12 листопада, 2021
Глаукома: контроль внутрішньоочного тиску, нейропротекція та вчасне хірургічне втручання
1-2 жовтня вiдбулася науково-практична конференцiя з мiжнародною участю Ophthalmic Hub. Захiд був надзвичайно масштабним i включав виступи доповiдачiв з Украiни, Польщi, Норвегii, Египту, США, Нiдерландiв, lспанii, Нiмеччини, Словенii, Казахстану та Бiлорусi. Серед iнших окремих блокiв наукова програма заходу включала сателiтний симпозiум компанii «Польфарма».
Доповідь професора кафедри очних хвороб Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, доктора медичних наук Ніни Степанівни Луценко була присвячена особливостям менеджменту псевдоексфоліативної глаукоми (ПЕГ). Псевдоексфоліативний синдром (ПЕС) є надзвичайно поширеною проблемою в офтальмології, оскільки створює несприятливі передумови для перебігу найпоширеніших офтальмологічних хвороб – катаракти та глаукоми. Поширеність ПЕС збільшується з віком: у віці 50-59 років ПЕС спостерігається в 1-25,5% випадків, 60-69 років – у 30%, у віці понад 70 років – у 42-65% осіб. Уже через 5 років після появи ознак ПЕС ризик розвитку глаукоми становить 5-26%. У чверті хворих на ПЕГ розвивається сліпота на одне око, в 7% – на обидва ока.
За визначенням, ПЕС являє собою системне дистрофічне захворювання, що характеризується накопиченням у тканинах ока й інших органах особливого позаклітинного матеріалу, а ПЕГ – різновид вторинної глаукоми, який розвивається на тлі ПЕС. Псевдоексфоліативний матеріал продукується очними структурами та відкладається на поверхні кришталика, циліарного тіла й ендотелію рогівки, що знижує швидкість метаболічних процесів і призводить до розвитку гіпоксії. Відкладення цього матеріалу на поверхні цинових зв’язок спричиняє їх дестабілізацію та збільшення ризику дислокацій кришталика. Клінічними проявами ПЕС є матова поверхня кришталика, локальна відсутність псевдоексфоліативного матеріалу, поява кільця, помітного при розширенні зіниці, формування трьох окремих зон (кілець), псевдоексфоліації на ендотелії рогівки, характерні відкладення сірого кольору по краю зіниці, атрофія зіничного краю, трансілюмінація зіниці та райдужки, формування задніх синехій і дисперсія пігменту. Типовою зміною кута передньої камери при ПЕС є пігментація трабекули й відкладення пігменту лінією Швальбе та спереду від неї (лінія Сампаолези). Біомікроскопія з розширеною зіницею дає змогу діагностувати ПЕС у 100% випадків.
До початку 90-х рр. минулого століття ПЕС вважали лише ураженням переднього відрізка ока. Враховуючи системний характер ураження, ПЕС розглядають як чинник ризику розвитку різних судинних уражень (інсульт, інфаркт міокарда) та потребує участі інших фахівців у веденні пацієнтів.
Ризик підвищення внутрішньоочного тиску (ВОТ) за наявності ПЕС у 3,4-67 разів більший, аніж за його відсутності. ПЕГ притаманна низка генетичних, біохімічних і патоморфологічних відмінностей від інших видів глаукоми. Наприклад, ПЕГ властиві зменшена площа нейроретинального обідка та дифузний характер витончення, а первинній відкритокутовій глаукомі (ПВКГ) – ураження верхньо- та нижньоскроневих відділів. ПЕГ виникає значно пізніше, ніж ПВКГ (після 50 років, частіше – після 70). У разі ПЕГ рівень ВОТ і флуктуації ВОТ протягом доби є більшими, а сліпота виникає вдвічі частіше. Відповідь на лікування ПЕГ і ПВКГ також відрізняється: при ПЕГ відзначаються значна резистентність до медикаментозного лікування, вдвічі частіша потреба в хірургічному лікуванні та вдвічі менша тривалість гіпотензивного ефекту після останнього.
Основним ефективним методом лікування ПЕГ є значне зниження середнього ВОТ, що також передбачає клінічно значущий 24-годинний контроль ВОТ. Обираючи препарат, слід пам’ятати про вікове зниження системної переносимості β-адреноблокаторів (БАБ), оскільки ПЕГ зазвичай є захворюванням літніх людей, а також про значну поширеність захворювань поверхні ока в літньому віці та після лікування консервантовмісними препаратами. За наявності ПЕС можливе поступове чи раптове підвищення ВОТ, незважаючи на успішну раніше гіпотензивну терапію, лазерну або хірургічну операцію, тому навіть у добре контрольованих очах потрібне ретельне спостереження за клінічним станом.
Обираючи препарат для лікування ПЕГ, потрібно звернути увагу на такі характеристики, як максимальний гіпотензивний ефект, мінімальний рівень коливань ВОТ протягом доби, відсутність побічних явищ, етіопатогенетична спрямованість (здатність знижувати вироблення псевдоексфоліативного матеріалу та вивільнення пігменту), здатність нормалізувати біохімічні процеси. Загалом ПЕГ потребує агресивнішого лікування, ніж ПВКГ.
Визначення цільового ВОТ здійснюється з урахуванням низки чинників: ступеня глаукомного ураження, очікуваної тривалості життя, рівня ВОТ до початку лікування, чинників ризику та швидкості прогресування патологічного процесу. Як відомо, існує кілька класів гіпотензивних препаратів: парасимпатоміметики, селективні агоністи α2-адренорецепторів, інгібітори карбоангідрази, БАБ, простаміди та простагландини. Останнім двом класам властивий найбільший ступінь зниження ВОТ (25-35%). Окрім того, терапія аналогами простагландинів передбачає зручне одноразове використання на добу та відсутність системних побічних явищ.
Простаміди й аналоги простагландинів мають різну хімічну структуру та діють на різні типи рецепторів. Простамідам притаманний подвійний механізм дії: поліпшення увеосклерального та трабекулярного відтоку внутрішньоочної вологи. Натомість аналоги простагландинів поліпшують лише увеосклеральний відтік.
Зіставляючи різні гіпотензивні препарати, можна зауважити, що біматопрост забезпечує клінічно та статистично більш значуще зниження ВОТ порівняно з латанопростом. У дослідженні A.G.P. Konstas і співавт. (2007) досягнення ВОТ <17 мм рт. ст. спостерігалося у 26,4% пацієнтів групи латанопросту й у 42,6% – групи біматопросту. Біматопрост найефективніше знижує ВОТ порівняно з іншими аналогами простагландинів і БАБ. Зокрема, за даними метааналізу 32 рандомізованих контрольованих клінічних досліджень, частка пацієнтів, у яких ВОТ знизився на 30% від початкового рівня, при застосуванні біматопросту була на 59% більша порівняно з тимололом, у разі використання латанопросту – на 32% більша, а при застосуванні тафлупросту – лише на 10% більша. Це важливо, оскільки дослідження Early Manifest Glaucoma Trial довело, що зниження ВОТ лише на 1 мм рт. ст. асоціюється зі зниженням ризику прогресування глаукоми на 10%.
Препарат біматопросту Бімікан Еко («Польфарма», Польща) дає можливість ефективного контролю ВОТ і не містить консервантів для збереження стану поверхні ока. У флаконі Бімікану Еко передбачена унікальна система доставки Novelia, яка дає змогу зберігати стерильність розчину протягом 90 днів після відкриття флакону.
Незважаючи на те що монотерапія простагландинами забезпечує значне зниження ВОТ і відсутність добових флуктуацій, для запобігання подальшому прогресуванню ПЕГ часто потрібні комбінована терапія та додаткове зниження ВОТ. Застосування фіксованих комбінацій простагландину з тимололом дає змогу знизити ВОТ на 31-36% від початкового рівня. Комбіновані препарати, як-от Дорзоптик комбі (дорзоламід + тимолол; «Польфарма», Польща) та Ксалоптик комбі (латанопрост + тимолол; «Польфарма», Польща) також показані як перша лінія лікування за високого ВОТ і неефективності монотерапії. При ПЕГ це особливо важливо, оскільки ступінь втрати зорових функцій у разі ПЕГ є вдвічі вищим, аніж у разі ПВКГ.
ПЕС і ПЕГ призводять до появи морфологічних змін поверхні кон’юнктиви повік та очного яблука, а також до зменшення сльозопродукції. При захворюваннях поверхні ока чи високому ризику їх розвитку рекомендовано перейти на препарати без бензалконію хлориду (БАХ) – токсичного для поверхні ока консерванта, зменшити дозу препаратів, які містять БАХ, або використовувати штучні сльози.
ПЕГ часто резистентна до медикаментозної терапії, тому важливим методом лікування є селективна лазерна трабекулопластика, яка дає можливість ефективно знизити рівень ВОТ на 25-30%.
Наостанок доповідачка нагадала, що ПЕГ є дуже агресивним захворюванням, якому властиві вищі рівні ВОТ, швидке прогресування підвищення ВОТ і раптові підвищення ВОТ протягом доби, тому при лікуванні ПЕГ необхідні монотерапія простагландинами або застосування фіксованих комбінацій, ранні хірургічні втручання, постійний контроль ВОТ і зорових функцій, залучення до ведення пацієнта суміжних спеціалістів.
Виступ завідувачки відділення мікрохірургії ока Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М. І. Пирогова, кандидата медичних наук Наталії Іванівни Капшук мав назву «Глаукомний тандем амбулаторного офтальмолога й офтальмохірурга: час збирати каміння».
Офтальмолог амбулаторної ланки й офтальмохірург мають тісно співпрацювати в ході лікування та тривалого ведення пацієнта з глаукомою. Зокрема, завданнями амбулаторного офтальмолога є прийняття рішення про скерування до хірурга, підготовка до оперативного втручання, контроль післяопераційного періоду та відстеження показань до додаткових втручань. Своєю чергою, офтальмохірург проводить не лише саму операцію, а й нідлінг, ревізію після втручання, гоніопунктуру. Спостереження за пацієнтом є спільним завданням цих лікарів.
Хірургія є останнім заходом у ланцюгу ведення пацієнтів із глаукомою. На початку лікування призначається монотерапія гіпотензивним засобом, далі – комбінація двох препаратів. Якщо дві гіпотензивні молекули не забезпечили досягнення цільового ВОТ, пацієнту слід пояснити можливі сценарії розвитку захворювання й обговорити з ним і його сім’єю подальшу тактику: додавання третього гіпотензивного засобу, лазерне втручання чи операція. Хірургічне втручання показано таким групам хворих на глаукому: 1) особам, у яких цільовий ВОТ є нижчим за показник, якого можливо досягнути за допомогою гіпотензивної фармакотерапії; 2) хворим, у яких призначене лікування не забезпечило досягнення цільового ВОТ; 3) пацієнтам, не прихильним до фармакотерапії.
Нерідко офтальмологи занадто пізно скеровують пацієнта до хірурга. У дослідженні ReF-GS було встановлено, що вчасно на хірургію було скеровано лише 41,5% хворих, 35% потрапили до офтальмохірурга в належний, але неоптимальний термін, а 17,6% – пізно, після виникнення виражених функціональних порушень. Автори зауважили: незважаючи на наявні досягнення, європейська медична допомога при глаукомі потребує подальшого вдосконалення (Hollo G. et al., 2018). Багатоцентрове дослідження, проведене в країнах СНД, виявило, що у 2005-2006 рр. тривалість медикаментозного лікування глаукоми до скерування до хірурга становила 1,5 року, а у 2015-2016 рр. – 2,3 року (Куроедов А. В., Криницына Е. А., 2017). Було також виявлено значне зниження тривалості гіпотензивного ефекту фістулізувальних операцій у 2005-2006 рр. порівняно з 2015-2016 рр. (Егоров А. В. и соавт., 2017). Одною з причин цього може бути те, що тривале використання гіпотензивних препаратів, у тому числі з консервантами, спричиняє розвиток хронічного запального процесу в кон’юнктиві й підлеглих тканинах і може потенціювати післяопераційний фіброз. Частота та тривалість ефекту первинної трабекулектомії перебуває в оберненій залежності від тривалості й обсягу місцевої гіпотензивної терапії. Тому, збираючи анамнез хворого, слід уточнити, скільки часу він використовує гіпотензивні краплі та в якій кількості. Іншими чинниками ризику надмірного фіброзування є похилий, дитячий вік або вік 16-40 років, виконання втручання в нижньому секторі, місцева терапія комбінацією БАБ, пілокарпіну й адреналіну, високий ВОТ до операції, анамнез офтальмохірургічних втручань, увеїт, синдром червоного ока, хронічне запалення кон’юнктиви, екстракція катаракти з кон’юнктивальним розтином, афакія після інтракапсулярної екстракції, неоваскулярна глаукома тощо.
Для ефективної тривалої гіпотензивної фармакотерапії потрібно дотримання таких умов: досягнення цільового ВОТ, оптимальна переносимість препаратів, контроль добових коливань ВОТ і висока прихильність до лікування.
За даними рандомізованого багатоцентрового проспективного дослідження паралельних груп, аналоги простагландинів вирівнюють денні та нічні коливання ВОТ ефективніше, ніж тимолол (Walters T. et al., 2004). Комфортний підхід до терапії глаукоми можна забезпечити за допомогою Бімікану Еко – безконсервантного 0,3% біматопросту.
Сумісна робота амбулаторного офтальмолога й офтальмохірурга на передопераційному етапі передбачає формування в пацієнта реалістичних очікувань щодо втручання, корекцію загального стану хворого, максимальне зниження ВОТ із метою профілактики післяопераційних ускладнень і визначення методу й обсягу втручання. Золотим стандартом оперативного втручання виступає селективна трабекулектомія, проте застосовуються й інші види операцій (втручання непроникного типу, використання шунтів і клапанів). Багатоцентровий аналіз трабекулектомічних втручань виявив, що у 80% пацієнтів удається знизити ВОТ на 20% (Kirwan J. et al., 2013).
Критичним періодом співпраці лікаря амбулаторної ланки та хірурга є післяопераційний етап. Якщо досягнутий гіпотензивний ефект є недостатнім, у лікаря та пацієнта є близько 6 міс, щоб реактивувати шляхи фільтрації. З цією метою застосовуються масаж, нідлінг, лазерна гоніопунктура, корекція швів і ревізія. Усі додаткові втручання потрібно виконувати на тлі достатньої протизапальної терапії. Якщо зусилля марні, варто призначити гіпотензивний препарат, який буде максимально щадним для поверхні ока. Повторний початок гіпотензивної терапії має відбутися не раніше ніж через 6 міс після протиглаукомної операції. У нейропротекторній терапії глаукоми важливе місце посідає бримонідин, який забезпечує ефективний контроль ВОТ і знижує втрату гангліонарних клітин сітківки, зменшуючи ризик втрати полів зору при глаукомі. Препарат бримонідину Бриглау Еко («Польфарма», Польща) не містить консервантів і фосфатних буферів, що дає можливість застосовувати його протягом тривалого часу, не пошкоджуючи поверхню ока.
На завершення виступу доповідачка підсумувала: офтальмологу амбулаторної ланки й офтальмохірургу слід завжди пам’ятати, що вони роблять спільну справу для збереження здоров’я хворого.
Доцент кафедри офтальмології Буковинського державного медичного університету (м. Чернівці), кандидат медичних наук Марина Аксентіївна Карлійчук описала спільні механізми та можливості корекції нейродегенерації при глаукомі та цукровому діабеті (ЦД).
Нейродегенеративні захворювання сітківки включають вікову макулярну дегенерацію, глаукому, діабетичну ретинопатію, пігментну дегенерацію сітківки тощо. Причинами ретинальної дегенерації можуть бути генетичні дефекти, старіння, високий рівень глюкози крові, підвищення ВОТ й інші види стресу. Результат впливу всіх цих чинників є однаковим: виникають морфологічні та функціональні порушення, що опосередковані запальною відповіддю, окисним стресом і активацією апоптозу.
Основними причинами загибелі гангліонарних клітин сітківки при глаукомній оптичній нейропатії є нейротрофічна недостатність унаслідок блокади ретроградного аксонального транспорту, глутаматна ексайтотоксичність, вільнорадикальне пошкодження, нейротоксичність, пов’язана з оксидом азоту, та реакція гліальних клітин.
Відповідно до гіпотези Bloodworth (1962), діабетична ретинопатія являє собою комплексне дегенеративне захворювання всіх елементів сітківки внаслідок істотного метаболічного або ензиматичного дефекту клітин, не пов’язаного з кровопостачанням. Наразі докази того, що діабетичну ретинопатію провокують порушення капілярного кровоплину, відсутні, проте вважається, що судинні розлади також можуть спричиняти порушення зору. При ЦД наростають рівні нейротоксичних метаболітів (глутамату, кінуренової кислоти, гомоцистеїну), які призводять до втрати захисних чинників і наростання окисного стресу. Зумовлені останнім загибель нейронів і активація глії спричиняють непроліферативну діабетичну ретинопатію, а згодом – і проліферативну діабетичну ретинопатію з неоваскуляризацією. За сучасними поглядами, ретинальна нейродегенерація виникає вже на ранніх стадіях ЦД і передує судинним змінам. Імовірність розвитку діабетичної ретинопатії корелює з тривалістю ЦД та рівнем глікемічного контролю.
Сітківка та зоровий нерв містять три типи гліальних клітин: астроцити, клітини Мюллера та мікроглію. Усі види запалення передбачають хронічну активацію мікроглії, яка стимулює вивільнення запальних медіаторів і фагоцитоз. Активація мікроглії супроводжується запуском шляхів загибелі клітин й інактивацією захисних механізмів, порушенням аксонального транспорту та залученням до патологічного процесу аксонів і дендритів (Madeira M. H. et al., 2018). Автори кількох досліджень стверджують, що гіперрефлективні фокуси на зображеннях, отриманих у хворих на діабетичний макулярний набряк у ході оптичної когерентної томографії, відповідають активованим зонам мікроглії. Діабетичному макулярному набряку також притаманна зміна профілю вологи передньої камери та склистого тіла: зокрема, зростають рівні фактора некрозу пухлини, інтерлейкіну‑6, -8, -10, -13, карбоангідрази тощо.
Спільні механізми нейродегенерації при глаукомі та ЦД включають порушення мікросудинної авторегуляції, гіпоксію, підвищення продукції оксиду азоту – регулятора судинного тонусу й апоптозу, клітинне старіння з виснаженням клітин трабекули та, відповідно, порушенням відтоку внутрішньоочної рідини. Загалом, ураховуючи перелічені спільні патогенетичні механізми та незважаючи на складний зв’язок нейродегенерації та мікросудинного ураження, можна сказати, що нейродегенерація є кінцевою точкою патологічного процесу, а нейропротекція може розглядатись як тактика лікування (Simo R., 2018).
Бримонідин (Бриглау Еко), призначений на ранніх стадіях непроліферативної діабетичної ретинопатії, продемонстрував зменшення ретинальної ішемії у хворих із тривалим добре контрольованим ЦД 2 типу. I. K. Mondal і співавт. (2004) повідомили про покращення гостроти зору та зменшення утворення мікроаневризм. Хоча в дослідженні EUROCONDOR (2017) не було виявлено здатності місцевого застосування бримонідину та соматостатину запобігати нейродегенерації, ці препарати є ефективними для запобігання прогресуванню вже наявної ретинальної нейродисфункції (Grauslund J. et al., 2019). Бримонідину притаманна доведена ефективність щодо захисту гангліонарних клітин сітківки в умовах експериментальної глаукоми, ішемії сітківки, пошкодження зорового нерва й ексайтотоксичності. Цікаво, що в умовах експериментальної глаукоми бримонідин виявляє нейропротекторну дію незалежно від свого гіпотензивного ефекту. Механізмами нейропротекторної дії бримонідину є блокада надходження іонів кальцію в нервову клітину, внаслідок чого підвищується її життєздатність в умовах транзиторної ішемії, гальмування вивільнення аспартату та глутамату нервовою клітиною, що перешкоджає її апоптозу, стимуляція синтезу нейротрофічних факторів у сітківці ока, що підвищує життєздатність гангліонарних клітин сітківки та фоторецепторів, збереження й покращення гемодинаміки ока за рахунок збільшення ретинального капілярного кровотоку, підвищення експресії нейротрофічного фактора мозку, нейромодуляція NMDA-рецепторів. На моделях ретинальної дегенерації in vitro й in vivo показано ще один протекторний ефект бримонідину, який не залежить від зменшення ВОТ: зниження апоптозу гангліонарних клітин сітківки шляхом зменшення продукції β-амілоїду та його попередника – амілоїдного білка завдяки стимуляції неамілоїдогенного метаболічного шляху.
Препарат Бриглау Еко – це комфортний підхід до терапії глаукоми з доведеною нейропротекцією. Його перевагами є ефективний контроль ВОТ і нейропротекція завдяки 0,2% бримонідину, наявність полівінілового спирту для мінімізації ймовірності розвитку синдрому сухого ока, цитратний буфер і відсутність консервантів для зменшення побічних ефектів лікування, а також унікальна система Novelia, яка забезпечує тривалу стерильність розчину.
Підготувала Лариса Стрільчук