21 липня, 2017

Острый неосложненный цистит: комплексная фитотерапия позволит отказаться от антибиотиков

До змiсту номера

У каждой второй женщины в анамнезе имеется хотя бы один случай перенесенной острой инфекции мочевыводящих путей (ИМП), а 30% женской популяции страдает рецидивирующим воспалением мочевого пузыря. Основным возбудителем в этих двух случаях является уропатогенная кишечная палочка (Е. соlі).

В рутинной клинической практике острый неосложненный цистит (ОНЦ) – наиболее частая причина назначения антибактериальных препаратов, а урология – область медицины, характеризующаяся, в частности, широким применением антибиотиков (АБ) в амбулаторном режиме (табл.).

Асимптоматическая бактериурия является нормой

Причинят ли бактерии вред мочевому пузырю, зависит не только от вирулентности микроорганизмов, но и от воспалительной реакции уротелия. Как объясняет профессор Михаил Коган (Россия), просто наличие бактерий в моче не следует считать инфекцией.

Он отметил, что в отличие от более ранних предположений современные методы секвенирования ДНК показали наличие в моче здорового человека широкого спектра аэробных и анаэробных бактерий. «Быстро стало понятно, что асимптоматическая бактериурия является нормальным состоянием и необходимо пересмотреть миф о стерильности мочи»,– подчеркнул М. Коган. При этом, согласно последующему заявлению профессора Флориана Вагенленера (Германия), между хозяином и патогеном сложился особый тип мирного сосуществования с понижающей регуляцией как вирулентности штамма бактерий, так и реакции хозяина. По словам профессора Вагенленера, бактериальное заселение мочевого пузыря обеспечивает своеобразную защиту: в одном из исследований инокуляция штамма кишечной палочки без факторов вирулентности имела защитное действие при рецидивирующей ИМП.

Резистентность кишечной палочки повышается

Эти сведения поднимают вопрос: следует ли рассматривать обычное в рутинной практике лечение ОНЦ АБ как целесообразное ввиду высокого процента самоисцеления, низкого риска развития осложнений и прогрессирующей бактериальной устойчивости?

Всемирная организация здравоохранения называет стремительный рост антибиотикорезистентности одной из трех крупнейших проблем здравоохранения во всем мире. Последние данные демонстрируют высокий процент бактериальной резистентности в практике амбулаторной урологии: 22% – к ципрофлоксацину, 28% – котримоксазолу и 14% – цефуроксиму. Профессор Андре Гесснер (Германия) считает, что причина этого явления заключается в неправильном и часто бездумном применении АБ.

Локализация воспаления вместо уничтожения бактерий

Улучшение понимания особенностей взаимодействия между хозяином и патогеном, по мнению Вагенленера, ведет к разработке совершенно новых подходов к лечению. Он считает, что станет возможным отказ от АБ широкого спектра в терапии неосложненных ИМП. Вместо них смогут применяться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). «В прошлом боролись только с возбудителем заболевания, сегодня фокус сместился в сторону хозяина».

По словам ученого, лечение реакции хозяина, т.е. воспаления уротелия, и сохранение бактериальной флоры, выполняющей защитные функции, во многих случаях кажется более целесообразным, чем борьба с возбудителем. Таким образом, данная концепция «толерантности хозяина» направлена на развитие иммунологической толерантности хозяина к патогену.

Отсутствие насущной необходимости в изначальном применении АБ для лечения ОНЦ у женщин показало новое исследование, изучавшее ослабление симптоматики ОНЦ на фоне приема НПВП (ибупрофен) по сравнению с терапией АБ (фосфомицин). В случае сохранения жалоб или ухудшения самочувствия пациентки из группы, в которой применялся ибупрофен, могли также перейти на лечение АБ.

Тем не менее в ²/₃ случаев удалось достичь удовлетворительных результатов при назначении противовоспали тельной терапии: только каждая 3-я женщина нуждалась в применении АБ. К 7-му дню у большинства пациенток симптомы заболевания отсутствовали, хотя в группе приема фосфомицина устранение субъективной симптоматики произошло быстрее. В данном случае было бы целесообразно применение других ослабляющих симптоматику воздействий.

Мультитаргентная терапия на основе растительных препаратов

Определенную значимость в лечении ИМП профессор Вагенленер придает мультитаргетной терапии на основе растительных препаратов. Трехкомпонентное сочета ние активных веществ растительного происхождения в лекарственном средстве Канефрон ^® Н уже несколько десятилетий применяется в качестве поддерживающего лечения острых и рецидивирующих ИМП и тестируется в настоящее время в исследовании III фазы. Фитокомбинация из листьев розмарина, золототысячника и корня любистка проявляет широкий спектр фармакологического действия. В терапии острых стадий заболеваний наряду с антифлогистическим эффектом находят применение спазмолитические и антиноцицептивные свойства: уменьшается жжение при мочеиспускании и спазмы в нижней части живота. Дополнительное противоадгезивное действие может предотвратить закрепление бактерий и их проникновение в слизистую оболочку мочевого пузыря. Это способствует ускоренному и полноценному вымыванию микроорганизмов, а также защищает от повторения вспышки инфекции. Ввиду этого в качестве последующего лечения фитокомбинация способна снизить вероятность повторного развития инфекции.

Уменьшение частоты позывов к мочеиспусканию, спазмов и болей

Возможность реализации перечисленных фармакологических свойств подтверждена в открытом пилотном исследовании с участием 125 пациенток с ОНЦ, принимавших указанное фармакологическое средство растительного происхождения в течение 7 дней. Дизайн испытания предполагал также возможность перехода на АБ в случае персистенции или усиления симптомов. В ходе исследования отмечалось значимое уменьшение жалоб. Характерные для цистита симптомы (дизурия, поллакиурия и позывы к мочеиспусканию) на 7-й день у 71% пациенток были выражены незначительно либо полностью отступили.

В целом терапия, основанная на применении лекарственного средства растительного происхождения, способствовала снижению балла оценки симптоматики на 74%: с 7,3 до 1,9 (рис. 1). Почти всем участницам (98%) не понадобились АБ. После завершения испытания ни у одной женщины не был зарегистрирован ранний рецидив (по данным на 37-й день исследования). Лечение переносилось пациентками хорошо, никаких нежелательных явлений зарегистрировано не было.

Недавно стартовало рандомизированное исследование, в котором предполагается сравнить эффективность трехкомпонентного сочетания активных веществ растительного происхождения и АБ (фосфомицин).

Лечение со щадящей нагрузкой на микробиом

Дополнительным преимуществом симптоматического лечения на основе трехкомпонентного сочетания активных веществ растительного происхождения, как отметил профессор Гесснер на основании результатов новых исследований, является минимизация вредного воздействия на микробиом по сравнению с антибиотикотерапией. Побочное действие АБ часто возникает вследствие смещения собственных бактериальных популяций организма (например, жалобы, касающиеся желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции или грибковые заболевания в области половых органов).

Получение подробных данных в этом отношении стало возможным только благодаря современным методам секвенирования ДНК, ввиду того что многие штаммы бактерий в принципе невозможно было идентифицировать с помощью классических методов культивирования.

На основе экспериментальной модели доктор Гесснер продемонстрировал дисбактериоз кишечника, обусловленный приемом АБ. Группа исследователей под руководством ученого изучала интестинальный микробиом мышей, получавших: однократную дозу фосфомицина; семидневный курс нитрофурантоина; воду в качестве индифферентной основы без активных веществ; две разные дозировки фитокомбинации.

В то время как лечению на основе фосфомицина или нитрофурантоина сопутствовали значительные смещения микробиома, фитокомбинация в основном не повлияла на бактериальную флору кишечника. Уровень альфаразнообразия (показатель видового многообразия бактерий) в пробах кала мышей, проходивших фитотерапевтическое лечение, был сопоставим с таковым в пробах кала мышей, получавших только воду (рис. 2). Эти результаты сохранялись даже в случае приема комбинации активных веществ растительного происхождения в десятикратной дозировке, то есть в дозе, рассчитанной для человека.

Полученные в этом эксперименте выводы подтверждают высокую переносимость Канефрона Н, выявленную в пилотном исследовании. В свою очередь, анализ проб кала мышей, получавших нитрофурантоин, дал результаты, значительно превышающие рамки референтных значений. Как отмечено в докладе профессора Гесснера, еще более выраженным это различие было среди мышей, получивших однократную дозу фосфомицина. «В данном случае обнаружен действительно тяжелый дисбиоз», –сообщил микробиолог. Некоторые семейства бактерий исчезли полностью.

Подводя итоги анализа микробиома, профессор Гесснер пришел к заключению, что при неосложненных циститах следует рекомендовать варианты лечения на основе препаратов растительного происхождения, а не антибиотикотерапию.

Список литературы находится в редакции

ИНФОРМАЦИЯ

Источник: Почки, 1/2017.