19 червня, 2024
Цефтазидим/авібактам у порівнянні з поліміксинами при лікуванні пацієнтів з інфекціями, спричиненими карбапенем-резистентними Enterobacteriaceae
Систематичний огляд та метааналіз
Карбапенем-резистентні Enterobacteriaceae (carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE) становлять значну загрозу для здоров’я людини, а інфекції, спричинені CRE, є тягарем для системи охорони здоров’я в цілому. Метою цього дослідження було порівняння ефективності та безпеки застосування цефтазидиму/авібактаму (CAZ-AVI) та поліміксину в лікуванні інфекцій, зумовлених CRE. У хворих, які отримували CAZ-AVI, відмічена значно нижча 30-денна смертність, вищий клінічний коефіцієнт виліковування та більший рівень мікробної елімінації порівняно з терапією поліміксинами. Рівень смертності серед пацієнтів з інфекцією кровотоку, якім призначали CAZ-AVI, був значно нижчим порівняно з тими, хто отримував терапію поліміксином. Результати дослідження свідчать про те, що CAZ-AVI може бути кращим варіантом для лікування інфекцій CRE порівняно з поліміксином завдяки вищій клінічній ефективності.
Ключові слова: резистентні до карбапенемів Enterobacteriaceae, цефтазидим-авібактам, поліміксини, метааналіз.
В останні десятиліття CRE були визначені Всесвітньою організацією охорони здоров’я як серйозна загроза громадському здоров’ю [1, 2]. Інфекції, спричинені цією групою патогенів, призводять до надзвичайно високої захворюваності та смертності. Так, згідно з останніми дослідженнями, рівень смертності від інфекцій кровотоку (ІК), спричинених CRE, перевищує 65% [3].
Незважаючи на тяжкість інфекцій CRE, варіанти їх лікування все ще дуже обмежені, і на сьогодні вони включають такі антибіотики, як карбапенеми (меропенем, іміпенем), поліміксини, тайгециклін, аміноглікозиди та CAZ-AVI [4, 5].
Ґрунтуючись на повідомленнях про активність in vitro та клінічну ефективність, поліміксини, зокрема колістин і поліміксин В, використовували як засіб першої лінії для лікування інфекцій CRE [6-8]. Однак через їхню нефро- й нейротоксичність, обмежену ефективність, невизначеність дози (неоптимальна фармакокінетична доза), гетерогенну резистентність, опосередковану геном mcr‑1, а також обмежену точність тестування чутливості in vitro поліміксини не можна використовувати як останній засіб для лікування інфекцій CRE [6, 9-12].
У 2015 році CAZ-AVI був схвалений Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) для лікування ускладнених інфекцій черевної порожнини та сечовивідних шляхів, а також внутрішньолікарняної і вентилятор-асоційованої пневмонії [13].
Попередні дані свідчать про те, що терапевтичні схеми на основі CAZ-AVI є більш ефективними, ніж існуючі методи лікування інфекцій CRE [14-16]. Через обмежену доступність даних наявні метааналізи ефективності CAZ-AVI в лікуванні інфекцій CRE містять недостатню кількість інформації щодо порівняння CAZ-AVI зі специфічними антибактеріальними засобами.
Мета цього метааналізу – порівняти ефективність терапії на основі CAZ-AVI та поліміксинів у лікуванні інфекцій CRE.
Методи
Систематичний пошук проводився у трьох базах даних, а саме PubMed, Embase та Кокранівській бібліотеці, й охоплював період часу від початку створення бази даних до 18 березня 2023 року.
До метааналізу були включені дослідження, які відповідали наступним критеріям:
1) порівнювали ефективність CAZ-AVI і поліміксинів у пацієнтів з інфекціями CRE;
2) повідомляли про первинний результат (30-денна смертність);
3) були проспективною/ретроспективною когортою спостереження, дослідження типу «випадок – контроль» або рандомізовані контрольовані дослідження.
Основним результатом цього метааналізу була 30-денна смертність; вторинні результати включали клінічне одужання та мікробіологічну ерадикацію збудників. Клінічне одужання визначалося як зникнення клінічних ознак і симптомів інфекції, задокументоване лікарем, разом із даними подальшого спостереження, які підтверджували досягнення елімінації патогенів [17]. Мікробіологічну ерадикацію визначали у разі негативних результатів культурального дослідження на СRE після проведеної антибактеріальної терапії.
Результати
До метааналізу були включені десять обсерваційних досліджень [18-26], вісім із яких були ретроспективними, а два – проспективними. Також серед досліджень, які увійшли до метааналізу, були вісім когортних і два типу «випадок – контроль». Шість із десяти включених досліджень були багатоцентровими, а чотири – одноцентровими. Розмір вибірки коливався від 32 до 164 учасників. Метааналіз включав 833 пацієнти, 325 із яких отримували терапію CAZ-AVI, а 508 – поліміксинами.
Найбільш часто досліджуваними збудниками були карбапенем-резистентна Klebsiella pneumoniae (CRKP), CRE та карбапенемаза-продукуючі ентеробактерії (CPE). Показанням до призначення антибіотикотерапії у переважній більшості досліджень були ІК і значно менше – респіраторні, інтраабдомінальні та урологічні інфекції.
Пацієнти, які отримували CAZ-AVI, мали значно нижчі показники 30-денної смертності порівняно з хворими, яким призначали терапію поліміксинами (відносний ризик [ВР] 0,49; 95% довірчий інтервал [ДІ] 0,01-2,34; р<0,00001) (рисунок).
Рис. Результати порівняння ефективності антибіотикотерапії на основі CAZ-AVI та поліміксинів у лікуванні хворих з інфекціями CRE:
А – загальний показник ВР 30-денної смертності; Б – показник ВР 30-денної смертності при ІК, асоційованих із CRE;
В – показник ВР клінічного одужання; Г – показник ВР мікробіологічної ерадикації збудників
Подальший порівняльний аналіз за підгрупами показав, що показник 30-денної смертності у хворих, яким призначали CAZ-AVI, був значно меншим порівняно з тими, хто отримував поліміксин B (ВР 0,50; 95% ДІ 0,38-0,64; р<0,00001). Порівняно з пацієнтами, яких лікували за допомогою колістину, 30-денна смертність серед хворих у групі CAZ-AVI теж була нижчою, однак без статистично значущої різниці (ВР 0,49; 95% ДІ 0,21-1,14; р<0,10).
Частота клінічного одужання та рівень мікробіологічної ерадикації були достовірно вищими у хворих, які отримували антибіотикотерапію CAZ-AVI, порівняно з пацієнтами, яким було призначено поліміксини (ВР 2,70; 95% ДІ 1,67-4,38; р<0,00001 та ВР 2,70; 95% ДІ 2,09-3,49; р<0,00001).
Крім того, серед пацієнтів із ІК, асоційованими із CRE, показник смертності був значно нижчий при лікуванні CAZ-AVI порівняно з поліміксинами (ВР 0,44; 95% ДІ 0,27-0,69, р<0,00004). Статистичних відмінностей у частоті гострого ураження нирок у пацієнтів, які отримували CAZ-AVI та поліміксини, встановлено не було.
Аналіз чутливості не вплинув на 30-денну смертність, рівень клінічного одужання, мікробіологічну елімінацію та частоту гострого ураження нирок, що свідчить про певну стійкість результатів цього метааналізу.
Висновки
Вибір відповідних антибактеріальних препаратів для лікування інфекції CRE надзвичайно обмежений і завжди становив величезну проблему для клініцистів. За даними Американського товариства інфекціоністів і Європейського товариства клінічної мікробіології та інфекційних захворювань, оптимальна антимікробна схема лікування інфекцій CRE залишається невизначеною [4, 5].
Результати цього метааналізу показали, що терапія на основі CAZ-AVI є ефективнішою порівняно з призначенням поліміксинів і може бути кращим варіантом для лікування інфекцій, спричинених CRE.
Список літератури знаходиться в редакції.
Реферативний огляд підготувала Дарина Чернікова
За матеріалами: Chen J., Hu Q., Zhou P. et al.
Ceftazidime-avibactam versus polymyxins in treating patients with carbapenem-resistant Enterobacteriaceae infections: a systematic review and meta-analysis.
Infection 52, 19-28 (2024).
https:/doi.org/10.1007/s15010-023-02108-6.
Надруковано за підтримки Представництва
«Пфайзер Експорт Бі. Ві.» в Україні
PP-ZVA-UKR-0119