30 червня, 2023
Оцінка ролі повідон-йоду в профілактиці інфекцій місця хірургічного втручання
Інфекції місця хірургічного втручання (ІМХВ) – це післяопераційні інфекції, які виникають протягом 30 днів після хірургічної процедури (чи впродовж 1 року після встановлення постійних імплантатів). Виникнення ІМХВ асоціюється з підвищеним ризиком смерті, частою потребою в повторному втручанні та стаціонарному лікуванні, іншими інфекціями, підвищенням витрат на лікування.
Оскільки однією з найвагоміших загроз для здоров’я населення світу в наш час є антибіотикорезистентність, для профілактики ІМХВ слід надавати перевагу антисептикам над антибіотиками, адже антисептики рідше спричиняють резистентність та перехресну резистентність бактерій, мають ширший спектр антимікробної активності. Деякі антисептики, наприклад, препарати на основі повідон-йоду (povidone-iodine, PVP-I), можуть застосовуватися на всіх етапах хірургічного втручання: від преопераційних заходів (підготовки шкіри, преопераційного миття, назальної деколонізації з усуненням метицилінрезистентних золотистих стафілококів, MRSA) до інтраопераційного зрошування та післяопераційної обробки хірургічних ран. Така багатофункціональна обробка одним засобом має фармакоекономічні переваги над застосуванням численних розчинів, кожен з яких може застосовуватися лише на певній стадії хірургічного втручання.
Властивості та активність PVP-I представлено в таблиці.
Антимікробна активність антисептиків вивчалася в багатьох дослідженнях. In vitro 0,05 та 0,1% розчини PVP-I чинили бактерицидну дію на метицилін-чутливий S. aureus (MSSA) і MRSA уже впродовж 20 с інкубації; натомість 0,05% хлоргексидин потребував для знищення різних штамів MSSA та MRSA від 2 до 20-30 хв (Lachapelle J.M. et al., 2013; Yasuda T. et al., 1993). У тестах на бактерицидний ефект за наявності органічного матеріалу, в т. ч. крові, PVP-I продемонстрував найшвидшу дію щодо S. aureus, E. faecium і P. aeruginosa порівняно із хлоргексидином, полігексанідом та октенідином (Schedler K. et al., 2017).
Преоперативні антисептичні заходи
PVP-I – один із найчастіше використовуваних для профілактики ІМХВ антисептиків, застосування якого асоціюється з низькою частотою ІМХВ, однак у рекомендаціях Всесвітньої організації охорони здоров’я – ВООЗ (2016, 2018) надано пораду застосовувати для підготовки операційного поля спиртовмісні антисептики (Allegranzi B. et al., 2016; WHO, 2018). Слід зауважити, що метааналіз, дані якого використано для цих рекомендацій, ґрунтується на доказовій базі низької якості та дослідженнях із недосконалим дизайном. За допомогою повторного метааналізу M. Maiwald та A.F. Widmer (2017), який передбачав літературний пошук в оновлених джерелах і виключення досліджень з використанням антисептиків із неадекватною або невідомою концентрацією спирту, виявлено відсутність переваг хлоргексидину над PVP-I у профілактиці ІМХВ.
Важливо, що водні розчини йоду, як-от PVP-I, є одними з небагатьох антисептиків, які можна безпечно наносити на слизові оболонки, що робить їх засобами вибору при трансуретральних і трансвагінальних процедурах. Натомість жодні спиртовмісні розчини не слід наносити на слизові оболонки з огляду на ризик опіків.
Додаткова перевага засобів на основі PVP-I – їхня відносно невисока вартість порівняно з іншими антимікробними засобами, в т. ч. хлоргексидином. Варто зауважити, що пов’язки з 10% PVP-I, які знебарвлюються в міру всмоктування йоду, можуть підвищувати фармакоекономічну доцільність лікування, оскільки слугують індикатором того, наскільки часто слід змінювати пов’язки, економлячи перев’язувальний матеріал, антисептик і робочий час середнього медичного персоналу.
Показано, що назальне носійство S. aureus на момент проведення хірургічного втручання підвищує ризик ІМХВ, причому наявність MRSA асоціюється з більшими показниками смертності порівняно з наявністю MSSA. У зв’язку із цим скринінг і деколонізація перед оперативним втручанням є багатообіцяльним методом зменшення ризику стафілококових ІМХВ, а також пов’язаних із ними ускладнень. Рекомендації ВООЗ (2018) радять застосовувати для пацієнтів, які є носіями S. aureus у носовій порожнині та потребують кардіоторакального або ортопедичного хірургічного втручання, інтраназально 2% мазь мупіроцину разом із миттям тіла розчином хлоргексидину чи без нього. Для осіб, яким планується інше оперативне втручання, також слід розглянути схожу деколонізацію. Однак слід зауважити, що мупіроцин є дорогим і наразі може бути доступним не в усіх країнах світу. Крім того, зростає кількість повідомлень про неуспішну деколонізацію в зв’язку з резистентністю до мупіроцину. Вплив хлоргексидину в поєднанні з мупіроцином на виникнення резистентності наразі не з’ясований, але повідомлено, що ізоляти MRSA із генами толерантності до хлоргексидину достовірно частіше є резистентними до мупіроцину, ніж ізоляти, чутливі до хлоргексидину (25,0 проти 5,6%; р=0,003) (Warren D.K. et al., 2016). Отже, імовірно, що сумісне застосування хлоргексидину та мупіроцину може спричиняти селекцію корезистентних штамів.
Через потенційні недоліки застосування мупіроцину в декількох дослідженнях було вивчено інтраназальне застосування розчину PVP-I для преоперативної назальної деколонізації. PVP-I продемонстрував аналогічну мупіроцину ефективність у профілактиці ІМХВ у пацієнтів, яким проводилося ортопедичне хірургічне втручання незалежно від того, чи проводився скринінг на MRSA (Philips M. et al., 2014; Torres E.G. et al., 2016). У хворих, які застосовували мупіроцин, частіше спостерігалися головний біль, нежить, закладеність носа та біль у горлі, ніж в осіб, котрим проводили деколонізацію PVP-I (Philips M. et al., 2014). У рандомізованому контрольованому дослідженні за участю хворих із позитивними на MRSA назальними культурами одноразове внесення 10% PVP-I в обидва носові присінки асоціювалося зі статистично достовірним зниженням середньої концентрації MRSA через 1 та 6 год після введення порівняно із фізіологічним розчином (р<0,050) (Ghaddara H.A. et al., 2020).
Інтраопераційне зрошення операційної рани
ВООЗ, Центром профілактики та контролю хвороб, Американським товариством інфекційних хвороб із метою профілактики ІМХВ надано пораду зрошувати хірургічну рану водним розчином PVP-I до її зашивання (WHO, 2018; Berrios-Torres S.I. et al., 2017; Anderson D.J. et al., 2014). Зменшення ІМХВ спостерігалося в разі застосування розведеного водного розчину PVP-I для зрошування операційної рани під час проведення краніотомії, кесаревого розтину, хірургічних втручань на грудних залозах, а також при інтраперитонеальному зрошуванні під час лапаротомії, спінальної хірургії; натомість дані щодо артропластики колінного та кульшового суглоба є суперечливими. Так, систематичний огляд і метааналіз C.H. Kim та співавт. (2020) не виявив переваг лаважу PVP-I стосовно післяопераційної частоти інфекцій, а нещодавнє ретроспективне дослідження 31 331 випадку артропластики за період 2009-2019 рр. показало, що зрошування розведеним PVP-I асоціювалося з у 2,34 раза меншою частотою перипростетичної інфекції суглоба порівняно зі зрошуванням фізіологічним розчином (0,6 проти 1,3% відповідно; р<0,001) (Shohat N. et al., 2022).
Управлінням з контролю за якістю продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) у 2000 р. заборонено використовувати PVP-I для промивання кишені з метою розміщення імплантату в зв’язку з потенційним руйнівним впливом цього розчину на силіконову еластомерну капсулу, однак доказова база цього рішення є сумнівною. G.J. Zambacos і співавт. (2004) опублікували дані експерименту, який не виявив жодного значущого впливу PVP-I на міцність еластомерної капсули після 4 тиж інкубації порівняно із фізіологічним розчином. За допомогою декількох подальших досліджень також не виявлено несприятливого структурного впливу PVP-I на грудні імплантати; крім того, на тлі застосування PVP-I спостерігалося достовірне зменшення частоти капсулярних контрактур (Wiener T.C., 2013). У 2017 р. FDA внесено зміни до інструкції для застосування одного із брендів імплантатів, знявши заборону на застосування PVP-I при збільшенні грудей. Очікується, що ці зміни спричинять зниження ризику бактеріального обсіменіння поверхонь імплантатів.
Антисептичні заходи для профілактики інфекцій, асоційованих із біоплівками
Біоплівки є вагомою проблемою в питанні ІМХВ. Повідомлено, що щонайменше 80% бактерійних інфекцій асоціюються із біоплівками, а значна частка мікробних популяцій, які спричиняють ІМХВ, існують переважно в матриксі біоплівки. Біоплівки здатні сприяти виживаності бактерій у разі застосування антибіотиків, а також відтерміновувати загоєння ран.
Для профілактики утворення біоплівок доцільним є проведення інтраопераційного зрошування. Світова спілка товариств загоєння ран у своєму позиційному документі (2016) називає йод придатним антимікробним засобом для профілактики утворення біоплівок. Ефективність водного розчину PVP-I в ерадикації біоплівок описано в численних дослідженнях in vitro. Продемонстровано також ефективність PVP-I щодо S. epidermidis, S. aureus і здатність цього препарату в субінгібіторних концентраціях пригнічувати утворення стафілококової біоплівки (Oduwole K. et al., 2010). Навіть низькі дози (0,25%) PVP-I in vitro повністю елімінували вже утворені біоплівки мультирезистентних S. aureus, K. pneumoniae, P. aeruginosa та C. albicans (Capriotti K. et al., 2018). У моделі комплексної біоплівки, що містила P. aeruginosa, MRSA, B. fragilis і S. pyogenes, 10% PVP-I забезпечував найвираженіше загальне зменшення кількості бактерій порівняно з 0,5% полігексанідом та 0,05% ацетатом срібла (Oates A. et al., 2018). Інша модель in vitro показала, що біоплівки C. auris мають зменшену чутливість до хлоргексидину та пероксиду водню, тому лише PVP-I дозволяє досягти ерадикації (Kean R. et al., 2018). Йодовмісні пов’язки продемонстрували вищу антимікробну ефективність щодо зрілих біоплівок P. aeruginosa та S. aureus порівняно зі срібловмісними пов’язками (Thorn R.M. et al., 2009). Показано, що PVP-I притаманна швидка дія на біоплівки: повна ерадикація зрілих біоплівок S. aureus і P. aeruginosa досягається вже через 15 хв інкубації (Johani K. et al., 2018).
P.J. Alves і співавт. (2021) запропонували алгоритм лікування хронічних ран, які протягом тривалого часу не загоюються. Цей алгоритм передбачає механічне промивання рани милом або розчином PVP-I, очищення від детриту, дезінфекцію марлевою серветкою з розчином PVP-I і контроль повторного росту біоплівок за допомогою гелю PVP-I. З огляду на клінічну значущість біоплівок та їхню вагому роль у розвитку ІМХВ існує потреба в створенні загального протоколу із профілактики утворення біоплівок під час усього спектра хірургічних втручань.
Післяопераційні антисептичні заходи
Післяопераційну антисептичну обробку хірургічних ран не внесено до рекомендації ВООЗ чи Центру профілактики та контролю хвороб з профілактики ІМХВ, однак у разі контамінованих і брудних ран необхідні антисептичні заходи, а також системна антибіотикотерапія.
Використовуючи антисептики з метою покращення загоєння ран, слід ураховувати їхні цитотоксичні ефекти. Всім антисептикам притаманна певна цитотоксичність, але тестування на клітинних лініях клітин шкіри та слизової оболонки ротової порожнини показали, що PVP-I має дуже низьку цитотоксичність порівняно з іншими антисептиками (Bigliardi P.L. et al., 2017). Клінічне дослідження за участю пацієнтів із хронічними виразками нижніх кінцівок виявило, що нанесення PVP-I не впливало на мікросудинне русло та не знижувало щільності дендроцитів і фібробластів (Fumal I. et al., 2002).
Післяопераційні антисептичні заходи не мають сповільнювати загоєння ран. У клінічному дослідженні за участю хворих, яким проводилася пересадка шкіри, застосування марлевих пов’язок із маззю на основі PVP-I не сповільнювало загоєння ран порівняно з пов’язками на основі вазеліну. Доказова база також свідчить про більш ранній початок епітелізації за умов застосування PVP-I та тенденцію до меншого бактерійного навантаження порівняно із групою використання вазелінових пов’язок (Vehmeyer-Heeman A. et al., 2005). S.A. Eming і співавт. (2006) вважають, що механізмом сприятливого впливу PVP-I на загоювання ран є його здатність навіть у низьких дозах зменшувати активність плазмінової та нейтрофільної еластази, а також сумарної активності металопротеїназ, які порушують відновлення тканин. Як потужний окисний агент йод спричиняє денатурацію ферментів, реагуючи з їхніми аміногрупами, фенольними та сульфгідрильними групами. Автори рекомендують застосовувати PVP-I при лікуванні ран, які погано заживають та виділяють значну кількість ексудату.
Здатність PVP-I сприяти загоюванню ран продемонстровано і на тваринній моделі: нанесення 0,5% PVP-I на гострі поранення шкіри спинної ділянки лабораторних щурів у перші 5 днів після травми покращувало загоєння за рахунок збільшення вмісту трансформувального фактора росту β, здатного пригнічувати запальну відповідь та сприяти утворенню організованішої грануляційної тканини. На думку авторів дослідження, топічне застосування PVP-I сприяє загоюванню ран навіть за відсутності інфекції (Wang L. et al., 2017).
Висновки
З огляду на глобальне наростання антибіотикорезистентності в профілактиці ІМХВ зростає роль антисептиків, які рідше спричиняють резистентність, у т. ч. перехресну. Препарати PVP-I можуть застосовуватися з метою профілактики ІМХВ на кожній стадії хірургічних втручань від преопераційної обробки шкіри до післяопераційної обробки хірургічних ран. Окрім того, водні розчини йоду, як-от PVP-I, є одними з небагатьох антисептиків, які можна безпечно використовувати на слизових оболонках. Застосування одного засобу (PVP-I) для всіх антисептичних заходів може мати фармакоекономічні переваги, особливо в країнах з обмеженим доступом до інших антисептиків.
Стаття друкується в скороченні.
Список літератури знаходиться в редакції.
Monstrey S.J., Govaers K., Lejuste P., Lepelletier D., Ribeiro de Oliveira P. Evaluation of the role of povidone-iodine in the prevention of surgical site infections. Surg Open Sci. 2023 Mar 16; 13: 9-17.
Переклала з англ. Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (546), 2023 р.