4 грудня, 2024
Особливості діагностики та лікування респіраторних інфекцій
Голубовська О.А.
10 вересня 2024 року, під патронатом громадської організації «Всеукраїнська асоціація інфекціоністів», відбулася (в онлайн-форматі) науково-практична конференція «Актуальні сезонні інфекційні хвороби. Ураження нервової системи». Програма заходу була присвячена поточній ситуації щодо найактуальніших інфекційних хвороб, а саме COVID‑19, грипу, а також інфекційним хворобам літньо-осіннього сезону. Окрему увагу приділили стрептококовій інфекції, захворюваність на яку зростає в усьому світі, зокрема і в Україні. 
Завідувачка кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету (НМУ) імені О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ольга Анатоліївна Голубовська у своїй доповіді наголосила на важливості своєчасної діагностики низки сезонних респіраторних захворювань, а також нагадала про інструменти швидкої діагностики, доступні українськім фахівцям. Адже вчасно встановлений діагноз – не лише запорука ефективного лікування, а й запобігання подальшому поширенню інфекційного процесу, тяжкому перебігу і ускладненням, і найголовніше – летальним наслідкам захворювання.
Стислі дані минулорічного сезону грипу 2023/2024 рр.
Минулий сезон (2023/2024) почався з 46-го тиж, кількість хворих на грип зростала, перетнувши епідемічний поріг у 10% на 50-му тижні. Це свідчить про пізній початок сезону грипу порівняно з попереднім, коли поріг у 10% був перетнутий до 45-го тижня. За даними дозорного епіднагляду, віруси грипу A/H3N2 i A/H1N1 спільно циркулювали з домінуванням A/H1N1: A/H1N1-78% і A/H3N2-22% (рис. 1 і 2). Сезон був доволі важким, госпітальна летальність, за даними Клініки інфекційних хвороб НМУ ім. О. О. Богомольця, була більша: за період жовтень-січень 2023-2024 рр. всього з грипом було госпіталізовано 176 хворих, померло – 15 (летальність – 8, 47%!); з COVID‑19-592, померло 43 (летальність – 7, 26%).
Рис. 1. Сумарне щотижневе виявлення випадків грипу за типом і підтипом [1]
Рис. 2. Сумарна щотижнева кількість позитивних результатів тестування на грип [1]
Тенденції поточного сезону респіраторних інфекцій
Щодо поточного сезону респіраторних інфекцій, відповідно до оновлених даних EUROCDC (на 31.08.2024) із кінця весни 2024 року в закладах медичної допомоги виявляють індикатори підвищеної активності SARS-CoV‑2. Загальний вплив епідемії, зумовленої SARS-CoV‑2, на смертність із травня 2024 року був відносно низьким. Активність респіраторних вірусів перебуває на базовому рівні в усіх країнах Європейського союзу (ЄС) і Європейської економічної зони (ЄЕЗ) і подібна до тої, що спостерігалася влітку 2023 року. У 2024 р. активність SARS-CoV‑2 почалася приблизно на 6 тиж раніше, ніж у 2023 р., найбільш постраждалою групою пацієнтів були особи віком від 65 років. Продовжують домінувати варіант SARS-CoV‑2 BA.2.86 та його підваріанти, у тому числі КР.3 (FLiRT).
Необхідно зазначити, що в ЄС було зареєстровано спалах хвороби легіонерів – так, італійська влада повідомила про спалах цієї патології в районі Мілана (муніципалітети Корсіко і Бучінаско), регіон Ломбардія. Станом на 26 серпня було зареєстровано 53 підтверджених випадки, у тому числі 4 летальні.
Загалом у країнах ЕС/ЄЕЗ сезонна активність грипу залишалася на стабільно низькому рівні, однак Мальта повідомила про почастішання позитивних результатів тесту на грип (>10%) у закладах вторинної медичної допомоги протягом останніх 5 тиж, а, відповідно до звітів, активність респіраторно-синцитіальної вірусної інфекції (RSV) залишалася низькою [2].
Клінічні особливості мікст-інфекції грипу і COVID‑19
Для встановлення діагнозу і подальшої тактики прийняття рішень щодо лікування дуже важливо розуміти, що клінічні симптоми грипу і COVID‑19 можуть бути схожі між собою. Так, ознаки і симптоми неускладненого грипу з легким перебігом збігаються з такими легкої форми COVID‑19. Агевзія (втрата смакової функції язика) та аносмія можуть також виникати при обох захворюваннях, але все ж таки частіше спостерігаються при COVID‑19, ніж при грипі. Гарячка в пацієнтів із грипом чи COVID‑19 виникає не завжди, особливо коли йдеться про немовлят, осіб похилого віку і пацієнтів з імуносупресією. Ускладнення грипу та COVID‑19 теж можуть бути подібними, але в разі грипу ускладнення зазвичай розвиваються протягом тижня після початку захворювання, тоді як початок тяжкого перебігу COVID‑19 припадає на 2-й тиж хвороби. Обсерваційні дослідження повідомляють про більшу тяжкість захворювання в пацієнтів із коінфекцією вірусу грипу і SARS-CoV‑2, ніж у пацієнтів лише із SARS-CoV‑2-інфекцією [3].
Діагностика грипу
На індивідуальному рівні, у разі циркуляції вірусу грипу в популяції, неускладнений грип діагностують на підставі клінічної симптоматики. Серед клінічних ознак грипу домінують симптоми інтоксикації (але, як зазначалося вище, температура тіла може підвищуватися незначно) та ураження трахеї. Найбільш чутливим методом, який забезпечує точне і швидке виявлення інфекції, є полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Необхідно пам’ятати, що негативні результати експрес-тестів не мають впливати на прийняття рішення щодо лікування та інфекційного контролю. Застосування реакції імунної флюоресценції (РІФ) – не рекомендовано.
Рекомендації щодо тестування на грип і COVID‑19 від Національного інституту охорони здоров’я США (NIH – National Institutes of Health, 2023)
- Клініцисти мають контролювати місцеву активність вірусу грипу та SARS-CoV‑2 протягом сезону грипу.
- Тільки тестування дає можливість розрізнити інфекцію, зумовлену SARS-CoV‑2 і вірусом грипу, а також виявити коінфекцію цими вірусами.
- Тестування на грип на додаток до тестування на SARS-CoV‑2-інфекцію рекомендується в амбулаторних пацієнтів із гострими респіраторними захворюваннями (ГРЗ), якщо результати змінять клінічну стратегію ведення пацієнта (наприклад, призначення противірусного лікування грипу і/або вирішення питання про екстрену хіміопрофілактику грипу).
- Рекомендується провести тестування на обидва віруси в усіх госпіталізованих пацієнтів із ГРЗ [3].
Застосування швидких тестів для диференційної діагностики грипу й COVID‑19 має на меті раннє призначення противірусної терапії, що сприяє як швидшому одужанню, так і запобіганню тяжким ускладненням, що особливо важливо для груп пацієнтів підвищеного ризику щодо тяжкого перебігу захворювання і розвитку ускладнень. В Україні доступна лінійка швидких тестів від компанії «Фармаско» для діагностики грипу, коронавірусної, аденовірусної, респіраторно-синцитіальної інфекцій (CITO TEST® Грип, CITO TEST® COVID‑19, CITO TEST® COMBO Ag COVID‑19 – ГРИП, CITO TEST® Influenza A+B-RSV-ADENO RESPI). Особливо незамінні швидкі тести в період прогресивного збільшення захворюваності на респіраторні інфекції, коли немає ані часу, ані фізичної можливості проведення більш ретельних діагностичних заходів.
Стрептококова інфекція
На особливу увагу в рамках аналізу сезонних інфекцій заслуговує стрептококова інфекція, яка останнім часом набула чималої актуальності. Сьогодні у світі спостерігають зростання кількості хворих на стрептококову інфекцію (гострі тонзиліти, бешиха, скарлатина в дітей). В Україні випадки стрептококової інфекції ще не набули такого агресивного характеру, але настороженість необхідна. При цій патології вкрай важлива своєчасна діагностика та лікування, і це відповідальність не лише лікарів, а й пацієнтів, які мають своєчасно звертатися по медичну допомогу, оскільки стрептококова інфекція небезпечна на лише через серйозні ускладнення (ураження серця, нирок), а й через розвиток синдрому стрептококового токсичного шоку (Streptococcal toxic shock syndrome; STSS).
Наприкінці 2022 року принаймні 5 європейських країн повідомили Всесвітню організацію охорони здоров’я (ВООЗ) про зростання кількості випадків інфекційних захворювань, зумовлених інвазивним стрептококом групи А, у тому числі STSS. Японія повідомила про 977 випадків синдрому STSS, що перебільшує рекордні 941 випадок за весь минулий рік. При STSS у більшості летальних випадків смерть настає в перші 48 год після початку захворювання, а летальність сягає 30%. Збудником хвороби є умовно-патогенний бета-гемолітичний стрептокок групи А (біогенний стрептокок), який міститься в ротоглотці. Він не спричиняє хвороби, але може зумовити виникнення тонзиліту, бешихи, скарлатини, некротизуючого фасціїту, локальних набряків, дихальної недостатності, шоку.
Динаміка симптомів стрептококової інфекції може бути вражаюча, наприклад пацієнт зранку помічає набряк стопи, який до полудня поширюється до коліна, виникає почервоніння, синюшність, некроз, надалі швидко настає смерть. Сьогодні до стрептококової інфекції схильні люди віком за 50 років, що є нетиповим і демонструє класичний приклад адаптації збудника після ковідних локдаунів [4, 5]. Як було зазначено, при стрептококовій інфекції важлива швидка діагностика для такого самого швидкого прийняття рішення щодо лікувальних заходів, у цій ситуації також можуть допомогти швидкі тести. В арсеналі українських лікарів є тести для діагностики стрептококового тонзиліту – це швидкий імунохроматографічний аналіз для якісного виявлення антигенів стрептококу групи А в мазках із зіва – CITO TEST® STREP A від компанії «Фармаско», чутливість якого становить 94,4%, специфічність – 97,3%.
Висновки
Отже, в умовах збільшення захворюваності на сезонні інфекційні хвороби, а також з огляду на сучасні реалії життя в Україні – неможливість проведення складних діагностичних заходів через воєнні дії, перевантаження первинної ланки фахівців і вітчизняної системи охорони здоров’я в цілому, – застосування швидких, ефективних методів діагностики, які не потребують кваліфікованого ресурсу, є засобами вибору в діагностиці низки поширених респіраторних інфекцій і стрептококового тонзилофарингіту. Зокрема – CITO TEST® STREP A від компанії «Фармаско». До того ж використання швидких імунохроматографічних тестів є загальноприйнятою світовою практикою, на яку спираються своєчасна діагностика і лікування. Українська лінійка швидких тестів CITO TEST® від компанії «Фармаско» давно зарекомендувала себе на фармацевтичному ринку як сучасний, швидкий, ефективний і надійний інструмент діагностики.
Список літератури – у редакції.
Підготувала Анна Артюх
Довідка ЗУ
Про стрептококову інфекцію
Бета-гемолітичний стрептокок групи A – один із найпоширеніших збудників бактеріальних інфекцій людини, який спричиняє захворювання верхніх дихальних шляхів, шкіри з розвитком місцевих гнійних процесів і ускладнень. На стрептококову інфекцію, зумовлену бактеріями виду Streptococcus pyogenes, у світі припадає 20-40% випадків дитячого фарингіту. Шлях передачі інфекції, зумовленої стрептококом групи A, здебільшого повітряно-краплинний. Під час кашлю, чхання, а інколи під час розмови хворого збудник може проникати в організм здорової людини через слизову оболонку верхніх дихальних шляхів, мигдалики [6].
Бета-гемолітичний стрептокок групи A спричиняє інвазивні, неінвазивні, а також імуноопосередковані клінічні форми стрептококової інфекції. До неінвазивних форм належать гострий тонзиліт/фарингіт (ангіна), імпетиго, бешиха, скарлатина. До інвазивних – целюліт, некротизуючий фасціїт, синдром стрептококового токсичного шоку (STSS). Імуноопосередковані форми – гостра ревматична гарячка, постстрептококовий гломерулонефрит, васкуліти, неврологічні розлади [7].
Унаслідок стрептококової інфекції організм виробляє два види імунітету: антитоксичний і антибактеріальний. Антитоксичний імунітет загальний для всіх стрептококів групи А і є довічним. Саме тому на скарлатину хворіють один раз у житті. Антибактеріальний імунітет є типоспецифічним і нестійким, тому локальні стрептококові захворювання можуть розвиватися повторно.
Нині у світі найпоширенішим методом діагностики стрептококового фарингіту/тонзиліту є швидкий стрептококовий тест з отриманням результату через 5-10 хв [6].
Синдром стрептококового токсичного шоку [8]
Синдром стрептококового токсичного шоку – це рідкісна, але дуже серйозна бактеріальна інфекція, яка розвивається швидко і несе небезпеку життю. Люди із STSS потребують негайної інтенсивної допомоги в рамках медичних закладів і антибіотикотерапії. Лікування зосереджене на боротьбі з низьким кров›яним тиском і поліорганною недостатністю.
Симптоми. Першими симптомами STSS часто є: лихоманка та озноб, біль у м’язах, нудота і блювання. Після появи перших симптомів зазвичай потрібно лише від 24 до 48 год, щоб розвинулася гіпотонія. Щойно це сталось, STSS становить серйозну небезпеку для життя: поліорганна недостатність, тахікардія, тахіпное.
Ускладнення. STSS часто призводить до поліорганної недостатності. Ускладнення можуть потребувати хірургічного втручання для видалення інфікованих тканин або кінцівок із метою контролю інфекції (як при нектротизуючому фасціїті).Навіть за умови правильного лікування STSS може бути смертельно небезпечним – із 10 осіб із STSS троє помирають від інфекції.
Фактори ризику. Будь-хто може захворіти на STSS, але деякі фактори здатні підвищити ризик інфікування, як-от:
• вік – STSS найчастіше спостерігають у людей похилого віку (≥65 років);
• інфекції або травми з порушенням цілісності шкіри – особи з відкритими ранами мають підвищений ризик розвитку STSS, також це можуть бути люди, які нещодавно перенесли операцію або вірусну інфекцію, що супроводжується відкритими ураженнями шкіри (вітряна віспа, оперізувальний лишай);
• інші фактори: діабет, зловживання алкоголем.
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 3 (68) 2024 р.