8 серпня, 2024

Хронічний риносинусит. Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги

Хронічні запальні захворювання верхніх дихальних шляхів, зокрема хронічний риносинусит (ХРС), є значущим навантаженням для системи охорони здоров’я і для самого пацієнта. В Уніфікованому клінічному протоколі первинної та спеціалізованої медичної допомоги (УКПМД), розробленому на основі заснованої на доказах клінічної настанови «Риносинусити», наведено найліпшу практику надання медичної допомоги пацієнтам із ХРС. Використання викладених підходів до обстеження і лікування пацієнтів із ХРС рекомендується клінічною настановою «Європейський погоджувальний документ щодо лікування риносинуситу та поліпів носа 2020» (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, EPOS 2020). Документ розроблений мультидисциплінарною робочою групою представників різних медичних спеціальностей.

І. Паспортна частина

Діагноз: Хронічний риносинусит

Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб і споріднених проблем охорони здоров’я»: J32 Хронічний синусит

ІІ. Загальна частина

Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам із риносинуситом у кожному закладі охорони здоров’я (ЗОЗ) мають розроблятися та впроваджуватися внутрішній документ ЗОЗ / клінічний маршрут пацієнта, в якому визначено лікувально-діагностичні заходи. Якщо риносинусит триває понад 12 тиж, його вважають хронічним; до 12 тиж – гострим.

За наявності в пацієнта супутньої патології враховують взаємний обтяжувальний вплив патологічних процесів і, відповідно, планують тактику ведення пацієнта. У такому разі обсяг і порядок проведення діагностичних процедур і методів лікування може відрізнятися.

ІІІ. Основна частина

Первинна медична допомога

Профілактика

Положення протоколу. Специфічна профілактика ХРС відсутня. Заходи щодо запобігання виникненню ХРС зводяться до лікування супутньої патології та коморбідностей, передусім алергічного риніту та бронхіальної астми, а також, за можливості, усунення дії чинників ризику розвитку ХРС, наведених у розділі ІV.

Необхідні дії

Обов’язкові:

За наявності алергічних захворювань пацієнт має бути скерований на консультацію до лікаря-алерголога.

Надавати інформацію пацієнтам щодо гострих респіраторних інфекцій (ГРІ), гострого риносинуситу (ГРС), алергічних захворювань, ХРС та негативних наслідків, до яких може призвести неналежне лікування цих захворювань.

Бажані:

Надавачі медичних послуг розміщують інформаційні матеріали стосовно основних клінічних проявів ГРІ, ГРС, ХРС у доступних для пацієнтів місцях, а також на своїх веб-сайтах та офіційних сторінках закладів у соцмережах.

Діагностика

Положення протоколу. Діагноз ХРС встановлюють на підставі клінічних даних, збору анамнезу, наявності симптомів та ознак захворювання, даних фізикального обстеження, з урахуванням суб’єктивної оцінки стану тяжкості хвороби самим пацієнтом.

За наявності симптомів ускладнень ХРС (див. розділ ІV) пацієнт має бути скерований до ЗОЗ, що надає спеціалізовану стаціонарну медичну допомогу.

Обґрунтування. ХРС (з/без назальних поліпів) у дорослих визначається як наявність двох або більше симптомів, що тривають протягом ≥12 тиж, одним з яких є або закладеність носа / обструкція / застійні явища, або виділення з носа (ринорея / постназальне затікання); крім того, можлива наявність болю/тиснення в ділянці обличчя; зниження або втрата нюху.

ХРС (з/без назальних поліпів) у дітей визначається як наявність двох або більше симптомів, що тривають протягом ≥12 тиж, одним з яких є закладеність носа / обструкція / застійні явища або виділення з носа (виділення в передніх/задніх відділах носоглотки); крім того, можлива наявність болю/тиснення в ділянці обличчя; кашлю.

Пацієнти, в яких не вдається досягти належного рівня контролю, незважаючи на адекватне лікування впродовж року, можуть вважатися такими, що страждають на риносинусит, що важко лікується.

У пацієнтів із ХРС треба брати до уваги анатомічні порушення латеральної та медіальної стінок носа, обтурацію хоан аденоїдною тканиною або одонтогенні джерела інфекції, коморбідні стани та супутні захворювання.

Необхідні дії

Обов’язкові:

Пацієнт із симптомами ГРІ має бути обстежений на відповідність клінічної картини критеріям ХРС, і за результатами обстеження мають бути призначені відповідні обстеження.

Діагностичні заходи передбачають: збір скарг, збір анамнезу захворювання, фізикальне обстеження, диференційний діагноз відповідно до алгоритму діагностики ХРС (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм діагностики ХРС

Лікування

Положення протоколу. ХРС у більшості випадків потребує постійного прийому лікарських засобів різних фармакотерапевтичних груп, залежно від виду, ендотипу, фенотипу захворювання.

Одночасно з базовою терапією інтраназальними кортикостероїдами (ІнКС) та сольовими розчинами може додатково проводитись етіотропна, патогенетична, симптоматична терапія та хірургічне лікування.

Антибактеріальні лікарські засоби призначають згідно з чинними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я.

Обґрунтування. Основною метою будь-якого лікування, особливо хронічних захворювань, є досягнення та підтримання клінічного контролю, що може визначатись як стадія захворювання, коли в пацієнта відсутні симптоми або вони не впливають на якість життя.

Медикаментозна терапія є основним методом лікування дорослих і дітей із ХРС. Наявні високоякісні докази того, що тривале застосування ІнКС ефективне та безпечне для лікування пацієнтів із ХРС, адже ці засоби сприяють полегшенню назальних симптомів і поліпшенню якості життя.

Промивання носа розчином натрію хлориду вважають важливим аспектом лікування ХРС як дорослих, так і дітей, оскільки воно може поліпшувати функцію слизової оболонки носа завдяки кільком фізіологічним ефектам, зокрема механічному видаленню слизу та кірок, покращенню кліренсу слизу, посиленню активності війок миготливого епітелію, руйнуванню та видаленню антигенів, біоплівок та медіаторів запалення, а також поліпшує гідратацію навколовійкового шару.

Необхідні дії

Обов’язкові:

Для лікування ХРС призначають: ІнКС, системні ГКС, іригаційну терапію розчинами натрію хлориду, ЛАКД (лікування ацетилсаліциловою кислотою для десенсибілізації)-терапію; призначення здійснюється відповідно до алгоритму (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм лікування ХРС

Примітка редакції. * На українському фармацевтичному ринку ксилітол представлений препаратом Снотті у формі назального спрею для проведення іригаційно-елімінаційної терапії, виробництва української компанії «Юрія-Фарм». Препарат можна використовувати для усунення закладеності носа, очищення пазух при будь-яких респіраторних вірусних інфекціях,а також при алергійному риніті.

Після консультації з лікарем пацієнт має контролювати своє захворювання самостійно згідно з наданими лікарем рекомендаціями.

Пацієнт має бути скерований на консультацію до лікаря-отоларинголога в разі загострення ХРС, невідповідності критеріям позитивної динаміки під час лікування, неконтрольованому перебігу ХРС чи відсутності позитивного ефекту від лікування.

Спеціалізована медична допомога

Профілактика

Необхідні дії

Обов’язкові:

За наявності алергічних захворювань пацієнт має бути скерований на консультацію до лікаря-алерголога.

При невідповідності критеріям позитивної динаміки під час лікування, неконтрольованому перебігу ХРС чи відсутності позитивного ефекту від лікування пацієнта потрібно дообстежити для верифікації ендофенотипу захворювання і призначення відповідного лікування.

Надавати інформацію пацієнтам щодо ГРІ, ГРС, алергічних захворювань, ХРС та негативних наслідків, до яких може призвести неналежне лікування цих захворювань.

Бажані:

Надавачі медичних послуг розміщують інформаційні матеріали стосовно основних клінічних проявів ГРІ, ГРС, ХРС в доступних для пацієнтів місцях, а також на своїх веб-сайтах та офіційних сторінках закладів у соцмережах.

Діагностика

Пацієнт має бути обстежений на відповідність клінічної картини критеріям ХРС; за результатами оцінки мають бути призначені необхідні лабораторні та інструментальні дослідження.

Діагностичні заходи мають бути спрямовані на виявлення осередку хронічного запалення, у разі його наявності визначають подальше лікування. За наявності симптомів ускладнень ХРС пацієнт має бути скерований до ЗОЗ, що надає спеціалізовану стаціонарну медичну допомогу.

Обґрунтування. ХРС (з/без назальних поліпів) у дорослих визначають як наявність ≥2 симптомів, що тривають протягом ≥12 тиж, одним з яких є або закладеність носа / обструкція / застійні явища, або виділення з носа (ринорея або постназальне затікання); крім того, можлива наявність болю/тиснення в ділянці обличчя, зниження або втрата нюху.

Потрібно розглянути питання про наявність алергічних симптомів (чхання, водянисті виділення з носа, свербіж у носі, сльозотеча і свербіж очей).

ХРС (з/без назальних поліпів) у дітей визначають як наявність ≥2 симптомів, що тривають протягом ≥12 тиж, одним із яких є закладеність носа / обструкція / застійні явища або виділення з носа (виділення в передніх/задніх відділах носоглотки); крім того, можлива наявність болю/тиснення в ділянці обличчя, кашлю.

Пацієнтів, в яких не вдається досягти належного рівня контролю, незважаючи на адекватне лікування впродовж року, можна вважати такими, що страждають на риносинусит, що важко лікується.

У пацієнтів із ХРС потрібно брати до уваги анатомічні порушення латеральної та медіальної стінок носа, обтурацію хоан аденоїдною тканиною або одонтогенні джерела інфекції, коморбідні стани та супутні захворювання.

У розвитку первинного ХРС головне місце відводять чинникам ризику зовнішнього середовища та анатомічним особливостям носової порожнини, які можуть порушувати мукоциліарний транспорт, що, своєю чергою, призводить до хронічного запалення. Щодо вторинного ХРС – головним чинником є травми, пухлини, одонтогенні процеси або наявність генетично зумовленого системного захворювання, для якого риносинусит може бути одним із проявів. Класифікація ХРС наведена на рисунках 1 і 2.

У клінічно складних випадках, за нетипового перебігу ХРС, у разі ускладнень діагностика потребує проведення додаткових методів обстеження.

Більшість діагностичних методів, що застосовуються в дорослих, можна також використати в дітей. Окрім того, в окремих випадках треба розглянути доцільність проведення досліджень на вроджені захворювання.

Необхідні дії

Обов’язкові:

Діагностичні заходи охоплюють: збір скарг, збір анамнезу захворювання, фізикальне обстеження, диференційний діагноз відповідно до алгоритму діагностики ХРС (див. рис. 1).

Пацієнта, направленого лікарем загальної практики – сімейним лікарем із діагнозом «загострення ХРС», обстежують на наявність анатомічних факторів, які створюють сприятливі умови для рецидивів. З пацієнтом обговорюють можливі шляхи усунення таких факторів, на підставі чого приймають зважене рішення.

У клінічно складних випадках, у разі нетипового ХРС, ускладнень, відповідно до клінічної ситуації мають бути призначені додаткові обстеження, необхідні для встановлення діагнозу.

Як додаткові методи обстеження доцільно використовувати: бактеріологічне обстеження, радіологічні методи обстеження (КТ, МРТ, у разі підозри на злоякісне новоутворення – з контрастуванням, оцінка функції нюху, біопсія, гістопатологічні дослідження з визначенням еозинофілії слизової оболонки). Пацієнтів із неконтрольованим ХРС чи з його ускладненнями обстежують на наявність анатомічних аномалій; за необхідності пацієнта скеровують на консультацію до відповідного фахівця: алерголога, стоматолога, гастроентеролога, імунолога, іншого спеціаліста з метою верифікації ендофенотипу захворювання та виявлення ймовірної причини неможливості контролю перебігу захворювання або появи ускладнень.

Лікування

Положення протоколу. Методи лікування ХРС передбачають застосування лікарських засобів і хірургічних утручань для усунення осередків хронічного запалення (див. рис. 2).

За необхідності хірургічного лікування перевагу віддають малоінвазивним органозберігальним методикам – наприклад, функціональній ендоскопічній синус-хірургії (ФЕСХ).

Лікування клінічно складних випадків, нетипових риносинуситів або ускладнень має проводитися з урахуванням тяжкості стану та супутньої патології, яка впливає на носове дихання.

Пацієнту надають інформацію щодо перебігу хвороби, імовірних ускладнень, сучасних методів лікування та погоджують із ним індивідуальний план лікування.

Обґрунтування. Основною метою будь-якого лікування, особливо при хронічних захворюваннях, є досягнення та підтримання клінічного контролю, що може визначатися як стадія захворювання, коли в пацієнта відсутні симптоми або вони не впливають на якість життя.

Медикаментозна терапія є основним методом лікування дорослих і дітей із ХРС. Є високоякісні докази, що тривале застосування ІнКС ефективне й безпечне для лікування пацієнтів із ХРС, сприяє полегшенню назальних симптомів і поліпшенню якості життя.

Промивання носа розчином натрію хлориду вважають важливим аспектом лікування ХРС і дорослих, і дітей, оскільки воно може поліпшувати функцію слизової оболонки носа завдяки кільком фізіологічним ефектам (зокрема, механічному видаленню слизу та кірок, поліпшенню кліренсу слизу, посиленню активності війок миготливого епітелію, порушенню та видаленню антигенів, біоплівки та медіаторів запалення), а також збільшує гідратацію навколовійкового шару.

ФЕСХ – безпечний і ефективний хірургічний метод лікування дітей із ХРС, його можна застосовувати після невдачі аденоїдектомії в старших дітей, рефрактерних до медикаментозної терапії. Рішення щодо його застосування залежить від тяжкості захворювання, віку та супутніх захворювань.

Необхідні дії

Обов’язкові:

Для лікування ХРС призначають: ІнКС, системні КС, іригаційну терапію розчинами натрію хлориду, ЛАКД-терапію. Призначення здійснюється відповідно до алгоритму, наведеному на рисунку 2.

Наявність у пацієнта ускладнень ХРС є показаннями до негайної госпіталізації в профільний стаціонар і до проведення ургентних хірургічних утручань, таких як дренуючі функціональні ендоскопічні втручання на приносових пазухах, трепанопункція лобної пазухи, гайморо-, фронто-, етмоїдо-, сфенотомія.

Наявність у пацієнта підтвердженого діагнозу ХРС може бути показанням до планового хірургічного втручання (ФЕСХ) з метою підвищення якості життя пацієнта чи контролю перебігу захворювання.

За відсутності позитивного ефекту від лікування чи в разі неконтрольованого перебігу захворювання пацієнт має звернутися до лікаря повторно для корекції запропонованої терапії, подальшого додаткового обстеження або хірургічного лікування.

Для пацієнтів із ХРС дитячого віку, в яких відповідна медикаментозна терапія виявилася неефективною, розглядають доцільність хірургічного втручання; найчастіше застосовують аденоїдектомію з промиванням пазух або без і ФЕСХ.

ІV. Опис етапів медичної допомоги

Чинники ризику

Чининки ризику розвитку ХРС: активне та пасивне куріння; вдихання подразнювальних речовин; порушення анатомічної будови структур порожнини носа та приносових пазух (викривлення носової перегородки, атрезія хоан, аденоїдні вегетації, гіпоплазія синусів, пухлини, сторонні тіла, бульозна деформація середньої носової раковини, викривлені носові ходи); захворювання, пов’язані з порушенням роботи мукоциліарного кліренсу; інфекції верхніх дихальних шляхів; імунодефіцити; муковісцидоз; атопія; алергічний риніт; бронхіальна астма; одонтогенні інфекції; біоплівки; метаболічний синдром; а- і гіповітамінози; алкоголь; стоматологічні втручання; аномальна вологість повітря в приміщенні; зміни клімату; психічні розлади; тривога і депресія.

Класифікація ХРС

У розвитку первинного ХРС головне місце відводять чинникам ризику зовнішнього середовища та анатомічним особливостям носової порожнини, які можуть порушувати мукоциліарний транспорт, що, своєю чергою, призводить до хронічного запалення. Щодо вторинного ХРС – головними чинниками є травми, пухлини, одонтогенні процеси або наявність генетично зумовленого системного захворювання, для якого риносинусит може бути одним із проявів. Відповідно до етіології захворювання наявна така класифікація ХРС (рис. 3 і 4).

Рис. 3. Класифікація за поширенням та типами первинного ХРС

Рис. 4. Класифікація за поширенням та типами вторинного ХРС

Діагностика

ХРС (із/без назальних поліпів) у дорослих визначають як наявність двох або більше симптомів, що тривають протягом ≥12 тиж, одним з яких є або закладеність носа / обструкція / застійні явища, або виділення з носа (виділення в передніх/задніх відділах носоглотки); крім того, можлива наявність болю/тиснення в ділянці обличчя; зниження або втрата нюху.

Потрібно враховувати наявність алергічних симптомів (а саме чхання, водянисті виділення з носа, свербіж у носі, вологість і свербіж очей).

ХРС (з/без назальних поліпів) у дітей визначають як наявність двох або більше симптомів, що тривають протягом ≥12 тиж, одним з яких є закладеність носа / обструкція / застійні явища або виділення з носа (виділення в передніх/задніх відділах носоглотки); крім того, можлива наявність болю/тиснення в ділянці обличчя; кашлю.

Скарги

Основними скаргами в пацієнтів із ХРС є: закладеність носа; виділення з порожнини носа чи постназальне затікання; відчуття тиснення, закладеності в ділянці проєкції приносових пазух; зниження чи втрата нюху; відчуття закладеності у вухах; зубний біль, що віддає у верхню щелепу.

Збір анамнезу захворювання

В анамнезі захворювання має бути зазначено: чи мають місце постійні виділення з носа (чи кашель), і впродовж якого часу; інформацію щодо перенесених травм, інфекцій верхніх дихальних шляхів, алергії (алергійний риніт), бронхіальної астми, імунодефіцитів, куріння; дані про наявність чи відсутність попереднього лікування, про засоби, які пацієнт використовував для лікування, попередні хірургічні втручання.

Фізикальне обстеження

Обов’язковий огляд охоплює: обстеження та пальпацію щелепно-лицевої зони, огляд ротоглотки та зубів, за можливості – передню риноскопію чи ендоскопію порожнини носа.

Додаткові методи обстеження

Як додаткові методи доцільно використовувати: бактеріологічне обстеження (мазки, змиви, аспірат), радіологічні методи обстеження (КТ, МРТ; за неможливості проведення КТ або МРТ (за підозри на злоякісні утворення доцільно проводити з контрастуванням) – рентгенотомографія приносових пазух), оцінка прохідності носових шляхів (проба з ваткою; за можливості – проведення ринопневмоманометрії), оцінка функції нюху; біопсія, гістопатологічні дослідження з визначенням еозинофілії слизової оболонки.

Симптоми ускладнень ХРС

За наявності ознак ускладнень ХРС, що спостерігаються впродовж 3 год (періорбітальний набряк чи гіперемія, екзофтальм, двоїння в очах, офтальмоплегія, зниження гостроти зору, виражений одно- чи двобічний головний біль, набряк м’яких тканин обличчя, менінгеальні ознаки, неврологічна симптоматика, втрата свідомості), пацієнт має бути направлений/госпіталізований до відділення оториноларингології ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу.

Ступінь тяжкості

Ступінь тяжкості перебігу ХРС встановлює лікар-отоларинголог відповідно до клінічної картини та результатів обстеження пацієнта.

Обтяжувальні симптоми в дітей, що свідчать про тяжкість захворювання: втрата апетиту, зниження рівня свідомості, знижений діурез, блювання, що призводить до дегідратації, головний біль чи ригідність потиличних м’язів, яка може вказувати на менінгіт; висип, біль у горлі більш як 5 днів поспіль, симптоми кашлюка.

Цю інформацію враховують під час встановлення діагнозу та прийняття рішення щодо тактики лікування.

Диференційний діагноз

Диференційний діагноз проводять з аденоїдитом, алергічним ринітом, мігренню, сторонніми тілами носової порожнини, патологією зубів, системними аутоімунними захворюваннями, новоутвореннями, генетичними хворобами. У складних випадках необхідно проводити диференційну діагностику з рідкісними станами: ураження центральної нервової системи, патологія кісток черепа, синдром болю в ділянці обличчя, васкуліт, інвазивний грибковий синусит, назальна лікворея.

Деякі симптоми можуть указувати на алергічний риніт, а саме: свербіж у ділянці очей, носа, рота, піднебіння, вух; водянисті виділення з порожнини носа, чхання, закладеність носа, постназальне затікання слизу.

Симптоматичне лікування ХРС

Для короткострокового симптоматичного лікування можуть бути призначені ІнКС і пероральні КС, розчин натрію хлориду для інтраназального застосування. Кислота ацетилсаліцилова для проведення ЛАКД-терапії.

Хірургічне лікування

Наявність у пацієнта ускладнень ХРС є показаннями до проведення ургентних хірургічних утручань, таких як дренуючі функціональні ендоскопічні втручання на приносових пазухах, трепанопункція лобної пазухи, гайморо-, фронто-, етмоїдо-, сфенотомія.

Наявність у пацієнта підтвердженого діагнозу ХРС може бути показанням до планового хірургічного втручання (ФЕСХ) для поліпшення якості життя пацієнта чи контролю перебігу захворювання.

Ускладнення ХРС

Орбітальні ускладнення: реактивний набряк та абсцес повік, набряк клітковини і флегмона орбіти, субперіостальний та інтраорбітальний абсцес. Внутрішньочерепні ускладнення: епідуральний, субдуральний абсцес або абсцес речовини головного мозку, менінгіт, енцефаліт, тромбоз верхнього сагітального та кавернозного синусів.

До ускладнень із боку кістково-м’язової системи належить остеомієліт кісток лицевого черепа.

Дата перегляду протоколу: 2028 рік.

Подано у скороченні.

Текст адаптовано та уніфіковано відповідно до стандартів Тематичного випуску Медичної газети «Здоров’я України».

Електронна версія документа за посиланням: https://www.dec.gov.ua/cat_mtd/galuzevi-standarti-ta-klinichni-nastanovi/

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (67) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Пульмонологія. Алергологія. Риноларингологія» №2 (67), 2024 р.