2 вересня, 2022
Рекомендації з харчування і способу життя для пацієнтів із подагрою та гіперурикемією
Австрійське товариство ревматології та реабілітації, 2022
Подагра є найпоширенішим запальним захворюванням суглобів, яке розвивається внаслідок підвищення рівнів сечової кислоти (СК) в крові з подальшим відкладанням у суглобах кристалів моноурату натрію. Подагра та безсимптомне підвищення СК (гіперурикемія) асоціюються з кардіометаболічними і нирковими порушеннями, як-от артеріальна гіпертензія, інфаркт міокарда, інсульт, цукровий діабет 2 типу, гіперліпідемія, хронічна хвороба нирок тощо. Головними факторами ризику подагри, крім тривалого застосування діуретиків, є ожиріння, незбалансоване харчування та вживання алкоголю. Отже, дієтологічні втручання та зміна способу життя є обов’язковими компонентами ведення таких пацієнтів. У 2014 році Австрійське товариство ревматології та реабілітації (OGR) розробило перші рекомендації з харчування та способу життя для пацієнтів із подагрою і гіперурикемією. Відтоді було проведено багато нових досліджень, через що виникла потреба оновити цей документ.
Австрійські експерти наголошують, що дієта і спосіб життя самі собою не можуть вилікувати подагру, натомість основою ведення захворювання залишається уратзнижувальна терапія, в ідеалі доповнена індивідуалізованими заходам зі зміни способу життя (рис.). Крім цього важливого моменту, пацієнтам слід пояснити, що всі харчові продукти і напої, які можуть підвищувати рівні СК, не є категорично забороненими і їх можна вживати зрідка і в малих кількостях. Це дозволить підвищити прихильність до лікування.
Рис. Рекомендації з харчування і способу життя для пацієнтів із подагрою та гіперурикемією
Рекомендації
1. Надмірна маса тіла й ожиріння можуть призводити до підвищення рівнів СК і розвитку подагри. За наявності ожиріння поступове зниження маси тіла (принаймні в чоловіків) може сприяти зниженню рівнів СК і, відтак, захищати від подагри.
Коментар. Епідеміологічні дослідження свідчать про наявність чіткого зв’язку між ожирінням і подагрою у жінок і чоловіків, і що більшим є ступінь ожиріння, то вищий ризик розвитку подагри. У великому дослідженні за участю 12 тис. чоловіків із високим кардіоваскулярним ризиком зниження маси тіла сприяло нормалізації рівнів СК.
2. Подагра і гіперурикемія пов’язані з кардіометаболічними та нирковими захворюваннями. З огляду на це контроль маси тіла та дієтичні заходи мають доповнюватися регулярними фізичними навантаженнями (150-300 хв/тиж помірної інтенсивності).
Коментар. Подагра тісно пов’язана з кардіоваскулярними і метаболічними захворюванням, а також з інсулінорезистентністю і вважається складовою метаболічного синдрому. Крім того, серед пацієнтів із подагрою зростає смертність. Настанови Європейського товариства гіпертензії (ESC) вважають за необхідне визначати рівні СК у пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Отже, фізичні навантаження рекомендовані пацієнтам із подагрою та гіперурикемією для зниження кардіоваскулярного ризику, а також для покращення загального стану здоров’я.
3. Збалансоване харчування, як-от дієта DASH, може знижувати рівні СК, ризик розвитку подагри та кадіометаболічний ризик.
Коментар. Дієтологічні заходи є невід’ємною складовою ведення пацієнтів із підвищеними рівнями СК. Дієта DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) – це модель збалансованого харчування з високим вмістом клітковини, низьким або помірним вмістом жирів, багата на калій, кальцій і магній. Вона орієнтована на переважно рослинну їжу, включає велику кількість овочів і фруктів, горіхів, молочних продуктів із низьким вмістом жиру, пісне м’ясо, рибу та птицю, цільнозернові продукти. Встановлено, що в пацієнтів із подагрою й гіперурикемією дієта DASH сприяє зниженню рівнів СК. Ця дієта є особливо ефективною в пацієнтів віком понад 50 років, у жінок, в осіб з обмеженою фізичною активністю, а також за початково високих рівнів СК. Гіпоурикемічний ефект досягається через 1 місяць і зберігається принаймні 3 місяці.
Інші дієти, не орієнтовані на низькій вміст пуринів (середземноморська дієта, обмеження калорій, низьковуглеводні низькожирові дієти), також можуть знижувати рівні СК і ліпідів крові.
4. Червоне м’ясо, субпродукти та ковбасні вироби можуть підвищувати рівні СК і, відповідно, ризик розвитку подагри. З огляду на це зазначені продукти слід вживати не частіше ніж 2 рази на тиждень і тільки в малих кількостях. Однак вживання багатих на пурини овочів є рекомендованим.
Коментар. Вживання червоного м’яса (яловичини, свинини, баранини), яке відрізняється високим вмістом пуринів, підвищує ризик розвитку подагри приблизно на 40%. Усі рослинні пурини, навпаки, є корисними для здоров’я. Багато пуринів містять, зокрема, гриби, бобові, броколі, цвітна капуста.
5. Морепродукти (особливо ракоподібні, мідії, устриці) можуть підвищувати рівні СК, а відтак, і ризик розвитку подагри, тому мають вживатися обмежено. Риба рекомендована для вживання на регулярній основі як складова збалансованого харчування і для профілактики кардіоваскулярних захворювань.
Коментар. Морепродукти, які підвищують рівні СК, включають ракоподібних, мідій, устриць, велику жирну рибу (приміром, скумбрію, сардини) і шкіру будь-яких риб. Ризик розвитку подагри за умови високого споживання цих продуктів зростає на 50%. Інша морська риба рекомендована до вживання як складова здорової кардіоваскулярної дієти, але нечасто і в невеликих кількостях.
6. Вживання алкоголю дозозалежно підвищує ризик розвитку подагри. Особливо слід уникати вживання пива і міцних напоїв. Натомість червоне вино має менший потенціал сприяти виникненню подагри.
Коментар. У проведеному в США дослідженні за участю понад 44 тис. чоловіків встановлено, що за вживання алкоголю ≥30 г/добу ризик розвитку подагри зростає удвічі. Серед різних типів алкоголю найсильніший зв’язок із подагрою має пиво, далі йдуть міцні напої. За вживання ≥2 пляшок (≥670 мл) пива на день ризик подагри збільшується в 2,5 рази. Цікаво, що найвищий вміст пуринів мають пиво, виготовлене в невеликих броварнях (так зване крафтове), та безалкогольне пиво.
7. Солодкі безалкогольні напої, фруктові соки та продукти з високим вмістом фруктози здатні підвищувати рівні СК, тому їх не слід вживати. Свіжі фрукти і так звані легкі напої без фруктози не підвищують ризику подагри.
Коментар. Великі епідеміологічні дослідження свідчать, що фруктоза суттєво підвищує рівні СК. Через це слід уникати вживання продуктів із доданою фруктозою, багатих на фруктозу соків, особливо апельсинового. Свіжі фрукти є складовою здорових дієт, тому їх вживати можна (але слід обмежити апельсини та солодкі яблука).
8. Регулярне вживання молочних і кисломолочних продуктів рекомендовано всім пацієнтам із подагрою.
Коментар. У численних рандомізованих дослідженнях продемонстрований позитивний ефект молока щодо зниження рівнів СК і ризику розвитку подагри. У чоловіків вживання 250 мл молока на день знижувало ризик подагри на 50%. Регулярне вживання молока та йогуртів із низькім вмістом жиру зменшувало ризик подагри на 10%. Цей захисний ефект пов’язують із молочними протеїнами казеїном і лактальбуміном. Цікаво, що соєве молоко підвищує рівні СК на 10%.
9. Регулярне вживання кави сприяє зниженню рівнів СК (у поєднанні з відповідною дієтою та фармакотерапією) і тому є рекомендованим.
Коментар. Механізм, завдяки якому кава знижує рівні СК, остаточно не з’ясовано. Імовірно, кофеїн, якій міститься в каві, пригнічує ксантиноксидазу, підвищує нирковий кровоток і сприяє екскреції СК із сечею. Також кава, зокрема кава без кофеїну, містить хлорогенову кислоту, яка може зменшувати інсулінорезистентність і в такий спосіб знижувати рівні СК.
10. Вишні (особливо сорт Монморансі) можуть знижувати рівні СК шляхом екскреції із сечею. Утім, дотепер незрозуміло, в якій кількості різні продукти (сік, концентрат, екстракт) забезпечують бажаний ефект. Можливо, що вишні в поєднанні з інгібітором ксантиноксидази мають комплементарну дію.
Коментар. Серед усіх рослинних продуктів із СК‑знижувальним потенціалом найбільшe літератури знайдено для вишень. Вишні з терпким смаком (приміром, сорт Монморансі) містять особливо високі рівні антоціанінів і вважаються корисними для здоров’я. Сьогодні триває перше рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження, в якому вивчають ефективність вишневого соку щодо зниження ризику нападів подагри.
Список літератури знаходиться в редакції.
За матеріалами статті: Sautner J., Eichbauer-Sturm G., Gruber J. et al. 2022 update of the Austrian Society of Rheumatology and Rehabilitation nutrition and lifestyle recommendations for patients with gout and hyperuricemia. Wien Klin Wochenschr. 2022 Jul;134(13-14):546-554.
Підготував Олексій Терещенко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (257), 2022 р.
