2 січня, 2024

Лікування гострого болю в спині: якому НПЗП віддати перевагу?

За визначенням, біль у нижній ділянці спини (БНДС) – біль, скутість чи м’язове напруження, яке виникає між нижнім краєм нижніх ребер і сідничними складками (Vlaeyen J. W.S. et al., 2018; Urits A. et al., 2019). Найпоширенішою формою БНДС (до 95% випадків) є неспецифічний або механічний біль, що не має чіткої патологоанатомічної причини. Більшість випадків неспецифічного БНДС є самообмежувальними та минають протягом 4-6 тиж, однак у деяких пацієнтів можуть спостерігатися серйозні патологічні стани (DePalma M.G., 2020; Bardin L. D. et al., 2017; Russo M. et al., 2018; Krath A. et al., 2017).

Загальносвітова епідемія БНДС наростає. Станом на 2020 р. на БНДС страждали 619 млн осіб, що складає майже 1/10 усього населення світу, а до 2050 р. очікується зростання цього показника до 843 млн. Вважається, що ці цифри недооцінені, оскільки дослідження Global Burden of Disease (2021) не враховували впливу COVID‑19, а під час пандемії і поширеність, і інтенсивність БНДС зросли. Відповідно до метааналізу 163 досліджень, зниження рівня фізичної активності під час пандемії, обумовлене локдауном, заходами соціального дистанціювання та погіршенням ергономічних умов праці внаслідок роботи в дистанційному режимі. Обмежений доступ до медичної допомоги додатково сприяв посиленню больового синдрому.

Соціальний та економічний тягар БНДС є значним: наприклад, у Великобританії лише на візити до сімейного лікаря щодо цього синдрому витрачається ≈5 млрд фунтів щороку. Крім витрат, БНДС (поширеність якого є найвищою в осіб працездатного віку) знижує продуктивність праці, підвищує обсяги тимчасової непрацездатності та сприяє ранньому виходу на пенсію. Хронічний БНДС чинить несприятливий вплив і на психічне здоров’я: його наявність асоціюється з депресією.

В індустріалізованих країнах неспецифічний БНДС – найпоширеніша причина болю та інвалідизації, а також частий привід для звернення до сімейного лікаря. Станом на зараз поширеність БНДС серед осіб віком >60 років становить ≈36,1%, а оскільки наразі відбувається старіння популяції, поширеність БНДС зростатиме і надалі (Kanasi E. et al., 2016; de Souza I. M.B. et al., 2019).

В основі патогенезу БНДС лежать зміни сприйняття больових відчуттів, зокрема центральна сенсибілізація, тобто підсилення нервових сигналів, яке сприяє гіперчутливості до болю (Nijs J. et al., 2010; Seifert F., Maihofner C., 2009). Центральна сенсибілізація може провокувати стійкі больові відчуття навіть за відсутності анатомічного ушкодження (Roussel N. A. et al., 2013; Smart K. M. et al., 2012). Крім того, в патогенезі БНДС беруть участь м’язове напруження та спазм (Migliorini F. et al., 2023).

Під час обстеження пацієнтів із БНДС важливо ретельно зібрати анамнез (насамперед стосовно характеристик болю та попереднього досвіду лікування). Для моніторингу інтенсивності болю та ефективності лікування доцільно застосовувати в діагностиці візуальну аналогову шкалу (Migliorini F. et al., 2023).

Хоча в більшості випадків БНДС патологоанатомічну причину болю знайти неможливо, лікарю слід виключити специфічні синдроми та хвороби, які потребують етіотропного лікування, у т. ч. невідкладного. До таких станів належать інфекції, злоякісні пухлини, переломи чи інші травми хребта, компресія спинного мозку та синдром кінського хвоста. Для виключення цих патологій слід переконатися у відсутності в пацієнта т. зв. симптомів червоних прапорців (табл. 1) (DePalma M.G., 2020).

Таблиця 1. Симптоми червоних прапорців
Симптом або ознака	Відповідний патологічний стан
Вік до 18 років	Вроджена аномалія
Вік понад 50 років	Перелом, злоякісна пухлина
Застосування антикоагулянтів	Гематома спинного мозку
Гарячка	Інфекція, злоякісна пухлина
Затримка сечі, сексуальна дисфункція	Синдром кінського хвоста
Імунодефіцити	Перелом, інфекція
Внутрішньовенне введення наркотиків	Інфекція
Нещодавнє хірургічне втручання або епідуральна ін’єкція	Інфекція, гематома спинного мозку
Анамнез травми	Перелом, гематома спинного мозку
Зниження тонусу анального сфінктера	Синдром кінського хвоста
Посилені рефлекси	Гостра компресія спинного мозку
Ослаблені чи відсутні рефлекси	Синдром кінського хвоста
Слабкість м’язів нижніх кінцівок	Гостра компресія спинного мозку чи синдром кінського хвоста
Втрата чутливості в ділянці промежини	Синдром кінського хвоста

Першою лінією лікування БНДС є нефармакологічні стратегії, які включають навчання пацієнта, психологічні методи та програми фізичної активності (Migliorini F. et al., 2023). У разі відсутності ефекту від немедикаментозних втручань призначається фармакотерапія, метою якої є відновлення щоденної активності пацієнтів і покращення їхньої якості життя. Рекомендації щодо лікування цього стану є дещо гетерогенними, хоча основні принципи загалом збігаються (табл. 2) (Migliorini F. et al., 2023).

Таблиця 2. Огляд вибраних рекомендацій щодо фармакотерапії БНДС
Рекомендації	НПЗП (селективні)	НПЗП (неселективні)	Парацетамол	Опіоїди (слабкі)	Опіоїди (сильні)	ГК	Дулоксетин	Габапентиноїди	ІЗЗСН	ТЦА	Міорелаксанти
Канада, 2019	За	За	За	Суперечлива позиція	Суперечлива позиція	Проти	Проти	Проти	Проти	За	За
США, 2020	За	За	Проти	За	За	Суперечлива позиція	Суперечлива позиція	–	–	–	Проти
Північна Америка, 2020	Суперечлива позиція	За	Проти	Суперечлива позиція	Суперечлива позиція	Проти	Проти	Суперечлива позиція	–	Проти	Проти
Великобританія, 2017	За	За	Проти	За	Суперечлива позиція	Суперечлива позиція	–	Проти	Проти	Проти	Проти
Франція, 2021	За	За	За	За	За	Суперечлива позиція	–	Проти	Проти	Проти	Проти
Німеччина, 2017	За	За	Проти	За	За	–	–	–	–	–	–
Бельгія, 2020	За	За	Проти	За	Суперечлива позиція	Суперечлива позиція	–	Проти	Проти	Проти	Проти
Примітки: ГК – глюкокортикоїди; НПЗП – нестероїдні протизапальні препарати; ІЗЗСН – інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну; ТЦА – трициклічні антидепресанти.

Загалом застосування НПЗП для лікування БНДС має високоякісну доказову базу та рекомендовано низкою міжнародних і європейських фахових товариств. Натомість застосування стероїдних гормонів у наявних рекомендаціях здебільшого не підтримується. Відповідно до рекомендацій Північноамериканського товариства хребта (North American Spine Society, 2020), саме неселективним НПЗП, слід віддавати перевагу під час лікування БНДС.

Золотим стандартом серед НПЗП є диклофенак – збалансований інгібітор циклооксигенази (ЦОГ) 1 та 2 типів, який ефективно протидіє запаленню, чинить аналгетичну дію та має хороший профіль гастроінтестинальної безпеки. Гідрофільно-ліпофільна полярність молекули диклофенаку сприяє її активному переміщенню до зони запалення. За даними проспективного багатоцентрового дослідження ризиків розвитку кровотеч із верхніх відділів травного тракту на тлі прийому НПЗП (n=2777), диклофенаку притаманна низька частота виникнення геморагічних ускладнень, тому цей препарат посів другу позицію в трійці найбезпечніших молекул НПЗП (Lanas A. et al., 2006).

У проспективному відкритому клінічному дослідженні IV фази диклофенак забезпечував повне усунення болю при м’язово-скелетних патологічних станах, у т. ч. за БНДС, уже через 49,45 хв, а 90,7% були задоволені чи дуже задоволені лікуванням цим препаратом (Trevisan C. L.M. et al., 2023). Лікування гострого нерадикулярного БНДС диклофенаком має зіставну ефективність із застосуванням ібупрофену та кеторолаку (Slawson D. C. et al., 2022).

Серед найпопулярніших диклофенаків України одну із провідних позицій посідає Диклоберл («Берлін-Хемі», Німеччина), а також його форма з повільним вивільненням активної речовини Диклоберл Ретард у вигляді желатинових капсул із гранулами активної речовини (100 мг). Особлива форма вивільнення активного компонента – Еудрагіт (торговельна марка сополімерів – похідних акрилової та метакрилової кислот) – забезпечує належну доставку диклофенаку до шлунково-кишкового тракту та його повільне вивільнення. Ретардна форма Диклоберлу надає можливість застосовувати препарат 1 р/добу.

Диклоберл успішно використовується для полегшення больових відчуттів, зменшення запалення різного ступеня при БНДС, патологічних станах суглобів, ревматоїдному артриті, анкілозувальному спондиліті, подагрі, гострих м’язово-скелетних захворюваннях, травмах (переломах, розтягненнях, вивихах), ортопедичних, стоматологічних та інших невеликих оперативних втручаннях.

Диклоберл має ін’єкційну форму (в 3 мл розчину міститься 75 мг активної речовини), а також форму супозиторіїв (по 50 або 100 мг диклофенаку). Така варіабельність лікарських форм надає лікарю широкі можливості підбору оптимального варіанту лікування, в т. ч. із поетапним застосуванням різних форм.

Іще одним НПЗП, що також пригнічує ЦОГ 1 та ЦОГ 2, є декскетопрофен – S(+)енантіомер кетопрофену. Декскетопрофен чинить потужну аналгетичну дію.

Декскетопрофен є ефективним при лікуванні ноцицептивного, запального, соматичного та вісцерального болю, не провокує тяжких побічних ефектів і добре переноситься. Аналгетична дія декскетопрофену розпочинається через ≈30 хв після перорального прийому, триває 4-6 год незалежно від статі та віку пацієнта (Kuczyńska J. et al., 2022).

Декскетопрофен за своєю ефективністю в зменшенні гострого болю в ділянці спини нетравматичного ґенезу перевищував парацетамол (Demirozogul Е. et al., 2019). Продемонстровано аналогічний ефект при застосуванні декскетопрофену та дексмедетомідину – популярного препарату для аналгоседації. Окрім БНДС, декскетопрофен є дієвим за мігрені, головного болю напруження, первинної дисменореї, болю після хірургічних втручань та видалення зубів тощо (Kuczyńska J. et al., 2022).

Декскетопрофену притаманна вп’ятеро нижча ульцерогенна активність, ніж рацемічній суміші, тобто кетопрофену (Gich I. et al., 1996). Крім того, створення декскетопрофену як правообертального ізомеру кетопрофену дозволило досягти зменшення необхідної дози препарату, зниження потенціалу лікарських взаємодій та мінімізації ризику побічних реакцій (Hardikar M. S., 2008). За даними J. R. Laporte та співавт. (2004), відносний ризик гастроінтестинальних кровотеч для декскетопрофену (4,9; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,7-13,9) є нижчим, ніж для мелоксикаму (5,7; 95% ДІ 2,2-15,0), рофекоксибу (7,2; 95% ДІ 2,3-23,0) та кеторолаку (24,7; 95% ДІ 8,0-77,0).

Відповідно до метааналізу R.A. Moore та J. Barden (2008), у лікуванні як гострого, так і хронічного болю декскетопрофен мав перевагу над плацебо та був принаймні таким же ефективним, як інші НПЗП і комбінація парацетамолу з опіоїдом. Наявні дані свідчать про те, що знеболювання декскетопрофеном було еквівалентним знеболюванню, отриманому при подвійній дозі кетопрофену. Окрім того, частота відміни декскетопрофену через розвиток несприятливих ефектів була найменшою порівняно з кетопрофеном і трамадолом. Інші автори також підтверджують, що декскетопрофен забезпечував потужну аналгезію, еквівалентну дії інгібіторів ЦОГ 2 (Hanna M. et al., 2018).

Дексалгін – оригінальний декскеопрофен італійської фармацевтичної компаніїї MENARINI Group – здобув заслужену популярність серед українських лікарів різних спеціальностей. Дексалгін представлено в 3 лікарських формах: таблетки в плівковій оболонці по 25 мг, розчин для ін’єкцій по 50 мг у 2 мл і саше по 25 мг декскетопрофену в формі гранул для приготування орального розчину. Застосування Дексалгіну дозволяє швидко усунути больовий синдром різного ґенезу, а різноманіття лікарських форм робить лікування максимально адаптивним до індивідуальних характеристик і потреб пацієнта.

Висновки

БНДС – справжня епідемія нашого часу, що через старіння популяції й надалі поширюється. Хоча 95% випадків БНДС мають неспецифічну природу, під час діагностичного обстеження необхідно виключити гострі та потенційно небезпечні захворювання, здатні провокувати біль у спині, як-от новоутворення, інфекції, переломи хребта чи синдром кінського хвоста. Із цією метою необхідно звертати увагу на симптоми червоних прапорців. У лікуванні БНДС мають велике значення немедикаментозні методи, а серед медикаментозних ядром терапії є НПЗП, зокрема неселективні. Диклофенак і декскетопрофен є добре вивченими НПЗП зі встановленим профілем ефективності та безпечності, а Диклоберл і Дексалгін – відомими брендовими препаратами, що заслужено завоювали повагу лікарів, а також пацієнтів. Різні лікарські форми Диклоберлу та Дексалгіну надають лікарям можливість оптимізувати терапію БНДС залежно від конкретної клінічної ситуації.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23-24 (560-561), 2023 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23-24 (560-561), 2023 р