20 квітня, 2024
Актуальні аспекти трансплантації нирки
За матеріалами конференції
Трансплантологія є однією з найважливіших галузей медицини, яка потребує постійного розвитку та вдосконалення. Актуальність її впровадження зумовлена зростаючою чисельністю пацієнтів молодого та середнього віку з термінальними стадіями захворювань різних органів. Наприкінці минулого року у м. Кропивницькому на базі лікарні Святого Луки за підтримки ДУ «Інститут серця МОЗ України» відбулася конференція «Актуальні аспекти трансплантології у закладах охорони здоров’я Кіровоградщини». Генеральний директор багатопрофільної лікарні Святого Луки, кардіоторакальний хірург, кандидат медичних наук Григорій Миколайович Урсол наголосив на важливості співпраці між медзакладами різних міст та проведення тематичних науково-практичних заходів за участю провідних фахівців галузі для обміну думками та обговорення найактуальніших питань розвитку трансплантології в Україні.
Ключові слова: трансплантологія, трансплантація нирки, хронічна хвороба нирок, швидкість клубочкової фільтрації, посттрансплантаційний супровід, діаліз, полікістоз нирок, нефректомія.
У конференції взяла участь і широко висвітлила тему ведення пацієнтів, які потребують трансплантації, лікар-нефролог відділення трансплантації та хірургії ДУ «Інститут серця МОЗ України» Іванна Володимирівна Мироненко в доповіді «Показання до трансплантації нирки, додіалізна трансплантація, родинна трансплантація та пересадка нирки від донора з діагностованою смертю мозку, посттрансплантаційний супровід – роль лікаря-нефролога».
Пересадка нирки показана людям, які мають термінальну стадію (V стадія) хронічної хвороби нирок (ХХН) і потребують нирковозамісної терапії. За визначенням Ініціативи щодо покращення глобальних результатів лікування захворювань нирок (Kidney Disease: Improving Global Outcomes – KDIGO) 2012 року, під ХХН розуміють порушення структури або функції нирок, що персистують більше 3 місяців. Пацієнт має бути направлений до трансплантолога, якщо розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) становить <30 мл/хв/1,73 м2 за рівнянням CKD-EPI. Це відповідає ІV стадії ниркової недостатності. Проте додаткове обстеження пацієнта на даному етапі та можливість використання додаткового часу для пошуку донора мають стимулювати лікарів до завчасної консультації щодо вибору тактики подальшого ведення ХХН. Формула Кокрофта – Голта може бути використана для розрахунку ШКФ у випадку призначення деяких груп препаратів, наприклад метформін, антикоагулянти.
До абсолютних протипоказань проведення трансплантації нирки відносяться:
- активний інфекційний процес;
- активна злоякісна пухлина (за винятком немеланомного раку шкіри);
- розлад вживання психоактивних речовин;
- гостра ниркова недостатність;
- неконтрольоване психічне захворювання.
Спікер наголосила, що відносним протипоказанням до трансплантації є будь-яке хронічне захворювання в стадії декомпенсації (за умови стабілізації стану пацієнта можна розглядати питання про оперативне втручання); абсолютним протипоказанням – активна інфекція. Разом із тим хронічні вірусні гепатити на сьогодні не є протипоказанням до пересадки нирки. В Україні наявність у пацієнта ВІЛ-інфекції відносять до протипоказань для проведення трансплантації, хоча у світі хворі, яким активно проводиться антиретровірусна терапія, підлягають оперуванню. На сьогодні встановлені часові проміжки між періодом ремісії онкологічного захворювання та проведенням трансплантації нирки для кожного виду онкопатології (Chadban S.J. et al. KDIGO Clinical practice guideline on the evaluation and management of candidates for kidney transplantation, 2020). Додіалізна трансплантація за багатьма критеріями має кращі прогнози порівняно з трансплантацією реципієнтам, які перебувають на нирковозамісній терапії. Дане твердження не заперечує проведення трансплантації після початку діалізної терапії, але на додіалізному етапі ще не розвиваються певні ускладнення, пов’язані з проведенням замісної терапії.
Трансплантація може бути проведена як від живого донора, так і від донора з діагностованою смертю мозку після отримання згоди на вилучення органів. Згідно з Наказом МОЗ України від 07.06.2022 № 968 «Про затвердження Умов вилучення анатомічних матеріалів у живого донора та Переліку анатомічних матеріалів, дозволених до вилучення у живого донора (у тому числі анатомічних матеріалів, здатних до регенерації (самовідтворення))», родинним донором можуть виступати наступні особи з обов’язковим нотаріальним засвідченням документів, що підтверджують особу:
- чоловік, дружина: копія (копії) паспорта громадянина України (паспорта у формі пластикової карти типу ID‑1, е-паспорта) та свідоцтва про шлюб;
- батько, мати, вітчим, мачуха, син, дочка, пасинок, падчерка, рідний брат, рідна сестра, двоюрідний брат, двоюрідна сестра, рідна тітка, рідний дядько, рідний племінник, рідна племінниця, дід, баба, прадід, прабаба, онук, онучка, правнук, правнучка: копія (копії) паспорта громадянина України (паспорта у формі пластикової карти типу ID‑1, е-паспорта) або свідоцтва про народження, або свідоцтва про шлюб, або, у разі потреби, копія рішення суду про встановлення факту перебування у родинних відносинах;
- усиновлювач чи усиновлений, опікун чи піклувальник, особа, яка перебуває під опікою або піклуванням: копія (копії) паспорта громадянина України (паспорта у формі пластикової карти типу ID‑1, е-паспорта) та документів, які підтверджують повноваження законних представників;
- особи, які спільно проживають, пов’язані спільним побутом і мають взаємні права та обов’язки, у тому числі особи, які спільно проживають, але не перебувають у шлюбі: копія (копії) паспорта громадянина України (паспорта у формі пластикової карти типу ID‑1, е-паспорта) та копія рішення суду про встановлення факту перебування у родинних відносинах.
При скеруванні до трансплантолога особи, яка є потенційним реципієнтом, необхідно встановити її групу крові, щоб у майбутньому визначити сумісність.Кожен пацієнт має закріпленого лікаря-трансплантолога, який проводить амбулаторне спостереження після проведення оперативного втручання та виписки зі стаціонару. Перелік досліджень для лікарів, які працюють із Національною службою здоров’я України, у рамках амбулаторного посттрансплантаційного супроводу представлено у табл. 1, 2*.
|
Таблиця 1. Коди лабораторних досліджень у посттрансплантаційному періоді |
|
|
Вид дослідження |
Частота |
|
Загальноклінічні обстеження: |
|
|
Аналіз сечі |
Щомісячно |
|
Клінічний аналіз крові |
Щомісячно |
|
Мультибіохімічний аналіз або біохімія |
Щомісячно |
|
Аналіз на холестерин/тригліцериди або на тригліцериди |
Щомісячно |
|
Коагулограма |
Щомісячно |
|
Аналіз крові на натрій |
Щомісячно |
|
Аналіз крові на кальцій |
Щомісячно |
|
Аналіз крові на калій |
Щомісячно |
|
Аналіз крові на хлориди |
Щомісячно |
|
Аналіз на прокальцитонін |
Щомісячно |
|
Додатково за напрямами трансплантації |
|
|
Трансплантація легень: |
|
|
Аналіз на газовий склад крові |
Щомісячно |
|
Посів на флору і чутливість до антибіотиків |
Щомісячно |
|
С-реактивний білок |
Щомісячно |
|
Глікований гемоглобін (код Т34010) |
Щонайменше один раз на 3 міс |
|
Феритин (код В34016) |
Щонайменше один раз на 3 міс |
|
Трансферин (код В34023) |
Щонайменше один раз на 3 міс |
|
Трансплантація нирки: |
|
|
С-реактивний білок |
Щомісячно |
|
Амілаза |
Щомісячно |
|
Урат/сечова кислота (код Ш4004) |
Щомісячно |
|
Лактатдегідрогеназа |
Щомісячно |
|
Імунологічний аналіз крові (код В33005) |
Щонайменше один раз на 3 міс |
|
Аналіз сечі на мікроальбумін (код А35011) |
Щонайменше один раз на 3 міс |
|
Трансплантація серця/серця і легень: |
|
|
С-реактивний білок |
Щомісячно |
|
Посів на флору і чутливість до антибіотиків |
Щомісячно |
|
Аналіз на мозковий натрійуретичний пептид |
Щонайменше один раз на 3 міс |
|
Аналіз крові на феритин ( код В34016) |
Щонайменше один раз на 3 міс |
|
Аналіз крові на трансферин (код В34023) |
Щонайменше один раз на 3 місяці |
|
Аналіз крові на креатинкіназу |
Щонайменше один раз на 3 міс |
|
Глікований гемоглобін (код Т34010) |
Щонайменше один раз на 3 міс |
|
Аналіз крові на гормони щитоподібної залози: тироксин, тиреотропний гормон (тиреотропін, ТТГ) (коди Т34015 або Т34027+Т34028) |
Щонайменше один раз на 3 міс |
|
Трансплантація печінки: |
|
|
Аналіз крові на лактатдегідрогеназу |
Щомісячно |
|
Аналіз крові на амілазу |
Щомісячно |
|
Аналіз крові на ліпазу |
Щомісячно |
|
Аналіз на вітамін B (код Т34031) |
Щонайменше один раз на 4 міс |
|
Інфекційний скринінг: |
Щонайменше один раз на 6 міс |
|
Гепатит В (ИБУ) ДНК HВV |
|
|
Гепатит С (ИЄУ) РНК ИСУ |
|
|
Серологічні маркери або аналіз на вірус Епштейна – Барр |
|
|
Серологічні маркери цитомегаловірусу |
|
|
Серологічні маркери токсоплазмозу |
|
|
Таблиця 2. Перелік кодів щодо визначення імуносупресорів (у крові або сироватці) |
||
|
Код направлення |
Код «спостереження» |
Імуносупресивні препарати |
|
|
|
Такролімусу |
|
В38001
Аналіз крові або інший лабораторний тест
|
59822-7 |
Такролімус [маса/об’єм] у сироватці або плазмі |
|
92728-5 |
Такролімус [маса/об’єм] у крові через 4 год після введення дози |
|
|
|
Сиролімусу |
|
|
29247-4 |
Сиролімус [маса/об’єм] у крові |
|
|
96462-7 |
Сиролімус [моль/об’єм] у крові за допомогою імунологічного аналізу |
|
|
|
Еверолімус |
|
|
50544-6 |
Еверолімус [маса/об’єм] у крові |
|
|
77349-9 |
Еверолімус [маса/об’єм] у крові за допомогою РХ/МС/МС – найменше |
|
|
|
Циклоспорин |
|
|
16703-1 |
Циклоспорин [маса/об’єм] у плазмі |
|
|
3520-4 |
Циклоспорин [маса/об’єм] у крові |
|
|
14978-1 |
Циклоспорин [маса/об’єм] у крові за допомогою імунологічного аналізу |
|
|
55805-6 |
Циклоспорин [маса/об’єм] у крові за допомогою РХ/МС/МС |
|
|
|
Азатіоприн |
|
|
16419-4 |
Азатіоприн [маса/об’єм] у сироватці або плазмі |
|
|
|
Мікофенолат |
|
|
55806-4 |
Мікофенолат [маса/об’єм] у сироватці або плазмі за РХ/МС/МС |
|
|
70211-8 |
Мікофенолат [моль/об’єм] у сироватці або плазмі |
|
Контроль концентрації імуносупресивних препаратів здійснюють під час кожного візиту до лікаря. Цей показник не є статичним, оскільки змінюється залежно від терміну давності проведення трансплантації та наявності супутніх захворювань. Функцію нирок також контролюють регулярно: рівні креатиніну, сечовини та електролітів відображають життєдіяльність трансплантата. Функцію печінки у пацієнтів після трансплантації нирки оцінюють один раз на 36 міс, частіше – за наявності вірусного гепатиту. Рівень амілази відображає функцію підшлункової залози, на яку впливають цитостатичні препарати, глюкокортикоїди, призводячи до розвитку реактивних і некротичних панкреатитів. Гіперхолестеринемія виникає у пацієнтів після трансплантації на фоні прийому інгібіторів кальциневрину, тому контроль рівня даного показника входить до програми обстеження. Однак при медикаментозно-індукованому підвищенні рівня холестерину не варто одразу призначати високі дози статинів, оскільки інгібітори кальциневрину впливають на метаболізм статинів, підвищуючи їхню концентрацію у крові, тим самим збільшуючи ризик побічних дій. У разі високого ризику ускладнень за наявності гіперхолестеринемії статини слід призначати починаючи з невисоких доз, поступово підвищуючи дозу, щоб уникнути токсичного ефекту.
На фоні прийому високих доз гормональних і цитостатичних препаратів після трансплантації може змінюватися вуглеводний обмін. Відразу після операції спостерігається транзиторна гіперглікемія, тому дослідження концентрації глюкози в крові слід проводити в обов’язковому порядку. Якщо протягом 3 тижнів рівень глюкози підвищується >7,7 ммоль/л натще та >11 ммоль/л після їди, встановлюється діагноз цукрового діабету, індукованого імуносупресією. Це потребує відповідного лікування: на початковому етапі призначають інсулінотерапію; якщо доза інсуліну <10 Од/добу, можна рекомендувати пероральні цукрознижуючі засоби. Спікер наголосила, що метформін варто призначати з обережністю й на основі розрахунку ШКФ.
У загальному аналізі крові звертають увагу на рівень лейкоцитів, оскільки побічною дією імунодепресантів є лейкоцитопенія, у результаті чого деякі препарати цієї групи можуть короткостроково відмінятися, зокрема мікофенолова кислота. У загальному аналізі сечі контролюють протеїнурію: наростання даного показника може свідчити як про розвиток тих чи інших захворювань, так і про відторгнення трансплантата. УЗД трансплантата з доплерографією судин проводиться при кожному візиті до трансплантолога.
Незалежно від того, якого профілю лікар і чи веде він пацієнтів після трансплантації (враховуючи, що кількість таких пацієнтів зростає), він має розуміти особливості медикаментозних взаємодій. Деякі препарати впливають на метаболізм такролімусу та циклоспорину, а отже, можуть спричиняти передозування, погіршення функції нирок або недостатнє дозування зі збільшенням ризику відторгнення. Наступні лікарські засоби, а також грейпфрутовий сік, підвищують рівень такролімусу та циклоспорину в крові:
- блокатори кальцієвих каналів: верапаміл, дилтіазем, нікардипін, амлодипін;
- протигрибкові засоби: кетоконазол, ітраконазол, флуконазол;
- антибіотики: еритроміцин, кларитроміцин.
Знижують рівень цитостатиків у крові шляхом індукування метаболізму в печінці протисудомні (барбітурати, фенітоїн, карбамазепін) і протитуберкульозні (ізоніазид, рифампіцин) препарати.
Щоб отримати додаткову інформацію про медикаментозну взаємодію, можна скористатися програмою Lexicomp, наданою освітньою платформою Up To Date. Якщо лікарі за місцем проживання пацієнта піддають сумніву призначення того чи іншого препарату, необхідно звернутися безпосередньо до лікаря-трансплантолога.
Окреме питання – планування вагітності після трансплантації. Спікер зазначила, що, згідно зі звітом Американського товариства трансплантологів 2005 року, можна розглядати її планування, якщо після пересадки органа минуло не менше року. При цьому функція трансплантата є оптимальною (сироватковий рівень креатиніну <130 мкмоль/л без/з мінімальною протеїнурією). Крім того, відсутні протягом останнього року епізоди відторгнення трансплантата. Також мають бути відсутні супутні фетотоксичні інфекції, у т. ч. цитомегаловірусна. Вагітність допускається в тому випадку, коли пацієнт не приймає відомих тератогенних або фетотоксичних препаратів, а імуносупресивна терапія є стабільно ефективною на підтримувальних рівнях. Попередити лікаря про намір планування вагітності слід не менш ніж за 3 місяці.
Загальна схема підтримувальної імуносупресивної терапії під час вагітності включає призначення комбінації інгібіторів кальциневрину (такролімус, циклоспорин), азатіоприну та низьких доз преднізолону. Слід пам’ятати, що прийом мікофенолату мофетилу/натрію необхідно припинити щонайменше за 6 тижнів до зачаття, сиролімусу – щонайменше за 12 тижнів, еверолімусу – щонайменше за 9 тижнів.
Усі пацієнти, які проходять корекцію імуносупресивної терапії, повинні ретельно контролювати функцію алотрансплантата протягом кількох місяців.
Доповідь «Основні хірургічні аспекти трансплантації нирки» представив лікар-хірург відділення трансплантації та хірургії органів черевної порожнини ДУ «Інститут серця МОЗ України» Микола Олександрович Кондратюк.
Виділяють три основні етапи трансплантації органів: вилучення органа з організму донора, back-table (обробка на столику), трансплантація органа реципієнту. Спікер розглянув техніку виконання першого етапу трансплантації з урахуванням анатомічних відмінностей правої та лівої нирок. Ліва нирка має коротшу артерію і довшу вену, натомість права – значно коротшу ниркову вену. Артерія правої нирки довша, але значна її частина розташована під нижньою порожнистою веною (НПВ), що відіграє важливу роль як на етапі забору органа, так і при відновленні його функціонування в організмі реципієнта. Тому за технічними параметрами за однакових умов у більшості випадків вилучається ліва нирка.
Спікер зазначив, що комплексно обстежений донор, за наявності іншої здорової нирки, може зберігати працездатність без будь-якого впливу на інші органи й системи та подальшої інвалідизації, що забезпечує проведення родинних трансплантацій з огляду на значно нижчий ризик відторгнення. При трупному заборі органів зазвичай проводиться комплексна тораколапаротомія через хрестоподібний розріз для ефективного та повного вилучення органів. На етапі забору здійснюється мобілізація та взяття під контроль НПВ, черевного відділу аорти в ділянці біфуркації та мобілізація сечоводів для подальшого відновлення роботи нирок. Безпосередньо мобілізація нирки відбувається разом із паранефральною клітковиною і одним блоком з аортою та НПВ. При мультиорганному вилученні етап забору нирки проходить в останню чергу.
Другий етап вилучення нирки – back-table – передбачає поздовжнє розсічення аорти по передній стінці з візуалізацією гирл ниркових артерій. Також на столі при обробці органа проводять остаточне відмивання консервуючим розчином безпосередньо через ниркові артерії. Промивання органів проводять до моменту виділення чистого промивного розчину та зникнення крові. Далі проходить відсічення лівої ниркової артерії від НПВ (контроль якості відмивання), обережне поетапне розділення нирок зі збереженням усіх додаткових артерій. На кінцевому етапі – пакування та транспортування органів.
Непростим завданням для хірургів при вилученні органа є існування варіативних анатомічних особливостей, що ускладнює процес роботи в першу чергу із судинними пучками. Після забору органа виконуються реконструктивні втручання, хірургічні модифікації яких залежать від анатомії донора та реципієнта.
Спікер навів приклад корекції артеріального забезпечення нирок. За наявності верхньополюсної артерії, яка відходить безпосередньо від ниркової, можна вилучити всі судини і вшити безпосередньо до здухвинної артерії реципієнту або, за технічних складностей, вилучити дану артерію, оскільки вона кровопостачає дуже невелику кількість нефронів, що в подальшому не впливатиме на життєдіяльність органа. Натомість за наявності у пацієнта окремої нижньополюсної артерії, яка у 5% випадків відходить від черевного відділу аорти, незважаючи на малий діаметр, її слід зберегти й потім включити в кровотік, оскільки ця судина забезпечує кровопостачання сечоводу, і в разі її ушкодження може розвинутися некроз, що в подальшому вимагатиме проведення повторного оперативного втручання.
За наявності двох магістральних ниркових артерій можливе проведення спільного співустя і його вшивання реципієнту. Якщо довжина артерій недостатня для встановлення співустя або вони мають різну довжину, їх вшивання у здухвинні судини проводять окремо одна від одної відповідно до їхньої довжини. Це зменшує ризик розвитку стенозів і звуження судин, що можуть розвиватися при зіставленні судин. Венозні реконструкції найчастіше проводяться на правій нирці, оскільки в ній коротка вена: зазвичай праву ниркову вену подовжують за рахунок НПВ.
Останній етап трансплантації нирки – розміщення органа в спеціально підготовленому ложі реципієнта. Оперативний доступ здійснюється ключкоподібним розрізом у проекції здухвинних судин. Ложе розташування нирки не співпадає анатомічно з розміщенням органа в донора. У ділянці здухвинних судин формується місце, куди укладається нирка. Спікер зауважив, що власні нирки реципієнта, за винятком випадку їх полікістозного ураження, не видаляють, оскільки їх видалення стане додатковим навантаженням на організм і не є доцільним (вони з часом склерозуються).
Ключкоподібний розріз і відповідне розташування органа полегшує доступ до сечового міхура та підшивання сечоводу. Судинні анастомози найчастіше проводяться за методикою «кінець вбік», що стосується як ниркової артерії, так і ниркової вени. Якщо розглядати питання вибору сторони для трансплантації, то найчастіше орган розміщується праворуч, що технічно значно простіше. Наступна трансплантація проводиться з протилежного боку. Після включення артеріальних структур, появи задовільного кольору трансплантата відбувається створення анастомозу сечоводу. Найчастіше сечовід закріплюють у стінку сечового міхура, при цьому дотримуються основного правила зіставлення – «від слизової до слизової». Потім виконують укріплення м’язового шару з утворенням антирефлюксного захисту. Тому на етапі забору органа необхідно зберегти сечовід разом із брижею, що впливає на його кровопостачання. Якщо сечовід занадто короткий і його неможливо вшити в сечовий міхур реципієнта, проводиться закріплення «кінець у кінець» – сечовід донора в сечовід реципієнта. Такий метод має вищий ризик розвитку стриктури в місці формування анастомозу. Третій варіант анастомозу зазвичай використовується тільки при життєвих показаннях, коли сечовий міхур значно ушкоджений чи видалений або пацієнт не може перебувати на перитонеальному діалізі чи гемодіалізі. У цьому випадку формується спеціальний резервуар із тонкого кишечника або безпосередньо виводиться нефростома. Даний спосіб анастомозу має найбільше ризиків розвитку інфікування та хронічного пієлонефриту, що погіршує прогнози й життєдіяльність трансплантата. Анастомоз сечоводу завжди передбачає встановлення на стент, що значно зменшує ризик ускладнень: у світовій практиці без використання стента ризик ускладнень складає близько 10%.
До основних хірургічних посттрансплантаційних ускладнень відносять:
- інфекційні ускладнення: дуже важливим є дотримання правил септики та антисептики під час забору та трансплантації;
- лімфоцеле: під час забору нирки відбувається руйнування всієї лімфодренажної системи органа. Відновити даний процес неможливо, тому витікання лімфи здійснюється безпосередньо в прилеглі тканини. У випадках, коли лімфи забагато і вона не встигає всмоктуватися в оточуючі тканини, утворюється лімфоцеле або лімфорея. Найтяжчим ускладненням є стан, коли лімфоцеле набуває великих розмірів і може перетиснути як сечовід, так і судинні структури, що в результаті може призвести до тромбозу та трансплантатектомії;
- кровотечі: характерні для раннього посттрансплантаційного періоду;
- тромбози: артеріальні тромбози практично ніколи не трапляються, лише за недотримання техніки артеріального анастомозу. Венозні тромбози трапляються набагато частіше;
- стеноз ниркової артерії: можливий за недотримання техніки проведення анастомозу або відторгнення органа, коли відбувається ураження ендотелію судин;
- сечове затікання (уринома): за недотримання правил препарування сечоводів.
Показником задовільного функціонування трансплантата є виділення сечі ниркою на операційному столі через 2-3 хвилини після підключення органа до системи кровообігу. Також рожевий колір нирки, її задовільний тургор і наповнення є додатковими показниками успішної життєдіяльності трансплантата. Проте (частіше при трупних трансплантаціях) утворення сечі може відбуватися й пізніше. Ультразвукові методи діагностики та лабораторні показники азотного обміну як у сечі, так і в крові відображають ступінь подальшого функціонування нирки.
Поліморбідність пацієнтів часто відіграє важливу роль у вирішенні питання вибору тактики лікування. Про хірургічне лікування пацієнтів із патологією нирок розповів лікар-хірург відділення трансплантації органів, хірургії печінки та підшлункової залози Волинської обласної клінічної лікарні (ВОКЛ) Ерік Валерійович Свіржевський у доповіді «Оперативні втручання у хворих із ХХН V стадії. Передтрансплантаційна підготовка, доступи для діалізу».
Основна частка пацієнтів із даним діагнозом потребують проведення пересадки нирок, тому це значним чином впливає на діяльність інших органів і систем, що створює певну проблематику оперативних втручань у хворих із термінальною стадією ХХН і цирозом печінки. Серед найпоширеніших труднощів, з якими стикається хірург при оперативному веденні цієї категорії пацієнтів, доповідач звернув увагу на наступні:
- страх хірурга перед пацієнтами з термінальним ураженням нирок. Наявність супутньої ниркової патології, гіпертонічної хвороби (часто важко контрольованої), хронічної анемії, метаболічних, ішемічних та об’ємних уражень серця, легеневої гіпертензії, коагулопатії, високої уремії та гіперкаліємії «лякають» хірургів і вони досить часто відмовляють таким пацієнтам в операції. Те ж саме стосується осіб із цирозом печінки, наявністю гіпопротеїнемії, рецидивуючих шлунково-кишкових кровотеч, асциту, енцефалопатій та ін.;
- підвищений рівень летальності через основну та супутню патологію. У середньому в світі рівень летальності під час оперативного втручання у хворих на діалізі на 20% вищий, ніж в осіб із нормальною функцією нирок;
- пацієнти на діалізі рідше звертаються по медичну допомогу, «звикаючи» до хронічної інтоксикації та поганого самопочуття, не звертаючи увагу на будь-які симптоми інших захворювань;
- хворі з цирозом печінки часто помирають у реанімації від кровотеч без отримання необхідного обсягу лікування та шансу на трансплантацію. Велика кількість хірургів відмовляються займатися такими пацієнтами через безперспективність лікування.
Також діагноз «нерезектабельні пухлини печінки», який раніше був вироком для пацієнтів і підлягав лише паліативному лікуванню, сьогодні є одним із основних показань до трансплантації печінки. У хворих даної категорії значну роль слід приділяти проведенню санаційної хірургії як етапу підготовки до трансплантації. Наявність хронічного вогнища потенційної інфекції на фоні імуносупресії може призводити до вторинного інфікування та генералізації інфекційного процесу. Доброякісні пухлини (поліпи, аденоми, кісти), передракові захворювання (високі хронічні виразки шлунка, стравохід Барретта при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі, дисплазія шийки матки та ін.) на фоні імуносупресивної терапії мають тенденцію до швидкої малігнізації. Фізична відсутність адекватного місця для трансплантації органа також становить певну проблему. Наприклад, нирки при полікістозі можуть займати весь заочеревинний простір аж до малого таза.
З огляду на те що нирки відіграють важливу роль у регуляції водно-сольового балансу, обміну речовин і виведення кінцевих продуктів життєдіяльності клітин, значна роль відводиться метаболічній хірургії в аспекті трансплантації. Зокрема, у пацієнтів із термінальною стадією ХХН часто зустрічається вторинний гіперпаратиреоз. Порушення обміну кальцію та фосфору призводить до остеопорозу, відкладення кальцію в тканинах і на стінках судин. Кальциноз судин значно підвищує кардіоваскулярний ризик. На кальциновану стінку артерії під час трансплантації важко й ризиковано накладати судинний анастомоз.
До частих супутніх захворювань при термінальному ураженні нирок відносять метаболічний синдром, ожиріння та цукровий діабет 2‑го типу. У пацієнтів із морбідним ожирінням (індекс маси тіла >40) одним з основних та ефективних методів схуднення є баріатрична хірургія. Морбідне ожиріння збільшує загальний ризик смерті в 10 разів порівняно із загальною популяцією. Нормалізація ваги сприяє кращій компенсації артеріальної гіпертензії та цукрового діабету 2‑го типу.
Доповідач звернув увагу на часту патологію, із якою стикаються хворі з ХХН, – полікістоз нирок (5% випадків). Це аутосомно-домінантне або аутосомно-рецесивне захворювання, що проявляється заміщенням паренхіми нирки множинними кістами, збільшенням нирки в розмірах, часто до гігантських, здавленням оточуючих тканин та органів: печінки, кишечника, НПВ. Полікістоз нирки може також поєднуватися з полікістозом печінки. Перебіг захворювання може ускладнюватися крововиливами в кісти або їх нагноєнням. Тоді нефректомія проводиться в ургентному порядку. У пацієнтів на імуносупресивній терапії перебіг інфекційних ускладнень набагато тяжчий. На базі ВОКЛ такі втручання проводять як відкритим, так і лапароскопічним методом.
Спікер представив клінічний випадок підготовки до санаційної нефректомії з подальшим очікуванням трансплантації у пацієнта 47 років із ХХН V стадії, полікістозом нирок та заочеревинною гематомою внаслідок розриву кіст. Першим етапом оперативного лікування була правобічна нефректомія із зупинкою кровотечі та санацією гематоми. На другому етапі виконана трансплантація нирки. На третьому етапі пацієнту проведено видалення другої нирки внаслідок розриву кіст та санація вогнища інфекції.
Наступний клінічний випадок стосувався оперативного ведення ускладненого пієлонефриту. Хворий 52 років потребував хірургічного лікування з приводу двостороннього ураження нирок, тяжких проявів сепсису та ХХН. Спочатку була видалена права нирка, а згодом була сформована артеріовенозна фістула для проведення гемодіалізу. Після цього виконана лівобічна нефректомія з метою санації вогнища інфекції, після чого хворий перебував у листі очікування донорської нирки. Після появи донора з діагностованою смертю мозку пацієнту була проведена трансплантація нирки.
Спікер зауважив, що при відносно нескладних втручаннях, таких як холецистектомія, слід також проводити санацію вогнища інфекції, оскільки калькульозний холецистит може ускладнюватися холангіолітіазом і механічною жовтяницею, біліарним панкреатитом і панкреонекрозом, гострим деструктивним холециститом з абсцедуванням та перитонітом. Після трансплантації нирки на фоні імуносупресії будь-які хірургічні ускладнення цього захворювання мають перебіг зі «стертою» клінічною картиною, швидко призводять до життєзагрозливих наслідків. Тому санаційна операція має бути виконана до трансплантації. Поліпоз жовчного міхура є показанням до холецистектомії в будь-якому випадку. Але на фоні імуносупресивної терапії ризик малігнізації поліпів значно збільшується, тому санація проводиться до пересадки органа. Видалення аденом паращитоподібних залоз при вторинному гіперпаратиреозі є типовим оперативним втручанням у цієї категорії хворих, оскільки медикаментозно досить складно досягти компенсації стану. Основними заходами підготовки пацієнта до проведення процедури діалізу є введення перманентних тунельних діалізних катетерів, встановлення артеріовенозних фістул для програмного діалізу та перитонеальних діалізних катетерів.
Трансплантація є надзвичайно перспективною в лікуванні хворих із кінцевими стадіями захворювань нирок. Належна підготовка реципієнта, ефективна робота з потенційним донором, наявність сучасної матеріально-технічної та юридичної бази дозволяють пацієнтам із термінальними стадіями ХХН мати шанс на повноцінне життя.
* СЕД АСКОД Національна служба здоров’я України. Документ № 6-12/11-24 від 09.01.2024 р.
Підготувала Катерина Пашинська