Сучасні проблеми та перспективи розвитку педіатрії в Україні

27.03.2015

  тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

Ні в кого не викликає сумніву, що здоров’я дитячого населення є одним із найважливіших елементів економічного, соціального та культурного розвитку будь-якої країни. Ще з часів Радянського Союзу ми часто повторюємо: «Діти – наше майбутнє», «Усе найкраще – дітям», мало замислюючись над глибоким змістом цих фраз. Яке майбутнє чекає на Україну, якщо нині частка дитячого населення віком до 16 років нижча за частку дорослих після 60 років, при тому що здоров’я підростаючого покоління з року в рік погіршується?
До такої ситуації призвели економічні труднощі, зниження уваги до соціальних проблем, безперервне неадекватне реформування системи освіти, проблеми ранньої трудової зайнятості, збільшення інтенсивності впливу на дітей і підлітків факторів екологічного та медико-соціального ризику, погіршення структури харчування, зниження ефективності проведення традиційних профілактичних заходів, висока захворюваність та збільшення числа соціально дезадаптованих дітей.

Віталій Григорович МайданникСумна епідеміологія
Як відомо, найважливішим показником функціонування всієї системи охорони здоров’я, індикатором стану суспільства та його соціально-економічного розвитку в цілому є малюкова смертність. Цей показник до минулого року мав стійку тенденцію до зниження як в Україні, так і в м. Києві. Зокрема у 2005 р. у Києві померло 7,8 дітей на 1000 новонароджених, але це з урахуванням дітей із інших міст і сіл країни, які проходили лікування у столичних лікарнях. При цьому редукований показник малюкової смертності (тобто без обліку іногородніх) становив 5,56 проміле. У цьому році показник малюкової смертності в Києві за 7 місяців становив 6,91 та 5,75 проміле відповідно. В Україні цей показник у 2005 р. становив 9,90 проміле (у 2004 р. – 9,58), а за 7 місяців нинішнього року – 10,0 проміле.
Наведені дані свідчать про підвищення показника малюкової смертності, тому сьогодні ми змушені визнати, що відбувається поступове виснаження компенсаторних можливостей охорони здоров’я дитячого населення як системи, що нівелює несприятливий вплив соціально-детермінованих факторів на здоров’я дітей, і хочемо попередити про це суспільство. Подальше зростання обсягу нерозв’язаних проблем призведе до того, що ослаблене, хворобливе покоління наших громадян у майбутньому не зможе повноцінно виконувати свої громадянські обов’язки, зокрема й щодо гарантії безпеки країни.
Основною причиною смертності немовлят у Києві за останні кілька років є вроджені вади розвитку, що спостерігаються в 40-45% дітей, які помирають на першому році життя. Серед уроджених аномалій розвитку найчастіше зустрічаються вади серця й судин, нервової системи, органів дихання і травлення. Отже, слід обов’язково поліпшити допологову діагностику зазначених вад. Іншою важливою причиною малюкової смертності (38-40%) є стани, що виникають у перинатальному періоді (асфіксія, синдром дихальних розладів, пологові травми та інфекції). На третьому місці серед причин малюкової смертності – захворювання органів.
За останні роки ситуація зі здоров’ям дітей наблизилася до критичної. Результати проведених спеціальних клініко-лабораторних і функціональних досліджень переконливо свідчать про значну поширеність хронічної патології в дітей, і стан їх здоров’я можна характеризувати як катастрофічний. З’ясувалося, що на кожну тисячу обстежених дітей лише 11 практично здорові, тобто до 15 років виявилися здоровими лише 1,1% дітей. При цьому, за даними офіційної статистики, понад 30% дітей є практично здоровими. У середньому на одну дитину припадає 2,5 захворювання. При цьому 17,8% обстежених дітей мають чотири захворювання, а п’ять і більше – 14,6% дітей. Отже, можна вважати, що головною особливістю сучасної патології дитячого віку є зростання поширеності хронічних соматичних хвороб. Слід лише зазначити, що, на жаль, статистичні дані про поширеність хронічних форм патології в дітей, які реєструються за зверненнями, не вирізняються точністю й не можуть бути підставою для оцінки діяльності педіатричної служби. Зважаючи на це, необхідна концентрація інтелектуальних та організаційних сил, знань для розробки дієздатної програми дій, яка б не лише відповідала вимогам сьогодення, але й визначала завдання на перспективу.
Розглянемо основні та перспективні напрями розвитку клінічної педіатрії, спрямовані на збереження здоров’я дітей та удосконалення системи дитячої охорони здоров’я України, а також ті складові, що визначають ефективність її функціонування.
Найважливішою складовою педіатрії є законодавче забезпечення прав дитини. Здавалося б, останнім часом ухвалено немало законодавчих актів на захист дитинства. Безумовно, затверджений у квітні 2001 р. Верховною Радою України закон «Про охорону дитинства» має велике значення для функціонування всіх структур, що забезпечують правовий та соціальний захист дитинства. Проте велика кількість декларативних положень у ньому зводить нанівець задум законодавців, створює видимість державної турботи про дітей. На жаль, жоден закон апріорі не розрахований на створення умов для поліпшення становища дітей.
Результати спеціального дослідження показали, що принцип пріоритету дитинства, задекларований на всіх рівнях влади, на жодному з них не реалізується, інтереси дітей під час розробки багатьох законів не беруться до уваги, а проблеми поліпшення становища дітей розв’язуються фрагментарно – від випадку до випадку – без системної підстави, що на практиці виливається у безперспективне «латання дір». По суті, жоден із численних законів, прийнятих за останні 5 років, не містить прогнозу прямих і побічних результатів своєї дії у сфері дитинства. І це не дивно. Адже практично всі ухвалені правові акти не забезпечені матеріальними ресурсами. Очевидно, тому ми й отримали те, що маємо.
Важливим завданням є розробка національних програм з охорони здоров’я дитячого населення, які були б забезпечені відповідним фінансуванням із вказівкою конкретних його джерел. Зокрема, давно назріла необхідність розробки національної програми «Здорове дитинство», в якій було б наведено конкретні заходи, спрямовані на збереження здоров’я дітей.
Надзвичайно важливим є питання про подальше вдосконалення системи охорони здоров’я дитячого населення України. Наголосимо: вдосконалення, а не реформування! Адже, як сказав один відомий політик, коли кажуть про реформи, то це означає, що держава вкотре залізе в кишеню до громадян.
Становлення та розвиток системи охорони здоров’я, материнства і дитинства – це тривалий і складний процес, який пройшло людство, перш ніж було створено чітку систему охорони здоров’я підростаючого покоління від народження до його повноліття, а педіатрія виділилась у самостійну галузь медицини. До того ж лікар-педіатр – професія особлива, тому не випадково понад 75 років тому було створено педіатричні факультети. Завдяки цілеспрямованій підготовці лікарів-педіатрів вдалося створити потужну педіатричну службу, що дало відчутні результати в зниженні малюкової смертності та поліпшенні надання медичної допомоги цьому контингенту населення.
Така система додипломної підготовки лікарів-педіатрів – досить прогресивна з погляду покращання підготовки фахівців і надання медичної допомоги дитячому населенню – проіснувала понад 60 років. Адже лікар-педіатр повинен не просто оволодіти сумою знань про анатомо-фізіологічні й біохімічні особливості дитячого організму, догляд та лікування дітей, але й мати особливі ідеологію й ставлення до дітей. Діти надзвичайно чутливі, їх психіка вразлива, вони досить своєрідно реагують на огляд та обстеження, тому лікар-педіатр з особливою чуйністю, почуттям любові та поваги має підходити до кожної дитини.
Свого часу наш земляк із Волині, професор Санкт-Петербурзької медико-хірургічної академії Степан Хотовицький писав: «Дитячий лікар повинен не лише уповні ознайомитися з фізіологічними й патологічними особливостями дитячого організму, але разом з тим мати ще й особливу прихильність до дітей. Він повинен знаходити задоволення від спілкування з дітьми; він повинен уміти з дітьми бути ніби дитиною» (Педиятрика, 1847).
Слід зазначити, що, на відміну від інших спеціалістів-медиків, які займаються вивченням, діагностикою та лікуванням захворювань окремих органів і систем (кардіолог, гастроентеролог, нефролог, алерголог та ін.), лікар-педіатр вивчає й оцінює функціональний стан органів і систем дитини в цілому, будь-які відхилення в стані її здоров’я або розвитку. Саме тому педіатрія посідає виключне місце в системі медичних знань. До цього часу педіатрія є інтегративною наукою про дитину, її внутрішній світ, стан функціональних систем та їх розвиток у різні вікові періоди.
Професор М.С. Зеленський писав: «Врач-педиатрик должен знать кроме развития зародыша, кроме физиологии вообще и особенностей в детском возрасте, кроме гистологии, химии, настолько они нужны для распознавания болезней всех вообще, кроме патологической анатомии и болезней взрослых, которые почти все встречаются у детей, еще видоизменения, которым подвергаются болезненные явления у ребенка, вследствие особенности его физиологических условий; для такого врача необходимо самое близкое знакомство с болезнями, которые встречаются только у детей, а также с действием лекарств на детский организм; наконец, он должен уметь исследовать больное дитя, что требует особенного навыка, и нередко самый опытный врач, пользующий по преимуществу взрослых, не умея исследовать больного ребенка, встанет в тупик при самой ничтожной болезни» (1864).
Проте, незважаючи на рішення про створення й відкриття педіатричних факультетів, повністю цю ідею було реалізовано фактично лише в І і ІІ Московських медичних інститутах та Ленінградському педіатричному інституті, де було відкрито спеціальні вузькопрофільні кафедри для навчання майбутніх лікарів-педіатрів. В Україні не було жодного медичного вузу, де б повноцінно функціонували педіатричні факультети. Це сталося через відсутність спеціальних кафедр для підготовки лікарів-педіатрів. Зокрема викладання дитячої неврології, дерматології, отоларингології та інших дисциплін проводилося на загальних кафедрах, де лікування орієнтувалося лише на дорослих.
Крім того, під час викладання теоретичних дисциплін (анатомії, фізіології, біохімії та ін.) не вивчалися вікові особливості будови тіла дитини, фізіології її різних функціональних систем та біохімічних процесів. Усе це знижувало якість підготовки лікарів-педіатрів. Саме тому реформа системи вищої медичної освіти має передбачати створення повноцінних педіатричних факультетів, на яких здійснювалася б підготовка висококваліфікованих лікарів-педіатрів.
Слід зазначити, що Единбурзька декларація 1988 р. рекомендувала створення автономних педіатричних підрозділів (факультетів) при всіх вищих медичних школах. Такі підрозділи мають власну адміністрацію, штат викладачів, дослідні лабораторії, а також необхідний медичний та немедичний персонал (Santos Ocampo, 1996). Не випадково в заключній доповіді «Майбутнє педіатричної освіти» (Future of Pediatric Education) групи експертів Американської академії педіатрів (ААР) наголошено на посиленні ролі розвитку педіатричних факультетів з метою підвищення професіоналізму лікарів-педіатрів.
У 1999 р. у 34 країнах Європи мешкало 158 млн дітей віком до 15 років і працювало 167 444 лікарів-педіатрів, тобто 1 лікар-педіатр надавав медичну допомогу 943 дітям, що досить близько до рекомендацій МОЗ України (800 дітей на 1 лікаря-педіатра).

Чи існує ідеальна системи організації надання допомоги дітям?
Результати проведеного детального аналізу свідчать, що існує три моделі організації надання медичної допомоги дітям:
• лікар-педіатр як первинна ланка надання медичної допомоги дітям;
• лікар загальної практики виконує функції первинної ланки, а лікар-педіатр є консультантом;
• комбінована система, що грунтується на перелічених моделях. Наприклад, серед 34 країн Європи в 12 систему первинної медичної допомоги дітям організовано як педіатричну, тобто лікарем первинного контакту є лікар-педіатр (І модель). До цих країн належать Іспанія, Греція, Чехія, Словаччина, Болгарія, Кіпр, Словенія, Литва, Росія, Україна та ін.
У 16 країнах Європи функціонує комбінована система (ІІІ модель) надання медичної допомоги дітям (Франція, Португалія, Німеччина, Швейцарія, Бельгія, Польща, Угорщина, Італія, Туреччина, Латвія, Естонія, Швеція, Австрія та ін.). Лише в 6 країнах Європи первинну медичну допомогу дітям надають лікарі загальної практики (ІІ модель), зокрема у Великій Британії, Ірландії, Данії, Нідерландах, Норвегії, Фінляндії.
При цьому в половині країн Європи понад 90% дітей віком до 2 років первинну медичну допомогу надають лікарі-педіатри.
Крім того, існує чітке статистично достовірне співвідношення між системою педіатричної допомоги та прибутками на одного жителя країни. Зокрема показано, що країни з первинною системою педіатричної допомоги (І модель) мають менші (в 3-10 разів) прибутки на одного жителя країни, ніж країни з системою загальної практики (ІІ модель) чи комбінованою системою (ІІІ модель).
Залежно від системи організації медичної допомоги дітям існує 2 моделі підготовки лікарів-педіатрів:
• система додипломної підготовки із подальшою післядипломною підготовкою лікарів-педіатрів та неонатологів (інтернатура протягом 1-3 років) та спеціалізацією «вузьких» спеціальностей (дитяча кардіологія, гастроентерологія тощо);
• додипломна підготовка лікаря загальної практики, післядипломна підготовка лікаря-педіатра загальної практики (pediatric generalist) у резидентурі (residency) протягом 2-3 років та подальша спеціалізація (fellowship) протягом 1-3 років із педіатричних субспеціальностей (pediatric subspecialitіеs), наприклад дитячої кардіології, нефрології, гастроентерології тощо.
Перша модель підготовки лікарів-педіатрів та «вузьких» спеціалістів педіатричного профілю характерна для країн колишнього Радянського Союзу, Словаччини, Чехії, Іспанії, Болгарії та ін., а друга модель – для розвинених країн світу (США, Франція, Велика Британія, Японія, Німеччина та ін.), оскільки вона потребує більших матеріальних та фінансових витрат на підготовку фахівців.
Ми не випадково детально проаналізували різні системи педіатричної служби, адже надзвичайно важливо чітко визначитися, яка система охорони здоров’я має бути в Україні.
Як відомо, проведена в нашій країні на початку 90-х рр. минулого століття реформа вищої медичної освіти не передбачала додипломної підготовки лікарів-педіатрів, що порушило низку нових проблем, від успішного розв’язання яких залежить майбутнє функціонування системи охорони здоров’я дитячого населення. Серед найважливіших проблем слід відзначити необхідність професійної орієнтації студентів медичного факультету, обгрунтування кількісної підготовки лікарів-педіатрів, розробку системи заохочень, які б враховували специфіку й труднощі практичної роботи лікарів-педіатрів тощо.
Проте, незважаючи на важливість професії лікаря-педіатра, її безперечну винятковість, привид ліквідації педіатричних факультетів у вищих медичних навчальних закладах блукає кабінетами Міністерства охорони здоров’я, причому складається враження, що всі проблеми нашої медицини полягають саме у підготовці лікарів-педіатрів.
При цьому більшість організаторів охорони здоров’я нашої країни вважають, що саме лікарі-педіатри мають достатню теоретичну й практичну підготовку для того, щоб стати основою для підготовки лікарів загальної практики та сімейних лікарів. Отже, ми знову ставимо «віз попереду коня», оскільки замість зміни системи охорони здоров’я нам вкотре нав’язують помилкове «реформування» системи підготовки спеціалістів.
Як ще один аргумент проти ліквідації педіатричних факультетів можемо навести слова авторитетного російського вченого, академіка Олександра Баранова: «Концепція лікаря загальної практики – це неправильна концепція, концепція застаріла. Лукавлять автори, що увесь світ слідує їй. Лукавлять, або ж не знають. Сьогодні в США 70% дітей звертаються до педіатрів».
Ці слова засвідчують, що лікар-педіатр, навіть якщо його не буде в первинній ланці, все одно залишиться помітною фігурою на вторинному й третинному рівнях надання медичної допомоги. Саме тому додипломна підготовка лікарів-педіатрів має залишатися в межах педіатричних факультетів.
Роблячи сьогодні ставку на лікаря загальної практики (чи сімейного лікаря), ми не повинні забувати, що цей шлях наша система вже проходила. Видатний організатор охорони здоров’я, академік Микола Семашко з цього приводу писав: «Дільничний принцип дає можливість лікарю краще знати свою дільницю, умови праці й побуту свого населення, виявляти часто й тривало хворіючих, знати своїх пацієнтів, проводити не лише лікувальні, а й профілактичні заходи, краще боротися з виникненням і поширенням заразних хвороб. Дільничний лікар стає таким чином домашнім лікарем...». Отже, наш дільничний лікар фактично мав стати сімейним лікарем. Як на мене, в багатьох випадках саме так і було. Однак для ефективної роботи дільничного лікаря у нього має бути мотивація, яка на сьогодні передусім полягає у матеріальному стимулі та рівні заробітної плати.
На думку відомих спеціалістів-медиків, запровадження системи лікаря загальної практики рекомендовано насамперед для слаборозвинутих країн. Вони також потрібні у віддалених сільських районах, армійських частинах тощо. Нам же ламати чи роздрібнювати вже існуючу, з наявною матеріальною базою та обладнанням мережу поліклінік недоцільно. Жоден, навіть найкращим чином підготовлений спеціаліст, не зможе одночасно бути гарним педіатром, гінекологом, невропатологом, хірургом, ортопедом. Ця ідея вже успішно провалилася на Заході. Всі розвинуті країни відмовилися від послуг лікарів загальної практики, бо рівень їх медичної допомоги не задовільняв повною мірою потреби населення цивілізованих країн. А ось кількість педіатрів повсюди збільшується. Наприклад, у США за останні 6-7 років їхня кількість зросла в 5 разів, те ж саме відбувається в Канаді та інших країнах.
З огляду на це виникає запитання: чи існує взагалі ідеальна система охорони здоров’я? Досить часто взірцевою називають систему охорони здоров’я в США. Проте не так давно Хіларі Клінтон, яка намагалася реформувати систему охорони здоров’я в США, сказала: «Лікарі у нас хороші, тоді як система охорони здоров’я – навпаки». Ці слова повною мірою засвідчують, що ідеальної системи поки що не існує, якщо її взагалі можна створити. Так, приміром, у благополучній Великій Британії хворі змушені до 18 місяців очікувати планової госпіталізації.
Отже, насамперед слід на рівні МОЗ України порушити питання щодо збільшення державного замовлення на цільову підготовку й удосконалення системи підвищення кваліфікації та атестації лікарів-педіатрів.

Лікувати дітей буде нікому?
Наступною важливою і, напевне, вирішальною ланкою в системі педіатричної служби є лікар-педіатр. Як відомо, через реформу медичної освіти в нашій країні протягом 6 років не проводився випуск лікарів-педіатрів, що не могло не позначитися на стані підготовки висококваліфікованих лікарів-педіатрів.
Аналіз кадрового забезпечення педіатричної служби України свідчить про її недостатню укомплектованість, рівень якої постійно зменшується. Так, навіть по м. Києву в середньому загальна укомплектованість штатних лікарських посад лікарями-педіатрами становить 70-75%. Більше того, майже 30% лікарів-педіатрів – це пенсіонери, майже третина з яких – особи віком понад 70 років.
Ще більш тривожна ситуація з лікарями-педіатрами, які працюють у дошкільно-шкільних закладах міста. Укомплектованість цих закладів лікарями-педіатрами становить 68,9%, причому серед них осіб пенсійного віку – 61,2%. Деякі дитячі поліклініки м. Києва укомплектовано лікарями-педіатрами лише на 20-30%.
По Україні в цілому лише протягом 2003 р. кількість лікарів-педіатрів зменшилася на 1600 осіб, а за останніх 15 років – майже на половину. У деяких районах України працює по одному лікарю-педіатру. Деякі обласні держадміністрації, розуміючи складність ситуації, на своєму рівні приймають рішення про надання пільг лікарям-педіатрам.
Досить низьким є показник забезпеченості дільничними лікарями-педіатрами на 10 тис. дитячого населення, який становить по Україні в цілому 13,7. Це призвело до суттєвого збільшення кількості дітей на дільницях – до 1000 і більше дітей на одного лікаря-педіатра (в середньому по м. Києву – 1010 дітей на одного дільничного лікаря-педіатра), що створює надзвичайно складні умови для надання високоякісної медичної допомоги дитячому населенню міста. Звичайно, за таких умов проводити профілактичну роботу, спрямовану на збереження здоров’я дітей, практично неможливо.
Для порівняння можна навести такі дані: у 1982 р. укомплектованість лікарями-педіатрами дитячих лікувально-профілактичних закладів м. Києва становила 93%, а навантаження на 1 дільничного лікаря-педіатра – 795 дітей (Г.Г. Бородай, О.О. Дудіна, 1982).
Крім того, з року в рік спостерігається зменшення кількості інтернів-педіатрів, які направляються в дитячі лікувально-профілактичні заклади. Так, у цьому році в м. Київ до інтернатури з педіатрії направлено лише 36 лікарів-педіатрів, що відверто не відповідає потребам.
Подібні статистичні викладки можна було б продовжити. Проте, на наш погляд, навіть наведені дані переконливо свідчать про необхідність розв’язання проблеми збільшення підготовки майбутніх лікарів-педіатрів на державному рівні, адже у разі збереження нинішньої тенденції через кілька років педіатричну службу буде повністю паралізовано відсутністю достатнього кадрового забезпечення – лікувати дітей буде нікому.
Нещодавно Міністр охорони здоров’я Ю.В. Поляченко визнав, що дефіцит лікарів в Україні на сьогодні становить не багато не мало – 18 тисяч. Увесь світ за ці роки збільшував кількість лікарів, а ми чомусь навпаки!

Що посіяли...
Аспект підготовки фахівців дуже важливий, а ситуацію в такій стратегічній галузі потрібно детально аналізувати та прогнозувати. Ми знаємо, що з кожним роком кількість випускників шкіл зменшується, і далеко не всі вони вступають до вищих навчальних закладів. Однак якщо 10 років тому в Національному медичному університеті було 65% студентів-киян, то в цьому році їх усього 28%! Це говорить про те, що професія лікаря не престижна серед столичної молоді, особливо зважаючи на принизливий рівень заробітної плати наших лікарів, які чомусь сором’язливо обходять цю серйозну тему. Як живуть наші лікарі-педіатри та медичні сестри? Деякі навіть не можуть оплатити свої 1-2-кімнатні квартири, адже середня зарплата медичного працівника – всього 580-650 гривень. Але при цьому в нас полюбляють говорити про клятву Гіппократа, яка є не більше ніж міфом, суть якої стосовно пацієнтів зводиться лише до одного: не нашкодь.
Жодних інших зобов’язань, жодного постійного «боргу», про які часто говорять люди, не пов’язані з медициною, обговорюючи діяльність лікаря й маючи на увазі, що цей гіпотетичний борг медичні працівники зобов’язані повертати постійною безоплатною працею. Ніде не написано, що лікар має лікувати безкоштовно, мовчки терпіти зневажливе ставлення суспільства до себе й бути жебраком.
Суспільство сьогодні вочевидь забуло і ніяк не хоче зрозуміти, що праця лікаря чогось коштує, а реалізація задекларованого в Конституції права громадян на охорону здоров’я має грунтуватися не лише на професійному обов’язку, але й на об’єктивних можливостях лікарів його забезпечувати. Суспільство не бажає розуміти, що лікарі також є громадянами суспільства, які теж повинні мати свої обгрунтовані й захищені законом права, насамперед право задовільнення за свою працю матеріальних і духовних потреб.
Останнім часом робляться спроби змінити ситуацію із підготовкою педіатричних кадрів. Частково відновлено педіатричні факультети, організуються цільові набори до вузів, змінюються умови вступних іспитів, вишукуються способи утримання педіатрів у первинній ланці. Однак усе це навряд чи швидко дасть очікуваний результат. А на сьогодні Україна потребує збільшення підготовки лікарів-педіатрів у 2-3 рази! Лише в цьому випадку можна буде дещо стабілізувати ситуацію. Утім, якщо навіть у наступному році збільшити набір студентів, то лікарі-педіатри з’являться в дитячих лікувально-профілактичних закладах лише через 7-8 років, а якою буде кадрова ситуація на той час, навіть уявити важко.
На наше глибоке переконання необхідно відновити додипломну підготовку лікарів-педіатрів у повному обсязі. Адже сьогодні на вивчення педіатричних дисциплін відведено лише 390 навчальних годин, тоді як до реформи – 1950. Слід у повному обсязі відновити субординатуру з педіатрії, адже лише половина розподілених в педіатрію державною комісією випускників приходить в інтернатуру. І це не випадково. На жаль, дільничного лікаря-педіатра нині низведено до рівня диспетчера, до якого здебільшого звертаються за первинною медичною допомогою при гострих захворюваннях і ще, мабуть, за довідками, потрібними для різних установ, та лікарняними листками. Стала звичайною практика, коли мама з дитиною йде одразу до вузького спеціаліста, минаючи дільничного лікаря, та й педіатр нерідко обмежує свою діяльність «віялом» направлень до невролога, хірурга і т. д., мало піклуючись про подальшу долю дитини.
Отже, не чекаючи на створення нової системи охорони здоров’я, слід підготувати програмні документи, які піднесуть фігуру педіатра, підвищать його відповідальність, а також дадуть змогу йому посісти належне місце в медичній ієрархії та суспільстві.

Розставимо акценти
Насамперед необхідно розробити сучасну модель лікаря-педіатра, яка б ураховувала, що педіатр значно більше часу витрачає на непродуктивну працю, оскільки, зазвичай, надає дві послуги – дитині та кому-небудь із батьків. Без цього медична допомога не лише не має сенсу, але й порушує права сім’ї, що несе відповідальність за здоров’я дітей. Таким чином, надання медичної допомоги кому-небудь із батьків слід віднести до виробничої праці, а будь-яка праця вимагає часу, а отже, й оплати.
Безперечно, основний напрям педіатрії – це профілактика, і завдання педіатра – допомогти сім’ї виростити здорову дитину. Якщо ми думаємо про майбутнє, то займатися цією проблемою слід сьогодні. Адже в дитини не буде іншої можливості для нормального росту та розвитку, їй не можна сказати: «Почекай до кращих часів». Життя, здоров’я та розвиток дитини повністю залежать від навколишнього світу, який створюється сім’єю, державою, суспільством. Звідси випливає, що потреби дитини мають входити до сфери соціально-економічної політики держави. При цьому принципово важливо, щоб обов’язки держави стосовно дітей були орієнтовані не на мінімальне, як сьогодні, а на максимальне забезпечення їхніх потреб у галузі охорони здоров’я.
Отже, найважливішим пріоритетом повинна стати профілактика – зміщення акцентів із хворої дитини на здорову. Про це йдеться давно. Адже лікарня, за висловом професора І.М. Воронцова, здатна лише врятувати життя дитини. Здоров’я ж створюється в умовах поліклінічного спостереження. Перехід від системи, орієнтованої на хвору дитину, до пріоритету профілактики та збереження здоров’я може стати запорукою успіху.
Не викликає сумніву, що пріоритет в охороні здоров’я не лише дітей, але й населення країни в цілому повинен належати галузі перинатології. І якщо держава дійсно хоче мати здорове покоління, подолати демографічну кризу, знизити малюкову смертність та інвалідизацію дітей, то вона має насамперед забезпечити максимальну соціальну підтримку та медичну допомогу в повному обсязі вагітним жінкам і дівчаткам-підліткам.
Ще однією надзвичайно важливою проблемою є шкільна педіатрія. Є дані, що за період навчання в школі група здорових дітей зменшується на 50%, а кількість осіб із хронічними захворюваннями збільшується на 30%. Отже, школа перетворюється на фактор, що руйнує здоров’я. Зважаючи на це, слід відновити статус освітнього закладу як установи, покликаної ростити психічно й фізично здорових громадян, формувати потребу в здоров’ї.
І, нарешті, не можна оминути увагою матеріально-технічну базу дитячих лікувально-профілактичних установ. Парадокс полягає в тому, що, незважаючи на всі декларативні заяви про пріоритет педіатрії, лише окремі дитячі лікувально-профілактичні установи мають сучасну діагностичну базу, нормальне обладнання. Найгірше розвинуто служби цитологічної, серологічної, бактеріологічної та вірусологічної діагностики, а багато захворювань у дітей, наприклад обміну речовин, не можуть діагностуватися взагалі через відсутність необхідного діагностичного обладнання.
Стаціонарна допомога дітям також потребує подальшого вдосконалення. Отже, стратегічний розвиток дитячої охорони здоров’я передбачає не лише послідовне зміцнення амбулаторно-поліклінічних установ, але й упорядкування та економічно більш рентабельне використання стаціонарного фонду з акцентом на його подальшу спеціалізацію, розвиток форм, що замінюють стаціонари. Традиційна дитяча лікарня, створена за моделлю 60-х рр. минулого століття, нині має перетворитися. Адже штатні нормативи, затверджені в 1970-х рр., безнадійно застаріли. У стаціонарах не передбачено умов для перебування матерів, госпіталізованих для догляду за дітьми. Наші лікарні закриті для батьків. Якщо ми визнаємо силу закону, моралі, цю практику слід змінювати, адже відповідно до законодавства дитина будь-якого віку має право перебувати в лікарні з одним із батьків. До речі, в деяких дитячих стаціонарах, де діти госпіталізуються разом із мамами, як-то кажуть, «пішли далі» – почали надавати медичну допомогу й матерям.
Одночасне перебування в стаціонарі матері й дитини дає змогу проводити профілактику багатьох захворювань, але за відсутності нормативної бази керівники дитячих лікарень по-різному розв’язують цю проблему. Між тим практика організації лікування матерів у дитячих лікарнях уже досить поширена і має бути легітимною.
Реорганізація стаціонарної допомоги дітям має здійснюватися на підставі подальшого зміцнення спеціалізованих служб, інтенсифікації діагностичного та лікувального процесу, широкого впровадження стаціонарів денного перебування, стаціонарів удома, розвитку реабілітаційно-відновних установ, запровадження нових організаційних форм роботи, зокрема створення умов для лікування підлітків із хронічними захворюваннями та госпіталізованих матерів.

Особливості національних стандартів
Подальше поліпшення надання медичної допомоги дітям неможливе без широкого впровадження нових методів діагностики, лікування та профілактики, які грунтуються на принципах доказової медицини. З цього приводу влучно висловився колишній завідувач кафедри дитячих хвороб Дніпропетровської державної медичної академії А.Ф. Зеленський: «Я постійно наголошую, що є лише одна медицина – наукова, немає жодної іншої «особливої» практичної медицини. Нерозуміння цього призводить до необгрунтованих протиставлень науки і практики, гальмує впровадження наукових досягнень у практику».
Саме тому одним із важливих напрямів розвитку сучасної медицини й педіатрії в тому числі є розробка стандартів діагностики, лікування та профілактики захворювань.
Для підвищення якості медичної практики шляхом стандартизації та вдосконалення клінічних рекомендацій у США в 1990 р. було спеціально створено Агентство з політики в галузі охорони здоров’я і наукових досліджень (AHCPR – Agency for Health Care Policy and Research). Це Агентство за 1990-1996 pр. підготувало 19 рекомендацій, витрачаючи на розробку кожної із них від 350 до 750 тис. доларів. Звичайний обсяг рекомендацій цього Агентства – 100 сторінок. Проте такі рекомендації можна вважати винятком. Як правило, рекомендації – це невеликий огляд обсягом 5-20 сторінок із обов’язковим додатком алгоритму дії.
Важливим аспектом методичних рекомендацій є їх об’єктивність і створення на основі доказової медицини (evidence based medicine). Єдино правильним методом їх побудови є рандомізовані контрольовані клінічні випробування – стандарт для створення методичних рекомендацій у всьому світі.
У 1992 р. в Оксфордському університеті за ініціативою Арчі Кокрейна було організовано інтернаціональні робочі групи, які розробляють практичні рекомендації лише на основі рандомізованих контрольованих клінічних випробувань. На жаль, у нашій країні ці принципи не набули широкого впровадження й багато рекомендацій базуються на думках, загальноприйнятих у практиці, або результатах окремих досліджень. Однак критична оцінка лікарської практики показує, що майже в 30% випадків проведення діагностичних або лікувальних втручань може бути невиправданим.
В умовах розширення можливостей фармакотерапії в Україні не було єдиних національних протоколів (алгоритмів) терапії більшості захворювань у дітей, які б регламентували оптимальні підходи до лікування та обмежували поліпрагмазію і побічну дію лікарських засобів. При цьому зауважимо, що досвід зарубіжних країн не може бути повністю перенесений у нашу клінічну практику.
Протягом останніх років стандарти (протоколи) діагностики та лікування були дуже поспішно створені під егідою МОЗ України. Асоціації педіатрів практично не змогли широко обговорити зазначені стандарти, які, як показав досвід, містять багато неточностей. На жаль, у багатьох стандартах відсутні відповідні посилання на систематичні огляди та метааналізи тих чи інших діагностичних і терапевтичних заходів, що рекомендуються як стандарти. Крім того, стандарти було опубліковано від імені одного з керівників МОЗ України, без прізвищ розробників зазначених протоколів, тобто інтелектуальну власність фактично було привласнено.
І ще одне невелике зауваження з приводу клінічних рекомендацій. У нашій країні клінічні (методичні) рекомендації та вказівки завжди затверджувалися високими інстанціями, насамперед Міністерством охорони здоров’я. У сучасних умовах багато фірм-виробників лобіюють застосування тих або інших лікарських засобів саме шляхом видання та поширення методичних рекомендацій, затверджених Міністерством охорони здоров’я. На наш погляд, це абсолютно неправильно. МОЗ може затверджувати лише методичні рекомендації, схвалені професійними медичними товариствами, та ті, що пройшли ретельну експертизу, натомість методичні рекомендації з застосування якого-небудь препарату мають поширюватися без грифа Міністерства охорони здоров’я. Саме так відбувається в усьому цивілізованому світі.

Перспективні напрями розвитку педіатрії
Аналіз сучасних тенденцій розвитку науки переконливо свідчить, що в XXI столітті прогрес у галузі клінічної педіатрії визначатиметься активним міждисциплінарним вивченням причин виникнення та клітинно-молекулярних механізмів перебігу захворювань, а також широким запровадженням у практику методів молекулярної, клітинної та біохімічної генетики, морфології, біохімії, фізіології та інших фундаментальних дисциплін.
Найближчим часом необхідно уточнити механізми експресії генів у різні періоди дитинства, вивчити генетику порушень нервово-психічного й фізичного розвитку дитини та внесок генетичних факторів у розвиток хронічних соматичних захворювань (легень, серця, нирок тощо), розробити генно-терапевтичні підходи до лікування багатьох захворювань дитячого віку. Не менш перспективним є широке застосування методів клінічної морфології у педіатрії, що дасть змогу здійснити прорив у характеристиці та розумінні природи багатьох захворювань у дитячому віці. Безумовно, в майбутньому залишиться актуальним вивчення імунних механізмів формування соматичних захворювань дитячого віку, особливо це стосується дослідження ролі цитокінів, а також перспективи лікування багатьох захворювань за допомогою «біологічних» агентів, що селективно блокують синтез і ефекти найважливіших медіаторів запалення, індукторів толерантності тощо.
Відносно перспективних напрямів наукових досліджень у галузі клінічної педіатрії, то в найближчі роки доцільно:
– вивчити стан основних функціональних систем, механізми адаптації та адаптивну норму в дітей, включаючи недоношених і підлітків у період постнатального онтогенезу в різних соціально-екологічних умовах;
– науково обгрунтувати й розробити комплексні критерії оцінки стану здоров’я дітей, стандартизувати протоколи комплексної оцінки стану здоров’я дитячого населення різних вікових груп і створити систему моніторингу здоров’я дітей у регіонах із різними соціально-економічними та екологічними умовами;
– обгрунтувати епідеміологічні та клініко-статистичні показники для формування системи моніторингу стану здоров’я дітей, що визначають фактори його ризику;
– розробити комплекси біометричних показників (нервово-психічного розвитку, середніх статистичних показників фізичного розвитку, периферичної крові, імунної системи тощо) для кожного критичного періоду розвитку дітей;
– оцінити особливості фактичного харчування дітей критичних груп (1-й рік життя, молодший шкільний, підлітковий вік), оцінити його вплив на формування здоров’я дітей та показати його взаємозв’язок із розвитком поширених хвороб дитячого віку, а також розробити методи харчової та медикаментозної корекції недостатності харчування;
– вивчити фактори ризику розвитку соціально значущих хвороб і розробити нові профілактичні технології, що забезпечать підвищення адаптаційних резервів дітей до несприятливих умов навколишнього природного та соціального середовища;
– розробити скринінг-програми виявлення вродженої, спадкової та набутої патології, а також комп’ютеризовані програми масових профілактичних оглядів дітей і підлітків;
– розробити нові алгоритми діагностики й терапії різних захворювань періоду новонародженості, що передбачають зниження медикаментозного навантаження на недоношених дітей;
– науково обгрунтувати стандарти надання медичної допомоги та розробити протоколи діагностики й лікування соціально значущих захворювань дитячого віку;
– вивчити сучасну етіологічну структуру інфекційної патології у дітей та розробити ефективні методи профілактики й лікування, приділивши особливу увагу проблемі вакцинопрофілактики;
– сприяти розвитку нейропсихології раннього дитячого й підліткового віку, розвивати систему надання психологічної допомоги дітям і підліткам, створивши умови для формування їх соціально ефективного життєвого стилю;
– розробити наукові основи фізичного виховання, початкової, професійної освіти та підготовки до праці й служби в армії, а також створити стійку систему управління здоров’ям дітей і підлітків у закладах освіти;
– розробити нові форми амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної допомоги, нормативи, функціональні обов’язки діяльності лікаря-педіатра та удосконалити систему надання медичної допомоги дітям і підліткам;
– удосконалити систему додипломної та післядипломної підготовки спеціалістів у медичних та педагогічних вузах із проблем росту й розвитку здорової дитини, навчальні програми й посібники, особливо для післядипломної підготовки, з питань профілактики, діагностики та лікування різних захворювань дитячого та підліткового віку, створити інформаційні та навчальні комп’ютерні системи з основних розділів педіатрії.
Це далеко не повний перелік тих проблем і завдань у галузі педіатрії, які вимагають активної наукової розробки. На наш погляд, необхідно створити робочі групи з колективів кафедр і наукових закладів, які мають найбільший досвід у розв’язанні зазначених завдань, а їх керівники повинні їх очолити.
Необхідно ширше використовувати можливості міжнародного співробітництва. Нам слід більше проводити міжнародних конгресів, конференцій, симпозіумів та шкіл-семінарів із питань охорони здоров’я дітей і підлітків, а також активніше брати участь у них.
Можна навести багато прикладів, коли іноземні спеціалісти надавали відчутну матеріальну допомогу нашим дитячим лікувально-профілактичним закладам на багато тисяч і навіть мільйонів доларів. Проте, на нашу думку, слід критично ставитися до тих міжнародних інституцій, які під виглядом допомоги намагаються запроваджувати необгрунтовані рекомендації. Зокрема, це стосується досить проблемних і суперечливих рекомендацій із вигодовування дітей раннього віку, деяких «нових» перинатальних технологій, запровадження протоколів із догляду за здоровою дитиною та ін.
У нашій країні природне вигодовування завжди вважалося пріоритетним видом харчування дітей першого року життя. Підтвердженням цього можуть бути слова, написані одним із основоположників акушерства та педіатрії Н.М. Максимовичом-Амбодиком понад 200 років тому в першому російському керівництві з догляду за дітьми «Искусство повивання, или Наука о бабичьем деле»: «...каждая здоровая мать имеет обязанность кормить грудью дитя свое; по крайней мере таков есть закон Природы, ибо она все к тому делает приготовления».
На сьогодні переваги природного вигодовування ні в кого не викликають сумнівів. Однак не можна погодитися з рекомендаціями експертів ВООЗ, які, до речі, розроблялися для країн, що розвиваються, і мають досить низький рівень доходів, про підтримку грудного вигодовування дітей до 2 років і більше. Адже необхідно враховувати вплив тривалого природного вигодовування і на організм матері.
Проведені ще на початку 80-х рр. минулого століття дослідження показали, що при тривалому (понад 1 рік) природному вигодовуванні в організмі матері підтримується високий рівень пролактину (синдром гіперпролактинемії), що пригнічує функцію яєчників, порушує менструальну та репродуктивну функцію, а також викликає зміни, характерні для раннього клімактеричного синдрому (Moult, Besser, 1981; Badraoui, Hefnawi, 1982; Lotfy, 1984). Отже з огляду на наведені дані не можна вважати питання про тривалість природного вигодовування остаточно з’ясованим. Більше того, впровадження цих рекомендацій може знизити і без того вкрай низьку народжуваність.
Саме тому з метою інформаційного забезпечення спеціалістів-педіатрів та населення необхідно постійно розробляти й видавати різні види інформаційно-методичних матеріалів (посібники, буклети, брошури, пам’ятки, плакати, аудіо- та відеопродукцію тощо), які б грунтувалися на доведених фактах та переосмисленні власного й зарубіжного досвіду.
На особливу увагу заслуговують скринінг-програми таких спадкових захворювань, як фенілкетонурія і вроджений гіпотиреоз, що дають змогу виявити хворих новонароджених, а отже, запобігти їх інвалідизації. Використання пренатальних досліджень дасть змогу щорічно запобігати народженню багатьох тисяч дітей із генетичними та вродженими захворюваннями. З метою ранньої діагностики порушень слуху в дітей починаючи з періоду новонародженості необхідно проводити аудіологічний скринінг новонароджених та дітей першого року життя, завдяки якому можна виявити порушення слуху й почати ранню реабілітацію.
Соціально значущими є наукові програми, що вивчають стан здоров’я та захищають інтереси окремих груп дітей (сироти, діти, які мешкають на території, що зазнала радіаційного впливу внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС), здоров’я яких піддається впливу екстремальних умов і факторів.
Одним із найважливіших напрямів є дослідження ефективності вакцинопрофілактики, за допомогою якої здійснюються послідовні заходи, спрямовані на захист дітей від інфекційних захворювань.
Однією із найактуальніших проблем сучасного суспільства і найважливішим завданням держави є проблеми, пов’язані зі здоров’ям дітей підліткового віку. Адже саме в цьому віці формується інтелектуальний та трудовий потенціал країни. Саме підлітки найбільше зазнають негативного впливу середовища й суспільства. З метою протидії негативним процесам необхідно створити програму з удосконалення організації та якості медичного забезпечення підлітків через створення єдиної системи динамічного спостереження дітей будь-якого віку в амбулаторних умовах. У середині 1990-х рр. з’явилися заклади нового типу – молодіжні центри («Дружні клініки для молоді»), основним завданням яких є пропаганда здорового способу життя та охорона репродуктивного здоров’я підлітків. Одна з таких клінік успішно функціонує протягом 7 років на клінічній базі нашої кафедри.
Ми розглянули лише деякі аспекти наукових досліджень та діяльності педіатричної служби в нашій країні, але без подальшої активізації наукових досліджень, реорганізації та вдосконалення педіатричної служби неможливо суттєво вплинути на стан здоров’я дитячого населення України.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

26.11.2022 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Метформін у разі цукрового діабету 2 типу та хронічної хвороби нирок

Метформін є пероральним цукрознижувальним препаратом (ПЦЗП) першого ряду при цукровому діабеті (ЦД) 2 типу, який використовують понад 60 років. Відсутність даних рандомізованих клінічних досліджень (РКД) і повідомлень про лактоацидоз викликали занепокоєння щодо його використання в пацієнтів зі зниженою функцією нирок. Зі збільшенням кількості реальних доказів, що підтверджують його безпеку для пацієнтів із широким діапазоном функції нирок, у 2016 р. Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) звернулося до виробника з проханням змінити етикетку, дозволивши використовувати метформін пацієнтам зі швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) 30-60 мл/хв/1,73 м2....

25.11.2022 Діагностика Терапія та сімейна медицина Характеристика лабораторних методів діагностики вовчакового антикоагулянту

Останнім часом широкого поширення набувають дослідження та діагностика тромбофілій. До найзначущіших набутих тромбофілій належить антифосфоліпідний синдром (АФС), який являє собою гетерогенне автоімунне захворювання, що характеризується артеріальними й венозними тромбоемболічними ускладненнями з наявністю антифосфоліпідних антитіл (АФЛ) [1-3]. Оскільки клінічні прояви АФС не мають специфічності, діа­гноз істотно залежить від виявлення циркулювальних АФЛ. Ці АФЛ є автоантитілами, спрямованими проти комплексу фосфоліпідів і фосфоліпідо­зв’язувальних білків [1-4]. ...

25.11.2022 Ревматологія Фебуксостат: роль та місце в лікуванні гіперурикемії у пацієнтів із подагрою

Подагра – найпоширеніша форма запального артриту, що виникає внаслідок розвитку запалення в місці відкладення кристалів моноурату натрію (МУН) в осіб із гіперурикемією. Хоча захворювання відоме вже протягом століть, нерідко відсутність належного лікування або недотримання пацієнтом наданих рекомендацій є причиною раннього утворення тофусів і деструктивної артропатії....

25.11.2022 Неврологія Терапія та сімейна медицина Стрес, когнітивні порушення та хронічна ішемія головного мозку: як розірвати хибне коло?

Проблема впливу на організм (насамперед на головний мозок) фактора гострого та хронічного стресу наразі є однією з провідних у медицині загалом; у вітчизняній медичній практиці в сучасних умовах вона набуває особливого значення як у медичному, так і в медико-соціальному сенсі, що безпосередньо зачіпає сферу професійної діяльності різних фахівців – неврологів, кардіологів, гастроентерологів, пульмонологів, ендокринологів, психіатрів тощо, а також лікарів-інтерністів широкого профілю й сімейних лікарів. Особливе місце приділяється впливу хронічного стресу в патогенезі т. зв. хвороб цивілізації – психосоматичної та цереброваскулярної патології, а також неврозів [6, 9, 16]. Поєднує згадані форми патології первинність ураження центральної нервової системи (ЦНС) на всіх рівнях структурно-функціональної організації мозку – від молекулярного до системного з подальшим розвитком дисрегуляції внутрішніх органів, центрального та периферичного кровообігу, тому хвороби цивілізації також належать до категорії дисрегуляційної патології. ...