7 грудня, 2020
Кашель у дітей: підходи до діагностики та лікування
Відомо, що кашель – одна з найпоширеніших скарг, з якою пацієнти звертаються до лікаря первинної ланки. Та чи завжди цей, здавалося б, усебічно досліджений клінічний симптом фахівці правильно інтерпретують і коригують? Які підходи до лікування кашлю слід застосовувати, коли йдеться про маленьких пацієнтів? Чи допускається вичікувальна тактика з огляду на пандемію COVID-19? Наскільки ефективними й безпечними є фітозасоби?
Роздумами на тему та рекомендаціями, що базуються на настановах авторитетних організацій, поділилася завідувачка кафедри педіатрії № 2 Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава), доктор медичних наук, професор Тетяна Олександрівна Крючко. Виступ відбувся 8 жовтня в рамках фахової онлайн-школи «Академія сімейного лікаря», організованої Національною медичною академією післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ) і Групою компаній «МедЕксперт».
? Гострий, підгострий, хронічний… Як правильно класифікувати кашель?
Доведено, що клінічні настанови допомагають ефективному веденню пацієнтів, полегшують прийняття клінічних рішень. Використання алгоритмів, представлених у нормативних документах із ведення дітей із кашлем American College of Chest Physicians і British Thoracic Society (BTS), може покращити клінічні результати лікування (McCallum G.B. et al., 2014). Спікерка зауважила, що експерти зазначених товариств не рекомендують фахівцям обирати вичікувальну позицію, а наголошують на доцільності активного використання діагностичних алгоритмів (рис.) з метою встановлення причини кашлю в маленьких пацієнтів. Для цього слід орієнтуватися на характеристики кашлю, зокрема необхідно звертати увагу на його тривалість. Відповідно до рекомендацій американських експертів, гострим вважається кашель, що спостерігається протягом 2 тиж, британських науковців – до 4 тиж; підгострим – тривалістю до 4 і 8 тиж відповідно, хронічним – той, що триває понад 4 та 8 тиж (Lamas A. et al., 2014).
У педіатричній практиці найчастіше зустрічається гострий кашель; він має один пік і зникає здебільшого до 3-4-го тижня захворювання (терміни залежать від віку хворого та тяжкості клінічного перебігу). Розповсюджений серед дітей і рекурентний (рецидивуючий) кашель: щонайменше із 2 (подеколи із 3-4 піками) за 4 тиж захворювання. Найменш поширений варіант кашлю – хронічний (тривалий, його інтенсивність протягом 3-4 тиж не тільки не зменшується, а зростає; спостерігається тенденція до погіршення самопочуття пацієнта).
Хронічний кашель у дітей розподіляють на 3 етіологічні групи (Lamas A. et al., 2014):
1) т. зв. нормальний або очікуваний кашель (normal/expected cough), коли причина відома (кашель пов’язаний із гіперактивністю бронхів, гіперсекрецією тощо), а специфічні додаткові дослідження не потрібні;
2) специфічний кашель (specific cough), притаманний певній нозології, яку встановлюють у результаті ретельного обстеження; типовими прикладами є кашель у пацієнтів із кашлюком, бронхіальною астмою, бронхоектатичною хворобою, муковісцидозом, аспірацією чужорідного тіла, аспіраційними симптомами, атиповими респіраторними інфекціями, серцевими аномаліями й інтерстиційними захворюваннями легень;
3) неспецифічний кашель (non-specific cough) зазвичай є сухим ізольованим; він неінформативний для верифікації діагнозу, не супроводжується ознаками, що вказували би на певну патологію; потребує використання додаткових методів обстеження (що, однак, не гарантує визначення причини появи кашлю).
«Якщо кашель спричинений гострою респіраторною вірусною інфекцією, лікар повинен визначити топіку ураження, встановити діагноз (зазвичай це можна зробити без використання додаткових методів обстеження) і призначити лікування за протоколом. Досить частими клінічними ситуаціями серед дітей раннього віку є кашель, зумовлений наявністю стороннього тіла, та маніфестація атопії (наприклад, бронхіальної астми чи алергічного риніту). Наявність стороннього тіла можна підтвердити чи спростувати за допомогою бронхоскопії. Оскільки процедура інвазивна, підстави для її проведення мають бути вагомими. Це також стосується і високовартісних досліджень для підтвердження маніфестації атопії. Протоколи діагностики кашлю, що є першим симптомом хронічних захворювань легень, передбачають залучення генетиків, імунологів тощо», – зазначила професор Т. О. Крючко.
? Коронавірусна хвороба: про що не варто забувати?
Кашель вважається одним із найхарактерніших симптомів коронавірусної інфекції (КІ) COVID‑19: його частота в 6-8 разів вища порівняно з іншими клінічними проявами. Однак кашель при КІ не має жодних специфічних характеристик і схожий із кашлем при гострих респіраторних вірусних інфекціях, зумовлених іншими патогенами.
Частка дітей у структурі хворих на КІ (у світі – 9,5%, в Україні – 7%) демонструє тенденцію до зростання. На щастя, як свідчать дані світової статистики, рівень госпіталізації дітей, які хворіють на КІ, є низьким і становить 8,0 на 100 тис. населення (для порівняння: серед дорослих – 165 на 100 тис. населення), але кожна 3-тя госпіталізована дитина потребує лікування у відділенні реанімації – інтенсивної терапії, що є зіставним із показником у дорослій популяції. За період пандемії частка госпіталізованих дітей зросла з 0,9 (у травні) до 1,7% (у вересні). Показник смертності залишається на рівні 0,07%.
«Такі дані можуть створити ілюзію безпечності COVID‑19 для дітей, що зовсім не відповідає дійсності. Коли ви встановлюєте діагноз КІ й визначаєте її перебіг як легкий, не ігноруйте несприятливі прогностичні фактори: тяжкі захворювання з генетичними, неврологічними, метаболічними порушеннями, вроджені вади серця, ожиріння, цукровий діабет, бронхіальну астму, серпоподібноклітинну анемію, імуносупресивні стани, вік до 1 року», – застерегла колег професор Т. О. Крючко.
Відповідаючи на запитання про формування імунітету до COVID‑19, спікерка зазначила: «У разі тяжкого перебігу КІ захист від реінфекції зберігається приблизно протягом року, легкого – до 6 міс. Близько 10% пацієнтів із легким перебігом КІ виявляють слабку імунну відповідь, що суттєво збільшує ризик повторного інфікування».
Сучасні підходи до лікування кашлю в дітей
Базуючись на даних британських настанов (BTS guidelines, Shields M. D. et al., 2007), можна виокремити кілька важливих тез.
Лікування гострого кашлю
- Ефективність безрецептурних засобів у разі кашлю та риніту зіставна з плацебо.
- Бронходилататори неефективні, якщо дитина не страждає на астму.
- Антибіотики неефективні чи не рекомендуються, якщо кашель зумовлений гострою респіраторною інфекцією.
- У разі коклюшу макроліди слід призначати протягом 1-2-го тижнів.
- Антигістамінні засоби й назальні стероїди корисні для дітей з алергічним кашлем у сезон цвітіння.
Лікування хронічного кашлю
Після верифікації діагнозу здійснюють лікування відповідно до протоколу виявленої патології.
Місце рослинних препаратів у терапії кашлю в дітей
Незважаючи на багаторічні дослідження, питання вибору схеми лікування (і симптоматичних засобів зокрема) й досі є дискусійним. Існують розбіжності в поглядах фахівців щодо раціональності безрецептурного відпуску муколітиків, профілю безпеки синтетичних препаратів при застосуванні в педіатричній популяції тощо.
На думку доповідачки, опцією, що оптимально поєднує універсальну дію, високу ефективність, наявність доказової бази та сприятливий профіль безпеки в лікуванні кашлю в дітей, є фітотерапія.
«Пошук у базі MEDLINE виявив 143 тематичні дослідження, з яких 18 були контрольованими й із зазначенням результатів лікування гострого бронхіту. Відповідно до наявної доказової бази ефективність у лікуванні дорослих і дітей довели лише кілька засобів, серед яких комбінація спеціальних екстрактів трави чебрецю й кореня первоцвіту, що є основою препарату Бронхипрет® ТП; комбінація спеціальних екстрактів трави чебрецю та листя плюща (входять до складу препаратів Бронхипрет® сироп і Бронхипрет® розчин)», – уточнила пані Тетяна.
Комбінації екстрактів чебрецю й первоцвіту (Бронхипрет® ТП); чебрецю та плюща (Бронхипрет® сироп і розчин) властива секретолітична, протизапальна, бронхолітична, противірусна й антибактеріальна дія. Це неодноразово підтверджено в рамках експериментальних робіт, а його клінічна ефективність була доведена в ході численних клінічних досліджень.
Керуючись обнадійливими результатами численних досліджень, експерти Німецького товариства з пульмонології та респіраторної медицини двічі внесли комбінацію екстракту трави чебрецю та кореня первоцвіту / листя плюща до рекомендацій як дієвий засіб для лікування кашлю.
Спікерка детально зупинилася на проспективному обсерваційному дослідженні під керівництвом O. Marzian (2007), участь у якому взяли 1234 пацієнти віком 2-17 років, у яких діагностували гострий бронхіт і спостерігали продуктивний кашель. Отримані результати засвідчили хорошу переносимість сиропу Бронхипрет®: лише у 2 хворих з’явилися незначні побічні ефекти, як-от абдомінальний біль і легка нудота. Крім цього, лікування було високоефективним. Середній індекс за шкалою оцінки тяжкості гострого бронхіту (BSS) знизився з 8,8±3,0 до 4,8±2,9 бала на 4-й день від початку терапії до 1,3±2,2 бала – на 10-й день. Кількість нападів кашлю на 10-й день була на 81% меншою порівняно з початковим показником. Цікаво, що показник відповіді на лікування сиропом Бронхипрет® не корелював із віком учасників і варіював у межах 92-96% у всіх вікових групах. Ці дані збігаються з результатами, отриманими в ході рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження в дорослих (Kemmerich et al., 2008).
«Для досягнення максимально швидкого та вираженого результату дуже важливо дотримуватися рекомендованих схеми лікування й дозувань рослинних екстрактів», – наголосила Тетяна Олександрівна.
Рекомендації щодо дозування сиропу Бронхипрет® наведено в таблиці.
! При застосуванні сиропу дітьми віком до 6 років разову дозу розчиняють у 1 ст. ложці рідини. Нерозведений сироп рекомендується запивати водою, соком або чаєм. При зберіганні можливі помутніння, поява осаду, що не впливає на ефективність лікарського засобу. Перед застосуванням сироп слід збовтати.
Режим лікування із застосуванням Бронхипрет® ТП (дітям віком від 12 років і дорослим): по 1 таблетці перед уживанням їжі 3 р/день, не розжовуючи та запиваючи невеликою кількістю рідини.
Діагностика й лікування кашлю в дітей потребують виваженого підходу та «золотої середини». Фахівцям слід уникати паніки й додаткових обстежень, якщо для їх проведення немає підґрунтя, водночас не ігноруючи тривожних ознак, які можуть вказувати на серйозні порушення й ризики для здоров’я дитини.
Призначаючи лікування, варто віддавати перевагу ефективним і безпечним препаратам (наприклад, фітозасобам із доведеною ефективністю).
Підготувала Олександра Марченко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (489), 2020 р.