19 червня, 2021
Програма ERAS у хірургічній практиці
За матеріалами конференції
17-18 лютого відбулася II Українська міжнародна конференція «Програма ERAS у хірургічній практиці», на якій обговорювалися основні принципи ERAS (Enhanced Recovery After Surgery – прискорене відновлення після операції) у хірургії, а також особливості адекватного знеболення в онкохірургії та акушерстві.
Ключові слова: ERAS, анестезія, знеболення, аналгезія, онкохірургія, акушерство.
Член-кореспондент НАМН України, головний науковий співробітник наукового відділу малоінвазивної хірургії ДНУ «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Володимир Ілліч Черній представив доповідь «Що таке протокол ERAS і для чого він потрібний?».
Доповідач зазначив, що стрес і біль, які часто відчувають пацієнти у періопераційному періоді, викликають викид гормонів стресу (глюкокортикоїдів, катехоламінів), що веде до порушення клітинного імунітету, включаючи активність NK-клітин. Тому надзвичайно важливим у менеджменті гострого і хронічного болю є забезпечення адекватної мультимодальної періопераційної аналгезії та запобігання післяопераційній гіпералгезії й хронізації гострого післяопераційного болю.
Опіоїдні анальгетики залишаються основою післяопераційного знеболення в більшості країн Західної Європи та Північної Америки (їх отримують близько 95% пацієнтів), однак спричиняють серйозні побічні ефекти, один з яких – опіоїд-індукована гіпералгезія. Вона визначається як стан ноцицептивної сенситизації, викликаної опіатами. Цей феномен вважається результатом нейропластичних змін периферичної та центральної нервової системи, що призводять до сенсибілізації проноцицептивних шляхів.
Створення мультимодального анальгетичного протоколу ERAS має на меті мінімізацію періопераційного використання опіоїдів. Типовий мультимодальний анальгетичний режим включає комбінацію парацетамолу та нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Періопераційне використання регіонарної анестезії або опіоїд-зберігаючого анестетика є найбільш прийнятним.
Сучасні стратегії зменшення та запобігання опіатній гіпералгезії включають раціоналізацію опіатної терапії, використання антагоністів NMDA-рецепторів, габапентиноїдів, α‑2-агоністів (клонідин, дексмедетомідин), системне застосування лідокаїну, регіонарні техніки анестезії та використання НПЗП.
Професор В.І. Черній наголосив, що неселективні НПЗП та коксиби – це неопіоїдні анальгетики, які мають однакову ефективність у лікуванні гострого болю. Парацетамол є ефективним неопіоїдним анальгетиком для лікування гострого болю з мінімальними побічними ефектами протягом тривалого часу. Він знижує потребу в опіатах і кількість їх побічних ефектів, що дозволяє скоротити період післяопераційної реабілітації. Доцільним є введення парацетамолу як препарату попереджуючої аналгезії за 20 хв до початку операції. Комбіноване використання парацетамолу та НПЗП забезпечує краще знеболення, ніж кожен препарат окремо, і є важливим компонентом мультимодальної аналгезії.
Серед НПЗП на особливу увагу заслуговує один із найпотужніших анальгетиків – декскетопрофен (Дексалгін®). Декскетопрофен пригнічує циклооксигеназу (ЦОГ) у 2 рази активніше, ніж кетопрофен, й у 100 разів активніше, ніж лівообертаючий ізомер кетопрофену.
Регіонарні техніки аналгезії дозволяють вплинути на процес трансмісії. Епідуральна анестезія забезпечує переривання аферентного потоку ноцицептивних стимулів від периферичних нервових закінчень до задніх рогів спинного мозку. Вона має найбільш потужну доказову базу та відіграє ключову роль у регіонарних методиках післяопераційного знеболення. Епідуральна анестезія дає можливість знизити в післяопераційному періоді частоту серцево-судинних ускладнень, легеневих інфекцій, тромбоемболії легеневої артерії, гострої ниркової недостатності, забезпечує раннє відновлення перистальтики кишечника та зниження інтраопераційної крововтрати.
ТАР-блокада (Transversus Abdominis Plane Block) – метод регіонарної анестезії, що дозволяє пригнічувати аферентні ноцицептивні потоки від передньої черевної стінки. При виконанні даного виду блокади анатомічні орієнтири (зовнішній, внутрішній косий і поперечний м’язи живота) добре візуалізуються за допомогою ультразвуку. Місцевий анестетик вводиться між внутрішнім косим і поперечним м’язами живота, тобто у простір, де проходять передні гілки шести нижніх грудних нервів (Т7-Т12) і першого поперекового (L1) нерва, що іннервують шкіру, м’язи і парієтальну очеревину. QL-блокада (квадратна поперекова блокада) – ґрунтується на введенні місцевого анестетика в ділянку заднього або латерального краю квадратного м’яза живота. Поширення анестетика при цьому відбувається між листками тораколюмбальної фасції і паравертебрально. Кожна із цих методик має місце у структурі мультимодальної аналгезії і дозволяє зменшити частоту та тривалість застосування опіоїдів.
У своїй другій доповіді «Анестезія і рак» професор В.І. Черній висвітлив проблему знеболення в онкохірургії, оскільки анестезія та інтенсивна терапія в онкології має свої особливості. Одна з них – це наявність в онкохворих преморбідних станів: хронічних обструктивних захворювань легень, емфіземи легень, дихальної недостатності, ішемічної хвороби серця, складних порушень ритму і провідності, дисфункції міокарда, хронічної серцевої недостатності, цукрового діабету, ожиріння або кахексії. До того ж доволі часто це хворі похилого віку – старше 70 років.
Другою проблемою ведення хворих цієї групи є вплив протипухлинного лікування. Зокрема, променева терапія призводить до тяжкого післяпроменевого фіброзу, а системні побічні ефекти хіміотерапії включають пневмоніт, фіброзуючий альвеоліт при використанні метотрексату, циклофосфаміду або блеоміцину. Антрацикліни (доксорубіцин) та трастузумаб часто викликають прямий кардіотоксичний ефект, дозозалежну кардіоміопатію та серцеву недостатність. Також в онкохворих доволі часто зустрічається нутритивна недостатність, що також впливає на тактику та результат лікування.
Через ці фактори періопераційний анестезіологічний менеджмент в онкохірургії має бути максимально безпечним та персоналізованим. Сучасна тактика прогнозування й мінімізації ризику ймовірних ускладнень періопераційного періоду передбачає наступне:
- передопераційний огляд та підготовка пацієнта;
- визначення ризику періопераційного розвитку кардіологічних ускладнень;
- персоніфікований вибір методу анестезії, складання плану анестезії та післяопераційної аналгезії;
- імплементація списку «Безпека пацієнта в операційній» для контролю ситуації.
Відомо, що ключову роль у захисті від раку відіграє імунна система (NК-клітини, або природні кілери, Т-клітини, макрофаги, цитокіни). Вісь «гіпоталамус – гіпофіз – наднирники» (ГГН) і симпатична нервова система стимулюються онкологічною хірургією і анестезією. Вісь ГГН пригнічує імунну відповідь господаря за рахунок вивільнення катехоламінів, простагландину Е2, цитокінів і кортизолу, а також фактора росту ендотелію судин, інтерлейкіну 6 (IL‑6) і IL‑8 та матриксних металопротеїназ, які відіграють важливу роль у регуляції росту пухлини й ангіогенезу, викликаючи можливу повторну активацію мікрометастазів, поширених під час операції. Також порушується клітинно-опосередкований імунітет, і пухлинні клітини з первинних осередків вивільняються у системний кровоток, вторинно по відношенню до хірургічних маніпуляцій.
Таким чином, введення опіоїдів пригнічує клітинний і гуморальний імунітет внаслідок придушення проліферації та диференціювання Т-лімфоцитів, а також їх апоптозу. Серед опіоїдів морфін має найвищий імуносупресивний потенціал, фентаніл – середній, а бупренорфін і трамадол – найнижчий або нульовий.
Що стосується внутрішньовенних анестетиків, то тіопентал і кетамін, але не пропофол, значно збільшують метастазування пухлинних клітин через зниження активності NК-клітин. Як тіопентал, так і кетамін пригнічують імунну систему: тіопентал – за рахунок придушення активації ядерного чинника каппа В (NF-кВ) і пригнічення функції нейтрофілів; кетамін – за рахунок зниження рівнів IL‑6 і фактора некрозу пухлини α (ТNF-α), які є прозапальними цитокінами.
Леткі анестетики ізофлуран і десфлуран можуть стимулювати проонкогенну поведінку залишкових клітин, а отже, сприяти рецидиву пухлини. Галотан здатен прискорювати прогресування метастазів карциноми легень або меланоми, а також може викликати появу метастазів у печінці. Ізофлуран і севофлуран, але не десфлуран, викликають апоптоз Т-лімфоцитів за рахунок підвищеної активації каспази 3 і збільшення проникності мітохондріальної мембрани.
Натомість місцеві анестетики чинять пряму протипухлинну дію на ракові клітини. При деяких видах раку, таких як рак товстої кишки, молочної залози і легень, спостерігається сильна експресія потенціал-керованих натрієвих каналів (VGSC), а введення місцевих анестетиків їх блокує, потенційно пригнічуючи ріст пухлини. Ці препарати ефективно блокують передачу нервового сигналу, забезпечуючи ефективну інтраопераційну анестезію та післяопераційну аналгезію. Головними перевагами місцевих анестетиків є ослаблення реакції на стрес, обмеження імуносупресії і збереження вродженої імунної відповіді, а також зменшення потреби в опіоїдах і летких анестетиках.
Згідно із сучасними даними, регіонарна анестезія не дає ніяких переваг із точки зору виживаності пацієнтів, проте в деяких окремих дослідженнях повідомляється про її переваги з точки зору меншої вірогідності рецидиву раку. Інтраопераційна анестезія і післяопераційна анальгетична стратегія можуть відігравати ключову роль у поширенні або усуненні мікрометастазів та залишкових пухлинних клітин після онкологічної операції. Комбінації різних методів знеболення, включаючи регіонарні техніки в поєднанні з анальгетиками різного механізму дії, покращують ефект аналгезії і зменшують споживання наркотичних засобів.
Також професор І.В. Черній навів результати дослідження впливу мультимодальної анестезії при хірургічному лікуванні колоректального раку (Горкавий Г.А., 2020). У ході випробування було виявлено, що загальна інгаляційна анестезія севораном у поєднанні з епідуральною аналгезією сумішшю ропівакаїну із фентанілом і фентанілом внутрішньовенно є ефективним методом захисту пацієнта від хірургічного стресу при оперативному втручанні з приводу раку прямої кишки. Водночас внутрішньовенна анестезія пропофолом із епідуральною аналгезією ропівакаїном є альтернативним за ефективністю й безпечним методом знеболення при хірургічному лікуванні колоректального раку. Також дослідження показало, що епідуральна аналгезія за допомогою еластичної інфузійної помпи сумішшю ропівакаїну, фентанілу й адреналіну в поєднанні з парентеральним уведенням декскетопрофену і парацетамолу є ефективним та безпечним методом післяопераційного знеболення порівняно з парентеральним уведенням омнопону. Так само і контрольована пацієнтом аналгезія фентанілом у поєднанні з епідуральною аналгезією за допомогою еластичної інфузійної помпи з ропівакаїном у поєднанні з парентеральним уведенням декскетопрофену (Дексалгін®) і парацетамолу більш ефективно усувала гострий післяопераційний біль порівняно з рутинним застосуванням омнопону.
Таким чином, численні дослідження демонструють значні переваги застосування мультимодальної аналгезії у пацієнтів як загальної, так і онкологічної хірургії.
Завідувач відділу анестезіології та інтенсивної терапії Національного інституту раку МОЗ України, президент Української Асоціації ERAS, доктор медичних наук Іван Іванович Лісний виступив із доповіддю на тему «Опіоїдна епідемія: немає лиха без добра». Він зазначив, що безпрецедентна опіоїдна криза глибоко вразила ряд західних держав, включаючи США, Канаду та Австралію. Захворюваність і смертність від опіоїдів у США прирівнюється до епідемії: лише у 2015 році було встановлено понад 33 тис. летальних випадків, пов’язаних із передозуванням опіатами.
Опіатна криза бере свій початок із затвердження Монреальської декларації першого міжнародного саміту з болю (2010), у якій визначалося, що доступ до знеболення є фундаментальним правом людини. Цей документ зобов’язав медиків лікувати біль і полегшувати страждання будь-якою ціною. Другою причиною стало поширення судових позовів щодо лікарень через олігоаналгезію, тобто неадекватне післяопераційне знеболення. Свій внесок у збільшення вживання опіоїдів зробила й фармацевтична промисловість, яка активно просувала ці препарати як засоби для лікування болю у неракових хворих. Виробником оксикотину Purdue Pharma тільки 2001 року було витрачено 200 млн доларів на маркетинг препарату, що призвело до майже десятикратного збільшення випадків прописування його пацієнтам (майже 6,2 млн рецептів) у 2002 році.
Доповідач зазначив, що чим довше пацієнти приймають опіоїди після хірургічного втручання, тим вища ймовірність постійного їх вживання та розвитку залежності. Більшість людей, які отримують довгострокову опіоїдну терапію, стають опіоїд-залежними, а при різкому припиненні прийому препаратів стикаються з ознаками і симптомами абстиненції. Ідеальна безопіоїдна анестезія для всіх операцій сьогодні здається нереалістичною без наявності альтернативних анальгетиків, ефективних у лікуванні сильного болю. Тому важливо знайти розумний баланс, аби мінімізувати ризики, пов’язані із вживанням опіоїдів.
Фактори ризику, пов’язані з постійним вживанням опіоїдів після операції, включають погано контрольований біль, використання більш високих доз опіоїдів під час операції та прийом цих препаратів протягом тривалого часу після операції. Забезпечення адекватного знеболення з використанням найменших доз опіоїдів протягом короткого часу дозволяє скоротити тривалість вживання опіоїдів.
Мультимодальні схеми із включенням якомога більшої кількості неопіоїдних анальгетиків (включаючи регіонарну анестезію) зменшують частоту використання опіоїдів та час, протягом якого пацієнти їх отримують.
Слід розуміти, що один препарат не замінить дію опіоїдів. На сьогодні НПЗП у поєднанні з парацетамолом є базисом післяопераційного знеболення. Однак не варто забувати про побічні ефекти НПЗП і застосовувати препарати з найкращим профілем безпеки, такі як декскетопрофен (Дексалгін®), який до того ж забезпечує більш швидку дію порівняно з кетопрофеном.
Сучасні стратегії періопераційного знеболення, що виникли в результаті опіоїдної кризи, включають мультимодальну аналгезію, Fast track surgery (хіріргію швидкої реабілітації), ЕRAS, РROSPECT (процедур-специфічне управління післяопераційним болем) та Opioid free analgesia (безопіоїдна аналгезія). Головним завданням усіх цих стратегій є не категорична відмова від інтраопераційного використання опіоїдів, а зниження їх дози без погіршення якості аналгезії та максимальне використання можливостей опіоїдзберігаючих технологій.
Президент Асоціації акушерських анестезіологів України, професор кафедри акушерства, гінекології і репродуктології Національного університету охорони здоров’я ім. П.Л. Шупика, заслужений лікар України, головний позаштатний спеціаліст із питань акушерської реанімації ДОЗ м. Києва, доктор медичних наук Руслан Опанасович Ткаченко представив доповідь «Адекватна аналгезія в періопераційному періоді неможлива без опіоїдів». Спікер зауважив, що погано лікований гострий біль є головним стримуючим фактором раннього одужання пацієнта після операції. Інститут медицини США повідомляє, що частота недолікованого гострого післяопераційного болю сягає 80%. Гострий післяопераційний біль перешкоджає ранньому одужанню пацієнтів і збільшує ризик розвитку післяопераційних легеневих ускладнень. Крім того, недолікований гострий післяопераційний біль може також асоціюватися з розвитком синдрому персистуючого (хронічного) післяопераційного болю у 10-50% пацієнтів.
Доповідач зазначив, що адекватне мультимодальне інтраопераційне знеболення є запорукою якісної післяопераційної аналгезії. Мультимодальна аналгезія в рамках ERAS для гінекологічної хірургії продемонструвала зниження споживання опіоїдів, зменшення частоти післяопераційної нудоти та блювання, а також скорочення терміну перебування у стаціонарі, що скорочує економічні витрати. Широке використання принципів прискореної реабілітації пацієнтів у лапароскопічній хірургії не передбачає періопераційного застосування високих доз опіоїдних анальгетиків, а також подовженої епідуральної аналгезії.
У настановах РROSPECT 2018 року для знеболення лапароскопічної гістеректомії рекомендована комбінація парацетамолу та НПЗП/селективного інгібітора ЦОГ‑2. Опіоїди рекомендуються як невідкладне знеболення післяопераційно. Епідуральна аналгезія забезпечує полегшення болю у пацієнтів, які перенесли лапароскопічну гістеректомію, але її слід розглядати як резервне втручання.
Парацетамол і НПЗП є дійсно є найкращим варіантом для адекватної післяопераційної аналгезії. Обираючи НПЗП, варто звертати увагу на його ефективність та профіль безпеки. Так, декскетопрофен (Дексалгін®) взаємодіє із ЦОГ у 5 разів активніше, ніж рацемічний кетопрофен, й у 100 разів активніше, ніж його лівообертаючий ізомер, і має найбільший антипіретичний ефект. Він є препаратом номер один у комбінації з парацетамолом. Перші дні після операції рекомендується парентеральне введення декскетопрофену з наступним переходом на таблетовану форму.
Через побічні ефекти опіоїдів, які спричиняють міоз, закреп, брадикардію, зупинку дихання, малоопіоїдна або безопіоїдна аналгезія у постопераційному періоді набуває дедалі більшої популярності. До того ж за останні 15 років було виявлено й доведено цілу низку нових побічних ефектів наркотичних анальгетиків, а саме:
- опіоїд-індукована післяопераційна гіпералгезія (один із значущих чинників ризику формування хронічного післяопераційного больового синдрому);
- опіоїд-індукована післяопераційна імуносупресія (підвищення ризику метастазів і ризиків рецидивів пухлин на фоні післяопераційного знеболення опіоїдами, особливо морфіном);
- індуковане опіоїдами зниження потужності місцевих анестетиків.
Безопіоїдна аналгезія ґрунтується на концепції мультимодального підходу й потребує використання препаратів, які впливають на різні ланки ноцицептивного процесу. Встановлено, що застосування безопіоїдної аналгезії з використанням НПЗП, дексаметазону, лідокаїну та кетаміну або зменшує, або виключає інтра- й післяопераційне вживання опіоїдів у пацієнток після лапароскопічних гінекологічних операцій.
Мультимодальна аналгезія веде до зниження дози кожного анальгетика, покращення знеболення через синергічні адитивні ефекти, зниження побічних ефектів кожного препарату. Застосування безопіоїдної мультимодальної анестезії забезпечує стрес-протекцію у ранньому післяопераційному періоді, однак під час травматичного етапу операції (гістеректомії) рівень стрес-захисту є недостатнім, що супроводжується підвищенням рівнів кортизолу й адреналіну на цьому етапі. Проведення загальноприйнятої анестезії забезпечує адекватний інтраопераційний захист, однак супроводжується неадекватним післяопераційним знеболенням. Натомість найбільш адекватний періопераційний захист досягається малоопіоїдною анестезією, що супроводжується меншим викидом стрес-гормонів під час гістеректомії та у післяопераційному періоді.
У своїй другій доповіді «ERAS в акушерстві» професор Р.О. Ткаченко зупинився на особливостях анестезії при виконанні кесаревого розтину. Ця операція є найбільш частим хірургічним втручанням у всьому світі. Протокол ERAS в акушерстві можна позначити як ERACS (Еnhance recovery after cesarian section) – швидке відновлення після кесаревого розтину. Він поєднує доказові періопераційні стратегії, які працюють синергічно для помітного поліпшення швидкості та якості відновлення після операції.
У рекомендаціях РROSPECT 2019 року для анестезії кесаревого розтину рекомендована комбінована спінально-епідуральна анестезія або спінальна анестезія, а також інтратекальне введення морфіну у дозі 100 мкг. Загальна анестезія також може використовуватися, але у тих випадках, коли існує загроза життю пацієнтки та плода. Епідуральне введення опіоїдів рекомендоване у випадках, коли використовувалося епідуральне знеболення в пологах і встановлено відповідний катетер.
Важливе значення має вибір голок для спінальної анестезії. Використання спінальних голок pencil-point (25-26G) мінімізує ризик постпункційного головного болю. Для комбінованої спінально-епідуральної анестезії рекомендовано використовувати такі комплекти, як ESPOCAN, що дозволяють знизити ризик ушкодження твердої мозкової оболонки.
У схемі знеболення після кесаревого розтину, так само як і при інших хірургічних втручаннях, перше місце займають парацетамол у комбінації із НПЗП, наприклад Дексалгіном внутрішньовенно. Додатково можуть бути виконані двосторонні ТАР-блокади або проведена інфільтрація рани місцевими анестетиками.
Програма ERAS, в основі якої лежить мультимодальна аналгезія, виходить на перший план і в загальній хірургії, і в онкохірургії, і в акушерстві, оскільки дозволяє не лише зменшити біль без використання опіоїдів, а й прискорити відновлення пацієнта за мінімальної кількості побічних ефектів.
Підготувала Анастасія Романова