28 серпня, 2025
Мультимодальний підхід до терапії остеоартриту
Остеоартрит (ОА) – стійке прогресувальне дегенеративне захворювання суглобів, яке найчастіше зустрічається в осіб середнього та літнього віку і супроводжується болем, набряком, скутістю. З рентгенологічного погляду ОА характеризується звуженням суглобового простору та появою остеофітів. Провідними факторами ризику ОА є вік, жіноча стать та ожиріння.
Епідеміологічні дослідження свідчать, що поширеність ОА в світі на сьогодні становить 15% і продовжує зростати в міру старіння популяції. Підраховано, що з 1990 р. поширеність ОА вже збільшилася на 113%. Ситуація ускладнюється тим, що у наш час відсутні засоби, здатні повністю вилікувати ОА; існують лише препарати, які можуть полегшити біль та/або збільшити рухомість суглобів. Американська колегія ревматології / Фундація артриту (ACR/AF) та Європейський альянс ревматологічних асоціацій (EULAR) створили рекомендації з менеджменту болю при ОА, проте між цими рекомендаціями існують істотні розбіжності, що утруднює роботу лікарів-клініцистів (Zafar M. et al., 2025; Helito C. et al., 2023; Sethi V. et al., 2024).
Остеоартритичний біль є багатогранним за своєю природою і, на жаль, дотепер недостатньо вивченим. На інтенсивність цього болю впливають демографічні (вік, стать, профіль коморбідностей), психологічні (депресія, схильність до катастрофізації) та фізіологічні чинники, що спричиняє значну варіабельність цього симптому в різних пацієнтів. Відрізняється також траєкторія змін болю: одні пацієнти залишаються стабільними протягом років, а в інших спостерігається виразне посилення больових відчуттів, причому зміни вираженості болю не корелюють із прогресуванням самого ОА. Це не дозволяє зробити точний прогноз стану пацієнта та повною мірою оцінити ефективність лікування (Sethi V. et al., 2024).
Біль при ОА має гібридний характер, поєднуючи ноцицептивну та нейропатичну складові. На початкових стадіях ОА біль виникає при русі, однак у міру прогресування хвороби він стає інтенсивнішим і постійним. Вважається, що в хронізації болю при ОА основну роль відіграє центральна сенсибілізація внаслідок тривалої активації спінальних та супраспінальних нейронів (Zafar M. et al., 2025).
Первинне розпізнання (детекція) больових імпульсів відбувається у щільно іннервованих тканинах суглобів. Локальне ушкодження запускає процеси ноцицепції як тригер болю. Нейромодулювальні медіатори сенсибілізують ноцицептори, знижуючи їхній поріг чутливості. Тривала стимуляція ноцицепторів зумовлює тривалу гіперактивність больових нейрональних ланцюгів у центральній нервовій системі, тобто центральну сенсибілізацію. Це спричиняє підвищену нейронну активність, зниження порогу чутливості нейронів больових ланцюгів і посилення сприйняття болю. Крім того, ушкодження соматосенсорної нервової системи провокує нейропатичний біль (Sethi V. et al., 2024).
Унаслідок відсутності впливу на нейропатичну складову спровокований ОА біль може зберігатися і навіть погіршуватися й після операції, причому навіть за умови застосування адекватної хірургічної техніки. Предикторами стійкого післяопераційного болю в разі ОА колінного суглоба є біль у спокої, у нижній ділянці спини та біль у багатьох суглобах. Ці фактори можуть свідчити про нейропатичний компонент болю (Helito C. et al., 2023). Через високу поширеність та низьку ефективність стандартної фармакотерапії асоційовані з ОА больовий синдром і обмеження функції уражених суглобів накладають значний тягар як на самих пацієнтів, так і на систему охорони здоров’я (Sofat N. et al., 2017).
Загалом складний патогенез болю при ОА включає не лише ушкодження суглоба і синовіїт, а й періартикулярну та центральну сенсибілізацію. За допомогою нещодавніх досліджень підтверджено, що у формуванні больового синдрому при ОА беруть участь і ноцицептивні, і нейропатичні механізми. Нейропатичний біль зазвичай проявляється такими сенсорними симптомами, як печіння, поколювання, свербіж та озноб. В основі нейропатичного болю лежать ектопічна активність, сенсибілізація та розлади модуляції нервової активності, які зумовлюють підвищену нейрональну збудливість та гіпералгезію. Вважається, що локальне ушкодження структур, як-от синовіальна капсула, навколосуглобові зв’язки, періост і субхондральна кістка, в поєднанні з запальною відповіддю організму спричиняють ушкодження периферичних нервів і подальшу активацію ноцицепторів в уражених та прилеглих тканинах (Karataş O. et al., 2025).
Участь нейропатичних механізмів у розвитку больових відчуттів при хронічному ОА було доведено нейровізуалізаційними дослідженнями, які виявили підвищену інтенсивність процесів центральної обробки болю в поясній корі, острівці та таламусі порівняно із групою контролю (Sofat N. et al., 2013; Gwilym S. et al., 2010).
У дослідженні О. Karataş і співавт. (2025) взяли участь 193 пацієнти з ОА колінного суглоба та стійким болем у коліні тривалістю >3 міс. Згідно з опитувальником PainDETECT, нейропатичний біль спостерігався в 27,5% пацієнтів, а згідно з опитувальником Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4) – у 30,6%. Хворі з нейропатичним болем характеризувалися достовірно вищою оцінкою болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) і вищою оцінкою болю та функціональних порушень за шкалою WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), що свідчить про тяжчий перебіг ОА в цій підгрупі пацієнтів. Схожі результати отримав й інший авторський колектив, за даними яких нейропатичний біль спостерігався в 28,6% пацієнтів з ОА колінного суглоба. В цьому дослідженні нейропатична складова больового синдрому також асоціювалася з більшою інтенсивністю болю за ВАШ, із вищими показниками тривожності, вищою потребою в догляді та нижчою якістю життя (Helito C. et al., 2023).
Хоча для лікування ОА застосовуються різні класи фармакологічних препаратів (парацетамол, нестероїдні протизапальні препарати, опіоїди), у значної частки пацієнтів зберігається хронічний біль, незважаючи на лікування (Sofat N. et al., 2017). Первинною причиною цього є те, що нейропатична складова болю при ОА зумовлює низьку ефективність лікування простими аналгетиками та протизапальними препаратами. Цей виклик зумовив пошук нових стратегій аналгезії, зокрема активне застосування мультимодальної аналгезії за допомогою прегабаліну.
Прегабалін застосовується для усунення болю, зумовленого центральною гіперчутливістю нейронів. Ця молекула прикріплюється до α2δ-субодиниць вольтажних кальцієвих каналів і блокує вивільнення збудливих нейротрансмітерів. Зв’язування прегабаліну із цими елементами кальцієвих каналів спричиняє також інгібування зв’язування цих елементів з іншими сполуками та багатогранне гальмування різних компонентів больового синдрому (Alles S. et al., 2020).
Прегабалін має великий потенціал як аналгетичний засіб для пацієнтів з ОА, оскільки ефективний при нейропатичному болю, а також чинить додатковий сприятливий вплив на зумовлені останнім розлади сну, тривожність і депресію (Zafar M. et al., 2025; Illeez O. et al., 2022). Дослідження свідчать, що порівняно із плацебо прегабалін знижує рівень глутамату та глутаміну в задньоострівцевій ділянці мозку – ключовій зоні обробки больових й інших сенсорних сигналів, а також зменшує відповідь нейронних ланцюгів на біль, що асоціюється із клінічно явним аналгетичним ефектом (Harris R. et al., 2013).
У дослідженні М. Zafar і співавт. (2025) взяли участь пацієнти з ОА, рандомізовані в групи монотерапії напроксеном та мультимодальної аналгезії. Через 12 тижнів лікування в групі напроксену та прегабаліну середня оцінка інтенсивності болю за ВАШ і за WOMAC була достовірно меншою, ніж у групі монотерапії. Так, на початку дослідження середня оцінка болю за ВАШ у групі напроксену становила 5,62 бала, а в групі напроксену й прегабаліну – 5,85 бала, а вже через 12 тижнів – 4,09 та 3,12 відповідно (рис. 1).
Рис. 1. Оцінка болю за ВАШ через 12 тижнів монотерапії напроксеном і мультимодальної аналгезії (напроксен + прегабалін)
Своєю чергою, оцінка за WOMAC у групі монотерапії напроксеном знизилася з 56,84 до 42,25 бала, а в групі мультимодальної аналгезії – з 59,94 до 30,3 бала.
Водночас у групі мультимодальної аналгезії спостерігалося вираженіше покращення сну та зменшення депресії порівняно із групою лікування лише напроксеном (рис. 2).
Рис. 2. Оцінка за опитувальником депресії Бека та Піттсбурзькою шкалою якості сну через 4 та 12 тижнів монотерапії напроксеном і мультимодальної аналгезії
(напроксен + прегабалін)
Це має дуже велике значення, оскільки порушення сну та депресивні розлади належать до найтяжчих довготривалих вторинних наслідків будь-яких хронічних хвороб. Цікаво, що додавання прегабаліну до комплексної терапії ОА характеризувалося і відмінною прихильністю пацієнтів до лікування: передчасно припинили курс лікування лише 5,71% учасників цієї групи. На противагу цьому в групі напроксену цей показник становив 8,57%, а в групі напроксену та дулоксетину – 14,29%. Автори зазначають, що додавання прегабаліну до стандартної фармакотерапії напроксеном може забезпечити кращий контроль симптомів і вищу якість життя в пацієнтів з ОА. Прегабалін слід застосовувати протягом щонайменше 12 тижнів, оскільки для розвитку максимального ефекту цього препарату необхідний достатній проміжок часу.
У схожому проспективному рандомізованому клінічному дослідженні за участю пацієнтів з ОА кисті пацієнтам призначали дулоксетин, прегабалін і плацебо. Через 13 тижнів лікування в групі прегабаліну спостерігалося зменшення болю за числовою рейтинговою шкалою (Numerical Rating Scale, NRS) та болю і функціональних обмежень за Австралійсько-канадським індексом ОА кисті (AUSCAN), на відміну від групи плацебо (рис. 3).
Рис. 3. Динаміка інтенсивності болю за шкалами NRS та AUSCAN у групах прегабаліну і плацебо
Частота побічних ефектів у групах прегабаліну та плацебо була однаковою. Автори зазначили, що прегабалін продемонстрував кращий результат, ніж дулоксетин, оскільки достовірність переваг прегабаліну була зафіксована і в загальній популяції дослідження (intention-to-treat), і в тій популяції, що повністю дотрималася протоколу дослідження (per protocol). Натомість переваги дулоксетину спостерігалися лише в популяції per protocol (Sofat N. et al., 2017).
Перевагу прегабаліну над дулоксетином доводить й інше дослідження, у якому прегабалін забезпечив вираженіше зменшення болю за ВАШ і WOMAC та вираженіше покращення функціонального стану, а також якості життя в пацієнтів з ОА, ніж дулоксетин (Illeez O. et al., 2022).
Довідка «ЗУ»
Враховуючи складний характер болю при ОА, його лікування вимагає комбінованої терапії. З огляду на дані цьогорічних клінічних досліджень оптимальним рішенням може бути поєднання нестероїдного протизапального препарату (НПЗП), спрямованого на пригнічення запального компонента остеоартритичного болю, а також габапентиноїду, покликаного усунути нейропатичну складову. Так, під час проведення клінічних досліджень зменшення болю периферичного та центрального походження спостерігалося після 1-го тижня лікування прегабаліном і зберігалося протягом усього періоду лікування.
Обираючи протизапальний агент для комбінованої схеми лікування ОА, слід віддавати перевагу добре вивченим НПЗП з оптимальним профілем «ефективність/переносимість», як-от лорноксикам.
Поєднання прегабаліну та лорноксикаму в схемі мультимодальної аналгезії дає можливість досягнути вищої ефективності в усуненні остеоартритичного болю, ніж монотерапія НПЗП, а також отримати такі додаткові переваги, як покращення сну, зменшення тривожності й депресії, поліпшення якості життя. Безумовно, фармакотерапія при ОА має проводитися на основі немедикаментозного лікування: нормалізації/контролю маси тіла та підвищення рівня фізичної активності.
Підготувала Лариса Стрільчук
UA-XEFO-PUB-082025-363
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (601), 2025 р