8 грудня, 2020
Як лікар має повідомляти складні діагнози та погані новини пацієнтам?
Кожен лікар для пацієнта є носієм інформації, котра, на жаль, іноді неприємна, а інколи навіть шокує, що поділяє життя хворого на до та після. Як правильно діяти в такій ситуації, як не зробити з пацієнта жертву обставин, як долучити його до боротьби за власне здоров’я?
Про це розповів завідувач кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії медико-психологічного факультету Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, клінічний психолог Олег Созонтович Чабан.
Ставлення пацієнта до хвороби формується з простих речей, адже воно залежить від того, як саме ви повідомите погані новини. Кожен лікар знає, що це надзвичайно складно в емоційному плані, оскільки всі люди різні; через індивідуальні відмінності лікарі можуть поводитися конструктивно чи деструктивно, навіть не замислюючись над цим. Наразі в медичній психології існують достатньо стандартизовані та прописані алгоритми повідомлення поганих новин. Докладніше зануритися в тему можна буде незабаром, адже готується до друку перший національний підручник «Комунікативні навички лікаря».
Якщо оперувати цифрами, то варто пам’ятати, що 60% інформації усвідомлюється пацієнтами залежно від того, як її було озвучено: з якою інтонацією, на чому наголошено; лише 30% сприйняття є наслідком того, що саме було сказано, а 10% залежать від того, які при цьому були подані сигнали. Досить цікавим є дослідження National council on patient information and education (2015), яке доводить, що через 1 год після відвідин лікаря в середньому 60% хворих не можуть згадати та сказати про те, що конкретно їм було рекомендовано. Чи звертали ви увагу, що іноді пацієнти приходять зі своїми родичами, котрі детальніше розпитують інформацію? Так хворий делегує функцію сприйняття на близьку людину, оскільки потрапляє під ці 60%. Щодо першої розмови лікаря й пацієнта: 25% усіх хворих завершують свою першу промову до лікаря, коли той його не перебиває, тоді як середня тривалість вступної промови пацієнта – 36 с. Інакше кажучи, ми доволі часто не чуємо своїх пацієнтів, не маємо можливості дати їм висловитися, а також нам бракує часу вислухати їх.
Під час повідомлення несприятливих новин потрібно розуміти, що тут відіграє важливу роль як лікар, так і пацієнт. На поведінку лікаря впливають очікування негативних емоцій із боку пацієнта та підсвідомий захист, брак часу через наявність великої кількості хворих і перенавантаження, відсутність освітньо-тренінгових програм для формування комунікативної компетенції медичних працівників; можливо, в медичному закладі немає спеціаліста з психічного здоров’я (клінічний психолог, психотерапевт, психіатр), не відпрацьований механізм психологічної допомоги пацієнтам на всіх етапах лікування. Багато лікарів не вивчали дисципліну «Комунікативні навички лікаря», оскільки в Україні вона з’явилася лише наприкінці 2017 року. З позиції хворого інформація про складний діагноз одразу асоціюється із загрозою для життя, на що реагує весь організм. Інформація як фізичний вплив активує вегетативну нервову систему: з’являються сухість у роті, серцебиття, тремтіння рук, пітливість, тобто спостерігається вегетативний комплекс стресового розладу. Крім того, виникає психічна дезадаптація: безсоння, роздуми, настирливі думки, негативні емоції, що зумовлює порушення соціального функціонування (втрата роботи, обмеження спілкування та соціальної активності). Унаслідок психологічного захисту відбувається «звуження свідомості», пацієнт може сприймати інформацію вибірково, запам’ятовуючи лише найгіршу частину. Саме тому дуже важливо повідомляти новини не дистанційно, щоби бачити реакцію хворого та вчасно пояснити всі аспекти. Важливо, щоби лікар особисто повідомляв інформацію, а не медсестра, родичі чи друзі.
Повідомлення складного діагнозу – непростий психоемоційний процес, але це необхідно для встановлення достатнього контакту з пацієнтом. Чесний діалог дає змогу відкрито обговорювати проблеми хворого та спільно приймати рішення. Відбувається розподілення відповідальності: лікар призначає схему терапії, хворий її дотримується, що дає йому змогу брати активну участь у лікуванні. Лікарі, котрі обирають тактику замовчування діагнозу, керуються принципами небажання забирати надію в пацієнта, «псевдозапобігання» розвитку депресії та зниження ризику суїцидальних думок, економії часу й зусиль лікаря. Проте в підході замовчування є суттєві недоліки. Негативні емоції у хворого з’являтимуться як реакція на невідповідність наданої інформації та реальних фактів, що спричинятиме появу конфліктів між лікарем і хворим. Без відкритого діалогу неможливо визначити потреби та дати повну оцінку психічного й фізичного стану пацієнта. Без залучення до процесу лікування хворий тримає пасивну позицію й відбувається цілковите перенесення відповідальності за весь процес лікування тільки на лікаря. Так лікар поступово втрачає контроль над ситуацією. Коли з’являється питання щодо того, повідомляти пацієнту погані новини чи ні, лікарю варто запитати себе про те, що хворий робитиме з цією інформацією, чи виникатимуть у нього суїцидальні думки, а можливо, він почне мислити конструктивно та раціонально використає свої ресурси, усвідомлюючи ситуацію.
Не варто вигадувати нових методик процесу повідомлення поганих новин. У всьому світі використовують 6-етапний протокол SPIKES для ефективного надання інформації (табл.).
Пункт 1 протоколу SPIKES передбачає установлення відповідних умов. Розмову слід проводити віч-на-віч (або в присутності не більш як 2 родичів) в окремій кімнаті (а не телефоном), що має відбуватися сидячи. Проста, але дієва рекомендація: під час повідомлення такої важливої інформації для життя хворого необхідно дивитися йому в очі; для висловлення підтримки мовою жестів можна торкнутися руки, плеча, тобто лише тих зон, які викликають довіру. Потрібно заздалегідь повідомити персонал про те, що ви матимете надважливу розмову з пацієнтом і що вас не варто відволікати.
Коли минув етап підготовки, можна розпочинати розмову з уточнення, що пацієнт уже знає про свою хворобу, а також дізнатися його думку щодо цього; слід з’ясувати, чи не є його уявлення щодо своєї хвороби хибними, варто уточнити, що він взагалі знає про цю нозологію. Так лікар може зрозуміти, чи має хворий анозогнозію (заперечення власної хвороби), а також спробувати оцінити тип реакції пацієнта на хворобу (іпохондрія, істерія, тривога, агресія).
Така оцінка готує до наступного етапу – запрошення. Лікар цікавиться, що хворий хоче знати про свою хворобу, заповнюючи так пробіли в його свідомості. Якщо в пацієнта немає запитань, варто наголосити, що до цього можна повернутися в будь-який момент. Уточнюємо, чи є бажання, щоби хтось із родичів був присутній під час розмови.
На етапі знання починаємо з «тривожних сигналів». Існує поширена думка, що це допоможе згодом зменшити дистрес хворого, коли лікар повідомлятиме про прогноз, аніж повідомлення всіх поганих новин одразу. Далі варто пояснити, на базі чого зроблено висновки. Діагноз озвучується тезово та покроково, між тезами витримуються паузи. На цьому етапі мовчання – найадекватніше в діях лікаря. Пацієнту потрібен час на усвідомлення. Не слід намагатися відразу все пояснити, необхідно лише відповідати на запитання хворого. Зазвичай через наплив емоцій те, що відбувається, хворий не запам’ятає. Повідомляти інформацію й обговорювати варіанти лікування потрібно зрозумілою для пацієнта мовою, слід робити паузи та повторно ставити запитання. Бажано відповідати чесно на всі запитання хворого, але водночас груба прямолінійність не є ефективною. Варто уникати фраз на кшталт «ми більше нічого не можемо для вас зробити», краще сказати «наразі ми отримали все, що могли». Саме на цьому етапі лікарі часто припускаються типових помилок. Перший тип: швидко повідомити про поганий діагноз і перейти до гарних новин. Пацієнти перебувають у шоковому стані та не сприймають інформацію, тому бажано, щоб поряд із ними була близька людина, котра зможе підтримати та повторити для них згодом слова лікаря. Другий тип помилок полягає у спробі лікаря пом’якшити новину. Якщо хворий не отримає вичерпної інформації, він шукатиме її самостійно; можливо, вона виявиться недостовірною чи травмує його ще більше. Третій тип помилок – коли лікар узагалі не озвучує пацієнту правду. За різними даними, було з’ясовано, що 89% хворих готові сприйняти правду.
На наступному етапі потрібно оцінювати емоції пацієнта, включаючи мову тіла; не намагайтеся вирішити його проблеми чи в чомусь запевняти, просто слухайте та підсумовуйте те, що турбує хворого. Якщо мовчання затягнулося, можна запитати про емоції пацієнта. Слід використовувати ефективне слухання, адже хворому потрібно проговорити свої емоції. Це крок від алекситимії й анозогнозії. У журналі Сrimson publishers опубліковано цікаву статтю, де йшлося про те, що пацієнти з цукровим діабетом 1 та 2 типів мають проблеми з усвідомленням і вербалізацією власних емоцій, особливо негативних; вони легко повідомляють цифрову інформацію (аналізи, обстеження), але їм не вдається проговорити свої почуття.
Останній пункт стратегії – підсумок. Не можна відпускати хворого без розуміння того, якими мають бути його подальші дії. Лікар має спланувати такі дії й узагальнити переживання пацієнта. Відчуття активізує мигдалеподібне тіло (оцінка емоцій), а проговорення емоції активізує вентролатеральну префронтальну кору та знижує активність мигдалини.
Найпроблемніші типи особистостей для повідомлення поганих новин: тривожний, іпохондричний, агресивний, анозогностичний, гістріорний і епілептоїдний. У спілкуванні з тривожним пацієнтом ваша думка має бути чіткою, зрозумілою, безальтернативною. Іпохондричний хворий завжди шукатиме в собі хворобу. Використовуються докази на базі параклінічних обстежень, лише протокольні препарати, відсутність сумнівів і авторитарний стиль поведінки. У розмові з агресивними пацієнтами пам’ятаємо, що його агресія спрямована не на вас, а на хворобу та ситуацію, в т. ч. на власну безпорадність. Варто демонструвати та проговорювати, що лікар разом із хворим постає проти хвороби. До розмови з пацієнтом, який заперечує свою хворобу, потрібно залучити авторитетну особу, котра має на нього вплив і зможе знайти зв’язок між його проблемою та значущими для нього речами, також необхідно демонстративно спокійно проговорювати перспективи й обов’язково залучати до спілкування родину. Гістріорний тип потребує демонстративної уваги, додаткових обстежень і залучення інших спеціалістів, консиліумів. Епілептоїдний тип хворих дуже прискіпливий до деталей, їм потрібно надавати параклінічні обстеження, наукові дані, пояснювати побічні дії препаратів, не демонструвати сумнівів (лише чіткі, детальні вказівки).
На завершення спікер навів прості істини комунікації. Люди схильні мати справу з тими, хто їм подобається. Пацієнти довіряють особам, які викликають у них симпатію. Лікар має вміти розглядати ситуацію очима пацієнта, проявляти емпатію, переключати власне сприйняття на потрібний емоційний тон. Якщо ми передбачимо поведінку хворого, то зможемо змінити й свою, щоби стати суміснішими з ним. О.С. Чабан наголосив, що до кожного пацієнта можна достукатися, а погані новини – це лише етап початку роботи з хворим.
Підготувала Тетяна Олійник
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (489), 2020 р.