинні залишки). При такому складі та консистенції слизу він легко видаляється з ДШ за допомогою коливання війок. У випадку порушення балансу гідратації (наприклад, через гіперпродукцію муцину) слиз стає густішим, тому його стає важче видалити з ДШ (J.V. Fahy et al., 2010).
Причинами утрудненого МЦК може бути безпосереднє пошкодження війок (наприклад, внаслідок генетичних дефектів) або тимчасове порушення функції МЦК (наприклад, внаслідок інфекції, впливу навколишнього середовища), зміна характеристик слизу (наприклад, підвищення його в’язкості), що робить МЦК неефективним (A. Reimer et al., 1980; B.A. Afzelius, 2004; E. Escudier et al., 2009; L.F. Wang et al., 2012). Зневоднення може призвести до стоншення шару перициліарної рідини, внаслідок чого війки здавлюються під шаром слизу, що утруднює їх рух.
Виділяють первинну та вторинну циліарну дискінезію. Первинна зазвичай пов’язана з аутосомно-рецесивним порушенням, також можлива аутосомно-домінантна або Х-зчеплена передача дефекту. Вторинна циліарна дискінезія – це тимчасовий набутий дефект руху війок, який може бути викликаний вірусною або бактеріальною інфекцією чи забрудненням повітря озоном, альдегідами або сигаретним димом.
Огляд різних станів, що впливають на МЦК, наведений у таблиці.
Роль фітотерапії при ГРС
Фітотерапевтичні засоби відіграють важливу роль у комплексному лікуванні ГРС, що відображено у документі ЕPOS 2020. Так, серед терапевтичних заходів при поствірусному ГРС із рівнем доказовості Ib рекомендоване застосування деяких рослинних засобів. Автори ЕPOS 2020 зазначають, що таблетки BNO1016, краплі Pelargonium sidoides і капсули з миртолом (а також іншими ефірними маслами) мають позитивний вплив на симптоми поствірусного ГРС без значних побічних ефектів. Зокрема, висновок на користь миртолу для пацієнтів із ГРС базується на даних рандомізованого подвійного сліпого дослідження за участю 331 хворого на ГРС. У ході порівняння ефекту миртолу стандартизованого, інших ефірних олій та плацебо на перебіг ГРС було виявлено статистично значуще полегшення симптомів у пацієнтів, які отримували миртол стандартизований або інші ефірні олії, порівняно з плацебо (Р. Federspil et al., 1997).
Миртол стандартизований – це фітопрепарат, отриманий шляхом дистиляції, що складається з багатьох компонентів (монотерпенів, 1,8-цинеолу, d-лімонену й α-пінену), володіє секретолітичною, секретомоторною та муколітичною дією, а також протизапальним та антиоксидантним ефектами. В експериментальному дослідженні на мишах F. Begrow та співавт. (2012) підтвердили дозозалежний позитивний вплив миртолу стандартизованого на МЦК та ЧКВ. Позитивний вплив миртолу стандартизованого на МЦК продемонстрований також у дослідженні D. Han та співавт. (2009). Автори зазначили, що застосування фітотерапії сприяло покращенню назальної прохідності у пацієнтів із хронічним ринітом.
Миртол стандартизований має позитивний вплив не лише на мукоциліарний транспорт та ЧКВ. У дослідженні Y.Y. Li та співавт. (2016) вивчали короткостроковий та довгостроковий вплив миртолу стандартизованого на війчасті та келихоподібні клітини в умовах in vitro. Дослідження проводилося на культурі епітеліальних клітин, зібраних за допомогою біопсії слизової оболонки нижньої носової раковини. Миртол 0,1% був доданий до культури клітин на 0-й та 35-й день, щоб оцінити короткострокові та довгострокові ефекти. Результати дослідження показали, що тривалий вплив миртолу асоційований зі збільшенням площі війчастого епітелію та маркерів, пов’язаних із циліогенезом, але без зміни ЧКВ. При короткостроковому впливі миртол сприяв збільшенню секреції муцину.
Фармакокінетика та біодоступність препаратів на основі миртолу стандартизованого добре вивчені. У дослідженні T. Zimmermann і співавт. (1995) були продемонстровані переваги препарату миртолу стандартизованого у вигляді капсул, порівняно з рідкими лікарськими формами. Зокрема, застосування капсул у кишково-розчинній оболонці дозволяло знизити пізні пікові концентрації засобу у плазмі, забезпечити платоподібне зростання кривої «концентрація – час» у період між 2-ою та 8-ою годинами після застосування засобу, що є вагомою терапевтичною перевагою кишковорозчинних капсул. H. Behrbohm і співавт. (1995) експериментально підтвердили (за допомогою сцинтографії на здорових добровольцях), що при застосуванні засобу з миртолом стандартизованим підвищується мукоциліарний транспорт у гайморовій пазусі, що асоціюється з секретолітичною дією засобу.
Клінічний ефект миртолу стандартизованого у складі комплексної терапії ГРС у дітей було продемонстровано у дослідженні О.П. Карпова і співавт. (2016), в якому взяли участь 60 дітей, 30 з яких отримували стандартну терапію (симптоматичну, іригаційну, антибіотики при наявності доказів на користь бактеріальної інфекції), інша половина дітей – стандартну терапію + миртол стандартизований. На 7-й та 14-й день лікування були відмічена достовірна різниця за показниками візуально-аналогової шкали (закладеність носу, ринорея, кашель) на користь миртолу стандартизованого, уже на 3-й день краща динаміка щодо інтенсивності закладеності носу була у пацієнтів, які отримували миртол стандартизований. Цікаво, що тривалість застосування судинозвужувальних препаратів для зниження вираженості симптомів була меншою у групі миртолу стандартизованого, ніж у групі стандартної терапії (2,2±0,4 та 3,6±0,5 днів відповідно).
В Україні миртол стандартизований відомий під торговою назвою Респеро Миртол (120 мг) та Респеро Миртол форте (300 мг) у вигляді кишковорозчинних капсул. Дітям віком 3-10 років при наявності клінічних ознак гострого запалення (синуситу, бронхіту) рекомендовано приймати по 1 капсулі Респеро Миртол 120 мг 4-5 р/добу, при наявності хронічного процесу – по 1 капсулі 3 р/добу. Дорослим та дітям старше 10 років при гострому запаленні рекомендовано приймати по 2 капсули 4-5 р/добу Респеро Миртол 120 мг або по 1 капсулі 3-4 р/добу Респеро Миртол форте 300 мг.
Тематичний номер «Педіатрія»№ 3 (64)-4 (65) 2022 р.