2 липня, 2023

Гострий напад подагри: алгоритм лікування пацієнтів

Подагра – запальне захворювання, яке характеризується значною палітрою симптомів, у т. ч. гострими нападами інтенсивного болю, розвитком гострого та персистувального запального артриту, появою тофусів. Захворювання значною мірою знижує функцію суглобів, чинить негативний вплив на якість життя пацієнтів, зумовлює інвалідизацію. 23-24 травня під час проведення науково-практичної конференції «Академія сімейного лікаря» член Всеукраїнської асоціації ревматологів України (м. Київ), лікар-ревматолог вищої категорії, медичний директор клініки сучасної ревматології (м. Запоріжжя) Ірина Аркадіївна Бринер розповіла, як тамувати біль у таких хворих і допомогти їм якнайшвидше повернутися до активного життя. У своїй доповіді вона розглянула алгоритм ведення хворих із гострим нападом подагри та подагричним артритом, а також навела приклади його імплементації у клінічну практику.

Подагра – одне з найпоширеніших ревматичних захворювань у дорослому віці. Наприклад, у США кількість хворих на подагру становить ≈8,3 млн осіб, тобто 3,9% дорослого населення [1]. Захворювання вкрай негативно впливає на якість життя пацієнтів, погіршуючи сон, ментальне здоров’я, повсякденну активність та інші показники (табл.) [2]. Через подагричну симптоматику та рецидивувальні гострі напади подагри ≈10% пацієнтів втрачають роботу.

Рекомендації щодо лікування

Згідно з рекомендаціями Європейської антиревматичної ліги (European League Against Rheumatism (EULAR), 2016) [3], лікування гострого нападу подагри необхідно розпочинати якнайраніше, тобто одразу після звернення пацієнта. Пацієнтів слід навчити самостійно приймати медикаменти за перших ознак загострення. Під час обрання лікарського засобу варто враховувати наявність протипоказань, попередній досвід лікування, час, що минув із моменту загострення, а також кількість та тип уражених суглобів.

Рекомендованою терапією першої лінії за гострого нападу подагри є колхіцин (протягом 12 год із моменту загострення) в навантажувальній дозі 1 мг, через 1 год – наступний прийом у дозі 0,5 мг та/або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) (за потреби – разом з інгібітором протонної помпи), пероральні кортикостероїди (преднізолон у дозі 30-35 мг/добу протягом 3-5 днів) чи аспірація вмісту суглоба із внутрішньосуглобовою ін’єкцією кортикостероїду. Слід уникати призначення колхіцину та НПЗП пацієнтам із тяжким порушенням функції нирок. Також слід пам’ятати, що колхіцин не застосовують у хворих, які отримують циклоспорин або кларитроміцин.

Необхідно розглянути доцільність проведення уратознижувальної терапії (УЗТ) та обговорити її з кожним пацієнтом із підтвердженим діагнозом подагри одразу після першого загострення захворювання. УЗТ показана всім хворим із частими рецидивами (≥2 випадки/рік), які мають тофуси, артропатію та/або конкременти в нирках. Рекомендується ініціювати УЗТ безпосередньо після початкового підтвердження діагнозу в хворих молодого віку (<40 років), при дуже високому рівні сечової кислоти (СК) (>8 мг/дл, 480 мкмоль/л) та/або наявності супутніх захворювань (порушення функції нирок, артеріальна гіпертензія (АГ), ішемічна хвороба серця, серцева недостатність). Хворі на подагру повинні отримувати вичерпну інформацію щодо лікування та брати участь в ухваленні рішень щодо УЗТ.

У пацієнтів, які отримують УЗТ, необхідно контролювати показник СК і постійно (довічно) підтримувати його на рівні <6 мг/дл (360 мкмоль/л). Підтримка нижніх цільових значень СК із метою полегшення розчинення кристалів рекомендується хворим із тяжким перебігом подагри (наявність тофусів, хронічної артропатії, часті напади) до повного розчинення тофусів і вирішення захворювання. Однак не рекомендується підтримувати рівень СК <3 мг/дл протягом тривалого часу.

Всі препарати, що застосовують для УЗТ, слід розпочинати приймати в найнижчій дозі, а потім титрувати до досягнення цільових значень СК. Стратегію «лікувати до цільових значень» застосовують в усіх хворих на подагру для підтримки рівня СК <6 мг/дл (рівень, нижчий за точку насичення кристалів моноурату натрію, необхідний для розчинення кристалічних відкладень). Оскільки швидкість розчинення кристалів залежить від рівня СК, цільова група експертів рекомендує знижувати цей показник до <5 мг/дл при тяжкій подагрі, що характеризується високим кристалічним навантаженням, до повного розчинення кристалів. Візуально це можна помітити лише за зменшення чи розчинення тофусів.

Хворі на подагру часто мають супутні серцево-судинні захворювання (ССЗ) і високий кардіоваскулярний ризик. У 2021 р. оновлено консенсус експертів щодо діагностики та лікування пацієнтів із гіперурикемією та високим серцево-судинним ризиком [4], який складається з 5 кроків.

Крок 1.

Оцінка рівня СК у сироватці крові

Оптимальний цільовий рівень СК має становити 6 мг/дл (360 мкмоль/л). Необхідні регулярний контроль показника СК у сироватці крові та підтримання його на рівні <6 мг/дл. Цільовий рівень СК <5 мг/дл рекомендований у пацієнтів із високим ризиком ССЗ, що включає щонайменше 2 з такого: АГ, цукровий діабет (ЦД), дисліпідемія, ушкодження органів-мішеней або серцево-судинні події в анамнезі.

Крок 2.

Виявлення супутніх захворювань та їхнє активне лікування, припинення прийому ліків, що впливають на рівень СК у сироватці крові

Необхідні визначення та впровадження в пацієнтів із гіперурикемією стратегії контролю супутніх факторів ризику і застосування препаратів, які опосередковано впливають на рівень СК. Слід провести ефективне лікування супутніх захворювань, що впливають на рівень СК, як-от АГ, ЦД 2 типу, метаболічний синдром, хронічна хвороба нирок.

У клінічних сценаріях варто розглянути можливі зміни, якщо потенційна користь перевищує потенційну шкоду, зокрема щодо застосування:

діуретиків (зокрема гідрохлортіазиду);
блокаторів рецепторів ангіотензину II (хоча лосартан – єдиний антигіпертензивний препарат, який знижує рівень СК, перехід з інших представників зазначеного класу на лосартан не рекомендується);
засобів, що знижують рівень холестерину (ХС) (не рекомендується перехід від статинів на фенофібрат);
ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у низьких дозах (у пацієнтів, які отримують первинну серцево-судинну профілактику, слід розглянути припинення прийому АСК або перехід на альтернативні засоби (за можливості), але припинення застосування АСК у хворих, котрі отримують вторинну серцево-судинну профілактику, не рекомендується).

Крок 3.

Зміна способу життя

З пацієнтами слід обговорити необхідність:

обмеження споживання їжі, збагаченої пуринами, зокрема червоного м’яса та морепродуктів;
обмеження споживання підсолоджених безалкогольних напоїв та алкоголю;
зниження маси тіла та регулярної фізичної активності для хворих із надмірною масою тіла й ожирінням.

Крок 4.

Призначення інгібіторів ксантиноксидази як терапії першої лінії

Слід титрувати дозу препаратів для досягнення цільового рівня СК <6 мг/дл у сироватці крові.

Крок 5.

Досягнення цільових рівнів СК у сироватці крові

Не варто припиняти лікування після досягнення цільового рівня СК. Необхідно продовжувати моніторинг рівня СК у сироватці крові 2 р/рік. В окремих випадках потрібно розглянути призначення комбінованої терапії.

Клінічний випадок 1

Пацієнт, 57 років. Звернувся вперше зі скаргами на виражений біль у колінному суглобі, неможливість стати на ногу, почервоніння суглоба, підвищення температури тіла. Доставлений родичами, самостійно пересуватися не може.

Анамнез хвороби. Біль виник гостро, вночі, без видимих причин. Травму заперечує. Напередодні вживав шашлик та алкоголь.

Анамнез життя. За даними ультразвукового дослідження (УЗД), декілька років тому виявлено мікронефролітіаз. Жодних клінічних проявів сечокам’яної хвороби не спостерігав. Страждає на гіпертонічну хворобу, отримує комбінований антигіпертензивний препарат, що містить інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту та гідрохлортіазид.

Об’єктивно

Індекс маси тіла – 30,4 кг/м². Діяльність серця ритмічна, тони приглушені, акцент II тону на аорті, частота серцевих скорочень – 78 уд./хв, артеріальний тиск – 143/98 мм рт. ст. Печінка біля краю реберної дуги. Симптом Пастернацького негативний з двох боків. Кістково-суглобова система: правий колінний суглоб – шкіра гіперемована, гіпертермована, суглоб різко болючий, обмеження обсягу активних та пасивних рухів. За клінічними й анамнестичними критеріями в пацієнта припущено подагричний артрит.

Діагностичний пошук

УЗД правого колінного суглоба: виявлено подвійний контур гіалінового хряща, виражений синовіт. Проведено пункцію колінного суглоба, отримано 150 мл слабокаламутної рідини; внутрішньосуглобово введено бетаметазон. Загальний аналіз крові: швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) – 43 мм/год, лейкоцити – 11,1×10⁹/л, незначний зсув лейкоцитарної формули вліво, паличкоядерні нейтрофіли – 8%. Біохімічний аналіз крові: С-реактивний білок (СРБ) – 112 мг/л, ревматоїдний фактор негативний, СК – 632 мкмоль/л, глюкоза – 5,1 ммоль/л, трансамінази в нормі. Загальний ХС – 8,2 ммоль/л. Аналіз синовіальної рідини: підвищений цитоз за рахунок нейтрофілів, виявлено кристали моноурату натрію.

Встановлено такий діагноз: подагричний артрит, гострий перебіг, моноартрит правого колінного суглоба, активність II ступеня, порушення функції суглоба II ступеня. Синовіт правого колінного суглоба. Гіпертонічна хвороба II стадії 3 ст., гіпертрофія лівого шлуночка. Гіперліпідемія.

Призначена терапія:

апуринова дієта, модифікація способу життя;
фебуксостат 80 мг/добу протягом тривалого часу;
еторикоксиб 120 мг/добу, згодом – 90 мг 1 р/добу (залежно від вираженості болю);
холод на уражений суглоб;
колхіцин 0,5 мг/добу протягом 1 міс;
консультація кардіолога;
огляд через 4 тиж.

Під час візиту через 4 тиж: незначний дискомфорт у правому колінному суглобі при навантаженні. Візуально суглоб незмінений, обсяг рухів повний, рухи практично безболісні. Артеріальний тиск після заміни попередньо застосовуваного антигіпертензивного препарату на лосартан – у межах 139/89 мм рт. ст. Рівень СК – 411 мкмоль/л, СРБ – 12,3 мг/л.

Рекомендації:

1. продовження дотримання апуринової дієти;

2. фебуксостат 80 мг/добу постійно;

3. еторикоксиб 90 мг (за потреби);

4. контроль рівня СК із дотриманням цільового 5. рівня 360 мкмоль/л;

6. колхіцин 0,5 мг/добу до 3 міс безперервно.

Клінічний випадок 2

Пацієнт, 53 роки. Скарги на періодичний ниючий біль, що розпирає, в усіх групах суглобів, множинні тофуси.

Анамнез хвороби. Хворіє ≈2 років, застосовує алопуринол 100-300 мг/добу, дотримується апуринової дієти. Частота нападів на тлі терапії – 2-3 р/міс. Спостерігається формування множинних тофусів за нетривалий проміжок часу.

Супутні захворювання: гіпертонічна хвороба II стадії 2 ст., ризик 3, гіпертензивне серце, серцева недостатність I стадії, II функціональний клас за NYHA.

Застосовувана терапія: лосартан 50 мг/добу.

Кістково-суглобова система: множинні тофуси над поверхнею колінних суглобів, дрібних суглобів кистей та стоп. Тофуси на стопах розкрилися з виділенням білого та густого вмісту. Об’єм рухів у суглобах різко обмежений, рухи болючі, оцінка вираженості болю за візуально-аналоговою шкалою – 100 мм. Частота серцевих скорочень – 60 уд./хв, частота дихання – 16/хв, артеріальний тиск – 154/87 мм рт. ст.

Результати лабораторних досліджень: СК – 488 мкмоль/л, СРБ – 120,3 мг/л, ШОЕ – 64 мм/год, загальний ХС – 7,89 ммоль/л, ХС ліпопротеїнів низької щільності – 3,99 ммоль/л, ХС ліпопротеїнів високої щільності – 0,91 ммоль/л, тригліцериди – 2,53 ммоль/л.

Корекція терапії:

1. відмінено алопуринол;

2. колхіцин 0,5 мг 2 р/добу протягом 3 днів, згодом – 0,5 мг/добу;

3. фебуксостат 80 мг/добу;

4. декскетопрофен 25 мг/добу 7 днів поспіль, згодом – за потреби;

5. метилпреднізолон 8 мг/добу перорально;

6. інгібітор протонної помпи.

Під час візиту через 2 тиж: незначні виділення з тофусів. Вираженість больового синдрому значно менша, оцінка вираженості болю за візуально-аналоговою шкалою – 42 мм. Рівень СК – 372 ммоль/л, СРБ – 51,7 мг/л, ШОЕ – 28 мм/год.

Терапію подовжено без корекції на 4 тиж.

Висновки

Оптимальний цільовий рівень СК у сироватці крові має становити ≤6 мг/дл (360 мкмоль/л). Необхідні регулярний контроль показника СК і підтримання його на зазначеному рівні.
Терапією першої лінії гострого нападу подагри є колхіцин (бажано протягом 12 год із моменту загострення) та/або НПЗП.
Водночас варто застосовувати пероральні глюкокортикоїди чи аспірацію вмісту суглоба з ін’єкцією глюкокортикоїдів.
УЗТ слід розпочинати одразу після встановлення діагнозу.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Віталіна Хмельницька

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (546), 2023 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (546), 2023 р