19 травня, 2021
Гострий неускладнений синусит і риносинусит у дорослих: сучасні підходи до терапії
Гострий риносинусит (ГРС) являє собою симптоматичне запалення носової порожнини і придаткових пазух носа, яке триває переважно не більше 4 тижнів. Термін «риносинусит» використовують частіше за «синусит», оскільки запалення носових пазух украй рідко виникає ізольовано, без супутнього запалення слизової оболонки носової порожнини.
Ключові слова: гострий риносинусит, гострий бактеріальний риносинусит, лікування, антибіотикотерапія
Гострі вірусні риносинусити
Етіологічними агентами ГРС здебільшого є різноманітні вірусні інфекції. Терапія гострого вірусного риносинуситу (ГВРС) полягає в призначенні симптоматичного лікування. ГВРС зазвичай проходить самостійно впродовж 7-10 днів. У таблиці подані групи препаратів для підтримувальної терапії ГВРС.
Гострі бактеріальні риносинусити
Бактеріальну етіологію ГРС виявляють лише в 0,5-2% випадків. Гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС), так само як і вірусний, може проходити самостійно. Терапевтична стратегія ГБРС може вибудовуватися двома шляхами:
- Симптоматичне лікування + спостереження.
- Антибактеріальна терапія (АБТ).
У деяких випадках у пацієнтів із ГБРС можуть розвиватися серйозні ускладнення, які потребують негайного втручання і консультації профільного спеціаліста.
На додаток до підтримувальної терапії в амбулаторному лікуванні неускладненого ГБРС залежно від перебігу захворювання застосовують тактику спостереження або призначають АБТ (рис. 1). Лікування і ведення хворих на ГРС проводять за рекомендаціями Американської академії отоларингології та хірургії голови й шиї (AAO-HNS) і Американського товариства інфекційних захворювань (IDSA, 2012).
Встановлення діагнозу ГРС ґрунтується на клінічних проявах: наявність гнійних виділень із носа впродовж <4 тиж, виражена закладеність носа і/або лицьовий біль / відчуття стискання (рис. 2).
Діагноз ГБРС базується на:
- тривалості симптомів упродовж ≥10 днів;
- погіршенні ознак ГРС після попереднього поліпшення. Зазвичай погіршення після поліпшення настає впродовж 10-денного періоду («подвійне погіршення»).
Неускладнений ГБРС – це ГБРС без ознак поширення інфекції за межі носових пазух на навколишню шкіру, м’які тканини, кістки або центральну нервову систему.
У значного числа пацієнтів із клінічно діагностованим ГБРС спостерігають поліпшення на тлі лише симптоматичної терапії. Тому якщо пацієнт може звернутися до лікаря для повторного обстеження, йому призначають підтримувальну терапію впродовж 7 днів + спостереження.
Резюме і рекомендації
1. Природний перебіг ГВРС. Для ГРС вірусної етіології характерне поліпшення або повне вилікування впродовж 10 днів. Пацієнтам із ГВРС показана підтримувальна терапія. Якщо через ≥10 днів від початку симптоматичного лікування поліпшення стану не відбудеться, з більшою ймовірністю має місце ГБРС, який потребує призначення АБТ (рис. 2).
2. Симптоматичне лікування ГРС направлене на полегшення симптомів: закладеності носа і ринореї. Пацієнтам рекомендується призначати безрецептурні аналгетики і промивання носа фізіологічним розчином (рівень доказовості 2C). Крім того, показані інтраназальні ГКС (рівень доказовості 2B), особливо пацієнтам з АР. Застосування деконгестантів особливо актуально при дисфункції євстахієвої труби, яка є фактором ризику ускладнень при ГВРС. Іншим пацієнтам із ГБРС вони не лише не приносять користі, а й небезпечні щодо розвитку побічних ефектів.
3. Спостереження і симптоматичне лікування пацієнтів із ГБРС. У більшості випадків ГБРС, так само як і ГВРС, є самовиліковним захворюванням. Систематичні огляди і метааналізи показали, що від 70 до 80% імунокомпетентних пацієнтів одужують упродовж 2 тиж без застосування АБТ.
- Імунокомпетентні пацієнти з ГБРС, в яких є можливість перебувати під спостереженням їх лікаря, лікуються симптоматично і проходять огляд упродовж 7 днів (пильне очікування) (рівень доказовості 2B). Пацієнтам, в яких через 7 днів спостереження стан не поліпшується або погіршується, необхідно призначати АТБ.
- Пацієнти з ГБРС, в яких відсутня можливість або умови для належного спостереження, починають АБТ.
Стратегію терапії ГБРС у пацієнтів з імунодефіцитними станами різного ступеня лікареві необхідно підбирати з огляду на особливості перебігу хвороби: тобто починати негайну АБТ і/або направляти пацієнта до фахівця. Лікування ГБРС у пацієнтів з іншими серйозними супутніми захворюваннями, здатними впливати на імунну відповідь (цукровий діабет та ін.), також потребує індивідуалізованого підходу.
4. Термінове направлення до фахівця в разі ускладненого ГБРС. За наявності клінічних симптомів або ознак ускладнень під час КТ-візуалізації необхідно термінове і раннє направлення пацієнта до профільного спеціаліста.
5. Початкова АБТ ГБРС. В умовах зростаючої резистентності мікроорганізмів до АБ починати емпіричну АБТ рекомендується з амоксициліну або амоксициліну/клавуланату, а не з макролідів (кларитроміцину або азитроміцину) чи триметоприму/сульфаметоксазолу (рівень доказовості 2B).
- Пацієнтам без факторів ризику резистентності – амоксицилін перорально (500 мг тричі на добу або 875 мг двічі на добу) або амоксицилін/клавуланат перорально (500 мг / 125 мг тричі на добу або 875 мг / 125 мг двічі на добу).
- Пацієнти з факторами ризику пневмококової резистентності – високі дози амоксициліну/клавуланату пролонгованої дії в таблетках перорально (2 г / 125 мг двічі на добу).
- Пацієнтам з алергією на пеніциліни – вибір початкової АБТ залежить від ступеня тяжкості алергії:
- для будь-якого пацієнта з алергією на пеніцилін – доксициклін перорально (100 мг двічі на добу або 200 мг 1 р./добу);
- для пацієнтів з алергією на пеніцилін, які добре переносять цефалоспорини, альтернативним варіантом лікування є пероральні цефалоспорини III покоління з кліндаміцином (300 мг кожні 6 год) або без нього;
- альтернатива для пацієнтів з алергією на пеніцилін – пероральні респіраторні фторхінолони. Однак фторхінолони варто призначати тим пацієнтам, в яких немає інших можливих варіантів лікування.
- Пацієнтів, стан яких поліпшився після початку АБТ, необхідно лікувати впродовж 5-7 днів.
6. Відсутність відповіді на АБТ. У разі погіршення симптомів або відсутності поліпшення впродовж 7 днів після початку АБТ необхідно підтвердити або виключити діагноз ГБРС (табл. 2). Більшості пацієнтів із неускладненим ГБРС КТ-візуалізація не показана, проте її призначення доцільне в пацієнтів із відсутністю відповіді на АБТ, за наявності симптомів, не характерних для клінічної картини ГБРС, а також для підтвердження діагнозу «синусит» і/або для пошуку ускладнень або іншої патології.
- Пацієнтам із підтвердженим діагнозом неускладненого ГБРС, в яких АБТ виявилася неефективною, показана альтернативна стратегія лікування. Вибір терапії залежить від АБ, який до цього приймав пацієнт: у нового АБ має бути ширший спектр дії, до того ж обраний ЛЗ має належати до іншої групи:
- високі дози амоксициліну/клавуланату – таблетки з пролонгованим вивільненням (2 г / 125 мг двічі на добу перорально);
- респіраторні фторхінолони;
- цефалоспорин III покоління + кліндаміцин.
У пацієнтів з алергією на пеніциліни як додаткову альтернативу можна призначати доксициклін перорально: 100 мг двічі на добу або 200 мг 1 р./добу.
У разі поліпшення стану пацієнта впродовж 7 днів від початку лікування тривалість АБТ становить 7-10 днів.
- Пацієнти, в яких ≥2 курси лікування відповідними АБ виявилися неефективними, мають бути направлені на візуалізацію і додаткове обстеження (рис. 2). Рецидив захворювання впродовж 2 тиж після відповіді на початкове лікування зазвичай означає неповну ерадикацію інфекції.
Примітки: 1 – показання до АБТ: відсутність можливості адекватного наступного спостереження; погіршення симптомів під час спостереження; відсутність змін після 7 днів спостереження; 2 – фактори ризику резистентності до АБТ або несприятливого результату: проживання в географічних регіонах, де рівень захворюваності на Streptococcus pneumoniae, резистентний до пеніцилінів, перевищує 10%; вік ≥65 років; госпіталізація за останні 5 днів; використання АБ у попередньому місяці; імунодефіцитні стани; множинні супутні захворювання (діабет, хронічне захворювання серця, печінки, нирок та ін.); тяжка інфекція (наприклад, ознаки системної токсичності за температури ≥39,9 °C); 3 – вибір АБ залежить від: наявності алергії в пацієнта; наявності супутніх захворювань; ризику розвитку побічних ефектів на тлі прийому ЛЗ; вірогідності дотримання пацієнтом режиму лікування та інших наявних у нього тенденцій і переваг; 4 – респіраторні фторхінолони перорально (наприклад, левофлоксацин 750 або 500 мг на добу або моксифлоксацин 400 мг на добу) є додатковим варіантом для початкового лікування, однак їх треба використовувати в тих пацієнтів, які не переносять інші АБ, оскільки серйозні побічні ефекти фторхінолонів зазвичай перевищують їхню користь для пацієнтів із ГРС; 5 – варто уникати призначення доксицикліну і фторхінолонів під час вагітності; 6 – додавання кліндаміцину в схему лікування забезпечує ширший спектр охоплення для бета-лактамних резистентних штамів S. pneumoniae, але пов’язане з підвищеним ризиком побічних ефектів (наприклад, інфекції, спричиненої Clostridioides (Clostridium) difficile); 7 – діагноз ГБРС підтверджується клінічно. Пацієнтам із підозрою на розвиток ускладнень необхідно проводити візуалізацію. Якщо симптоми не відповідають клінічній картині ГБРС, необхідно провести візуалізацію для виключення синуситу і/або встановлення іншого діагнозу; 8 – ознаки ускладнень: зовнішні ознаки інтоксикації в пацієнта; змінений психічний стан; неврологічні порушення (дефіцит) і/або ознаки поширення інфекції на навколишню шкіру, м’які тканини або кістки; 9 – у пацієнта, який почав АБТ з респіраторного фторхінолону, резистентність до АБ зазвичай не є причиною невдачі в лікуванні. Необхідно провести обстеження хворого замість або на додаток до призначення другого курсу АБ.
Рис. 2. Алгоритм вибору і призначення антибіотика (АБ): рекомендовані підходи до емпіричної АБТ неускладненого ГБРС в імунокомпетентних дорослих в амбулаторних умовах
7. Системні ГКС в лікуванні ГБРС. Системні ГКС не показані для терапії ГБРС (рівень доказовості 2C). Призначення пероральних ГКС на додаток до АБ може скоротити час до зникнення або поліпшення симптоматики, однак загалом користь ГКС незначна. Крім того, системні ГКС, на відміну від місцевих, мають потенційний ризик розвитку системних побічних ефектів, які не компенсують їхню клінічну користь.
Реферативний огляд статті Zara M Patel et al. Uncomplicated acute sinusitis and rhinosinusitis in adults: Treatment, last updated: Mar 30, 2021.
Підготувала Ірина Чумак
Повну версію дивіться: https://www.uptodate.com/contents/uncomplicated-acute-sinusitis-and-rhinosinusitis-in-adults-treatment