5 травня, 2023
Медикаментозна терапія ендометріозу: ефективно, безпечно, доступно
Ендометріоз – дуже поширена патологія, що суттєво знижує якість життя жінок і часто стає причиною безпліддя. Його оперативне лікування не завжди показане та можливе, крім того, після хірургічного втручання високоймовірним є рецидив захворювання. Саме тому медикаментозне лікування зазначеної патології зберігає свою актуальність, про що і йтиметься в цій статті.
Ендометріоз – проблема жіночого здоров’я, актуальність якої складно переоцінити
Ендометріоз – наявність за межами матки тканини, схожої на ендометрій, що спричиняє хронічну запальну реакцію. Такі осередки запалення можна спостерігати в яєчниках, маткових трубах, очеревині, кишечнику, сечовому міхурі, діафрагмі, зрідка – на інших ділянках тіла. Ендометріоз зазвичай виникає у жінок репродуктивного віку, адже в патогенезі цього захворювання важливу роль відіграють естрогени, рівень яких у жінок старшого віку значно знижується.
Актуальність проблеми ендометріозу визначається одразу низкою факторів: високою розповсюдженістю захворювання, негативним впливом на якість життя пацієнток та їхню репродуктивну функцію, а також зв’язком із деякими онкологічними захворюваннями.
Точних даних щодо поширеності ендометріозу в світі та в Україні немає, проте, за оцінками експертів, ця патологія зустрічається в 5-10% жінок репродуктивного віку в загальній популяції, а також у 25-50% жінок, що мають безпліддя.
Больовий синдром – один із тих факторів, що суттєво знижують якість життя пацієнток з ендометріозом; ≈70% жінок із цим захворюванням скаржаться на біль, тоді як у 17-44% пацієнток із хронічним тазовим болем виявляють ендометріоз. Також ця патологія часто спричиняє безпліддя, дисменорею, надмірну менструальну кровотечу та міжменструальні кровотечі, диспареунію, дизурію, болісну дефекацію. Інші симптоми: діарея або закреп, хронічна втома, нудота та блювання, субфебрильна температура.
Дослідження якості життя показують, що симптоми ендометріозу впливають на багато аспектів життя жінки, включаючи роботу та навчання, стосунки, соціальне функціонування. Так, в одному міжнародному опитуванні жінки з ендометріозом повідомили про значне зниження продуктивності праці (в середньому на 38%) переважно через біль. В іншому випробуванні у 87% пацієнток з ендометріозом спостерігалися симптоми депресії, у 88% – тривожні розлади.
Отже, з огляду на всі зазначені фактори вкрай важливими є своєчасна діагностика (отже, й настороженість лікарів!) та адекватне лікування ендометріозу. На жаль, у багатьох жінок це захворювання діагностують зі значним запізненням. Нерідко пацієнтки з ендометріозом повідомляли, що лікарі розцінювали больовий синдром під час менструації як фізіологічне явище.
Лікування ендометріозу: оперувати чи ні?
Це питання постає у багатьох випадках ендометріозу. Варто нагадати, що основними задачами лікування цієї патології є полегшення болю та відновлення / збереження фертильності, якщо це необхідно для хворої. Що стосується больового синдрому, то Кокранівський систематичний огляд 2020 року продемонстрував, що для всіх типів ендометріозу «невідомо, чи лапароскопічна хірургія зменшує вираженість болю порівняно з діагностичною лапароскопією». Водночас для лікування пов’язаного з ендометріозом безпліддя хірургічне втручання є ефективнішим за медикаментозне лікування, оскільки під час операції намагаються видалити тканину, схожу на ендометрій, а також зберегти яєчники без ушкодження нормальної тканини. Крім того, на тлі медикаментозного лікування настання вагітності є малоймовірним, оскільки препарати, які для цього застосовуються, здатні перешкоджати овуляції.
Отже, основним показанням для хірургічного лікування є безпліддя внаслідок ендометріозу. Лапароскопічні операції є першим вибором, оскільки відрізняються меншою травматичністю і швидшим післяопераційним відновленням. Однак важливо пам’ятати, що в пацієнтів із глибокою інвазією і вираженими спайками в порожнині малого таза складно забезпечити повне видалення ендометріозних уражень. Саме тому після операції зберігається досить високий ризик рецидиву – 30-50% (за даними літератури). Після рецидиву ендометріозу часто з’являється потреба в більш травматичних хірургічних втручаннях (наприклад, тотальній абдомінальній гістеректомії, двобічній сальпінгоофоректомії тощо).
Медикаментозне лікування є першою лінією терапії для зменшення больового синдрому та інших неприємних симптомів ендометріозу; дозволяє у багатьох випадках уникнути операції або знизити ризик рецидиву після хірургічного втручання.
Вибір препарату для медикаментозної терапії
Відповідно до рекомендацій Європейського товариства репродукції людини та ембріології (ESHRE, 2022), найчастіше для лікування ендометріозу використовують препарати, які змінюють гормональний статус; окрім того, вдаються до методу пригнічення активності яєчників або чинять безпосередню дію на стероїдні рецептори та ферменти, наявні в ендометріозних вогнищах. Ці препарати містять прогестогени та антипрогестогени, комбіновані оральні контрацептиви, агоністи/антагоністи гонадотропін-рилізинг гормона, внутрішньоматкові спіралі з левоноргестрелом, даназол та інгібітори ароматази. Зазначені гормональні препарати зумовлюють клінічно значуще зменшення болю, спричинене ендометріозом, порівняно із плацебо. Також для полегшення болю жінкам можуть бути запропоновані нестероїдні протизапальні препарати або інші аналгетики (як окремо, так і в поєднанні з іншими методами лікування).
Прогестини є набагато дешевшими за даназол або аналоги гонадотропін-рилізинг гормона, а також, згідно з даними критичного аналізу Vercellini та співавт. (1997), відповідають за ефективністю іншим варіантам медикаментозного гормонального лікування. Якщо ці засоби виявляються ефективними, їх можна безпечно використовувати протягом тривалого часу. Саме тому прогестини розглядаються як терапія першої лінії при ендометріозі.
Дієногест – унікальний синтетичний селективний прогестоген IV покоління, який зв’язується лише з рецепторами прогестерону; характеризується хорошою переносимістю, антиандрогенною активністю, помірним пригніченням осі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, помірним зниженням рівня естрогенів та мінімальним впливом на метаболізм вуглеводів, солей, ліпідів. Препарат показав високу ефективність та безпеку в клінічних дослідженнях і схвалений як монотерапія для лікування ендометріозу в багатьох країнах світу. Порівняно з лікуванням аналогами гонадотропін-рилізинг гормона дієногест підтримує рівні естрадіолу в оптимальному діапазоні, тобто не стимулює ектопічного росту ендометрію та водночас не викликає симптомів перименопаузи (припливи, сухість піхви, головний біль, зниження лібідо) та втрати щільності кісткової тканини.
Вартість лікування ендометріозу як важливий критерій вибору
В умовах війни питання вартості лікування стало особливо важливим для українських пацієнтів. Перед кожним лікарем постає завдання підібрати таку терапію, що буде доступною для хворого, але водночас є ефективною та безпечною. З 2020 року на фармацевтичному ринку з’явилися генерики дієногесту, що сприяло зниженню вартості лікування ендометріозу. Втім, під час обрання генеричного препарату завжди варто прискіпливо оцінювати його якість і відповідність оригінальному препарату, що гарантуватиме надійний та передбачуваний результат.
Одним із найвідоміших генериків дієногесту є Мітрен («Фармліга», Литва), який відповідає стандартам європейської якості й має клінічно доведену біоеквівалентність. Мітрен уже 3-й рік поспіль посідає перше місце серед генериків дієногесту за кількістю прийнятих установлених добових доз (DDD). Нагадаємо, що це міжнародно визнаний метод визначення обсягу споживання ліків. Це свідчить про високу довіру українських лікарів до препарату Мітрен та їхню впевненість щодо отримання очікуваного результату лікування.
Підготувала Наталя Александрук