2 лютого, 2022
Сірчаний корок у практиці лікаря первинної ланки
Вушна сірка – це гідрофобна масна речовина, яка забезпечує механічний, протимікробний і протигрибковий захист епідермісу зовнішнього слухового ходу [1]. Сірка утворюється сірчаними та сальними залозами, змішується з епідермісом шкіри. Зазвичай вона виходить зі слухового ходу спонтанно за допомогою механізму самоочищення під час рухів щелепи: розмови, зівання тощо.
Сірка виводиться зсередини назовні слухового ходу. Цьому крім рухів щелепи також сприяє міграція епідермісу [2]. У нормі внаслідок злущення епідермісу з барабанної перетинки та зовнішнього слухового ходу сірка не накопичується, а самостійно виходить назовні (рис. 1) [3].
Рис. 1. Шлях міграції епідермісу та сірки назовні із зовнішнього слухового ходу
Серед усіх причин закладеності вуха на першому місці є сірчані корки. Згідно зі статистичними даними вони трапляються приблизно в 10% дітей, 5% дорослих, 57% літніх людей і 1/3 пацієнтів із розумовою відсталістю та різними вадами розвитку [4]. Накопичення сірки може перешкоджати виконанню отоскопії [5]. Усунення сірчаного корка є одною з найчастіших оториноларингологічних процедур, які можуть виконувати лікарі первинної ланки [6].
Сірчаний корок часто спричиняє неприємні відчуття, але також може призводити до серйозних наслідків, як-от злоякісний зовнішній отит. Основні симптоми сірчаного корка наведено в таблиці 1. Єдиний метод діагностики сірчаного корка – отоскопія (рис. 2).
Рис. 2. Отоскопічна картина при сірчаному корку
Причини утворення сірчаного корка
Є чотири основні фактори, які призводять до накопичення сірки, а саме: надмірне її утворення, обструкція слухового ходу, неадекватна міграція епідермісу, спадковість. Часто утворення сірчаного корка пов’язане з комбінацією цих факторів [7].
Надмірне утворення сірки
Якщо швидкість утворення сірки перевищує швидкість евакуації сірки з вуха, то настають затримка сірки й утворення корка. У деяких осіб може бути ідіопатична гіперпродукція сірки [8]. У пацієнтів з алергією сірки утворюється більше, причина цього невідома.
Обструкція слухового ходу
Певні варіації будови зовнішнього слухового ходу можуть призводити до накопичення сірки. Доброякісні утвори слухового ходу (екзостози або остеоми) здатні порушувати міграцію сірки. Патологія м’яких тканин слухового ходу (зовнішній отит або післятравматичний рубець слухового ходу) зумовлює обструкцію. В окремих осіб можуть бути анатомічно вузький чи вигнутий слуховий хід або ж надмірний ріст волосся в латеральній частині слухового ходу. Все це спричиняє затримку сірки й утворення сірчаного корка [9].
Накопичення сірки може бути наслідком уведення в слуховий хід сторонніх предметів – слухових апаратів або внутрішньоканальних навушників, але найчастіша причина – чищення слухових ходів ватними паличками [10].
Неадекватна міграція епідермісу
Сірчані залози з віком поступово атрофуються, їх стає менше, а це призводить до більшої сухості сірки [11]; суха сірка гірше евакуюється зі слухового ходу [12]. Ці складнощі посилюються волосинами слухового ходу, які більш виражені з віком [13]. Усі ці фактори є поясненням того, що в осіб похилого віку зростає частота утворення сірчаних корків [14]. Також у деяких осіб природний процес міграції епідермісу повільніший і недостатній [15].
Спадковість
Вушну сірку можна поділити на два генетично детерміновані фенотипи: суха та вогка. Сухий підтип переважає в азіатів і корінних мешканців Америки, а вогкий – у населення Африки та Європи [16]. Суха сірка є крихкою, за кольором – від світло-жовтої до сіро-коричневої; вогка – темна й липка. Здатність до утворення вогкої сірки передається спадково за рецесивним типом [17].
Допомога пацієнту
Перед усуненням сірки лікарю первинної ланки слід визначити потенційні протипоказання. До них належать порушення цілісності барабанної перетинки, екзостози, стеноз слухового ходу, цукровий діабет, прийом антикоагулянтів, імунодефіцит, променева терапія, що стосувалася ділянки слухового ходу [18]. Усі ці фактори збільшують ризик травми, інфекції чи кровотечі при виконанні деяких процедур у вусі [19].
Вважають, що церуменолітики та/або промивання вуха є ефективними й економічно доступними [20]. Якщо ж є протипоказання до промивання чи церуменолітиків або таке лікування виявилося неефективним, то рекомендують ручне усунення сірки (інструменти/відсмоктувач) [21]. Ручне очищення практично недоступне для лікаря первинної ланки, бо такі навички є істотно складнішими порівняно з іншими видами очищення [22], тому його має виконувати оториноларинголог.
Спостереження
Коли накопичення сірки не спричиняє жодних симптомів, а візуалізація барабанної перетинки не є потрібною, то радять тактику спостереження [23]. За появи симптомів або потреби огляду барабанної перетинки сірку усувають.
Способи усунення сірчаного корка
- Церуменолітики (пацієнт).
- Промивання слухового ходу (лікар первинної ланки, оториноларинголог).
- Ручне усунення сірчаного корка (оториноларинголог).
Усунення сірчаного корка
Є три методи усунення корка в клінічній практиці: застосування церуменолітиків, промивання вуха та ручне очищення [24]. Часто ці методи використовують у комбінації. Тактика дій у разі сірчаного корка наведена на рисунку 3.
Рис. 3. Тактика дій у разі сірчаного корка
Примітка. Протипоказання до застосування церуменолітиків: порушення цілісності барабанної перетинки, активний дерматит або інфекція зовнішнього слухового ходу. Протипоказання до промивання зовнішнього слухового ходу: порушення цілісності барабанної перетинки, вушні операції в анамнезі, патологія зовнішнього слухового ходу, анамнез зовнішнього отиту, сірчаний корок єдиного вуха, яке чує.
Застосування церуменолітиків. Церуменолітики розпушують щільний сірчаний корок, сприяють його виведенню без потреби промивання чи ручного усунення. Використання церуменолітиків дозволене при інтактній барабанній перетинці, без ознак активного дерматиту чи інфекції слухового ходу [25].
Використання церуменолітиків є дуже зручним: пацієнт може сам закрапати їх у вухо. Переважно застосування церуменолітиків достатньо для усунення корка, що виключає потребу в промиванні та запобігає виникненню ускладнень після нього: зовнішнього отиту, кровотечі тощо. Особливо це важливо для пацієнтів дитячого віку або з тяжкими хронічними захворюваннями: цукровим діабетом, коагулопатіями, хворобами печінки [26].
Найкращим представником церуменолітиків є А-Церумен Нео плюс – це французький засіб для м’якого усунення сірчаних корків і щоденної гігієни вух. У складі медичного виробу – поверхнево-активні речовини (натрію ацилсаркозинат, ефір сахарози) та зволожувач, які є чудовою комбінацією для швидкого очищення сірки.
Є дві форми медичного виробу А-Церумен Нео плюс: спрей 40 мл і монодози по 2 мл. Спрей є ідеальним варіантом для всієї родини, оскільки він вміщує близько 270 доз і його вистачає надовго. Монодози – це формат для одноразового використання, що дуже зручно брати із собою в дорогу.
Схема використання для розчинення сірчаного корка – 2 рази на добу впродовж 3-4 днів. Медичний виріб можна застосовувати для запобігання утворенню корків – 2 рази на тиждень.
Ми спостерігаємо помітно ліпший ефект А-Церумену Нео плюс щодо усунення сірчаного корка порівняно з церуменолітиками на основі води чи олії. Це підтверджено й у сучасному дослідженні [27]. Хоча пацієнти іноді віддають перевагу перекису водню, ми відзначаємо гірший його ефект щодо усунення накопичення сірки.
Промивання вуха. У клінічній практиці промивання часто виконують шприцом або електричним пристроєм [28]. Це дуже ефективний метод, його найчастіше використовують у клінічній практиці [29]. Промивання вуха може робити лікар первинної ланки. При врахуванні протипоказань побічні ефекти рідкісні, але для запобігання подразнення вестибулярного апарату температура води для промивання має бути така сама, як і температура тіла [30].
Не варто промивати вуха пацієнтам із перфорацією барабанної перетинки чи тимпаностомними трубками через ризик потрапляння води до середнього вуха [31]. Також не можна робити промивання пацієнтам, які в анамнезі мають перенесені вушні операції. Тиск рідини на барабанну перетинку при промиванні є безпечним для звичайних вух, але істотно зростає ризик перфорації в разі потоншених чи атрофічних барабанних перетинок (попередні вушні операції чи травми) [32]. Не варто промивати вухо за наявності тимпаностомних трубок (вентиляційних шунтів) у пацієнтів, які не спостерігаються в оториноларинголога [33]. Також небажано промивати вухо при аномаліях слухового ходу, щоб уникнути зовнішнього отиту [34]. Промивання не варто робити особам з єдиним вухом, яке чує, якщо вони мають анамнез зовнішнього отиту [35].
Описано випадки злоякісного зовнішнього отиту в пацієнтів із цукровим діабетом [36], тому слід обміркувати, чи робити промивання таким пацієнтам та іншим особам з імунодефіцитом. Вушна сірка має кислий рН, вона вкриває стінки слухового ходу, пригнічуючи ріст бактерій і грибків [37]. Усунення сірки підвищує рН, а введення води збільшує у сприйнятливих пацієнтів ризик розвитку зовнішнього отиту після промивання [38]. Ці й інші рекомендації наведено в таблиці 2.
Ручне очищення. Виконують за допомогою інструментів та/або відсмоктувача під контролем зору. Метод загалом є безпечним, але може призвести до травми при виконанні недосвідченим лікарем. Отож усунення корка за допомогою інструментів чи відсмоктувача рекомендуємо виконувати тільки оториноларингологу. Лікар первинної ланки має скерувати пацієнта із сірчаним корком до оториноларинголога також і тоді, коли при промиванні виникли біль або кровотеча з вуха чи після вимивання корка слух не відновився.
Перевагами ручного очищення є швидкість виконання й уникнення експозиції слухового ходу на вологу, що знижує ризик інфекцій [39]. Ручному усуненню віддають перевагу в пацієнтів із вродженою чи набутою патологією вуха, з перенесеними вушними операціями й імунодефіцитом [40]. Слід пам’ятати, що при ручному очищенні є підвищений ризик перфорації барабанної перетинки, запаморочення, травми слухового ходу та болю [41].
Висновки
Лікарі первинної ланки відіграють ключову роль у виявленні та лікуванні пацієнтів із сірчаним корком. Знання доступних технік, а також протипоказань робить процедуру усунення корка безпечною й ефективною. Якщо церуменолітики чи промивання неефективні чи протипоказані (що трапляється рідко), пацієнта варто скерувати до оториноларинголога для ручного усунення корка.
Список літератури знаходиться в редакції.