ИБС: расширение диагностических возможностей По результатам конференции

27.03.2015

Кажется, прошло совсем немного времени с момента создания секции функциональной диагностики, но уже проведена вторая конференция, организаторами которой выступили Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика и Украинский допплеровский клуб (УДК).
Темами II научно-практической конференции, заседание которой состоялось 17 октября в Доме учителя, были методы функциональной диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) и ее осложнений, вопросы тактики ведения таких больных. Их представили в своих докладах профессора О.И. Жаринов, В.И. Целуйко, доктор медицинских наук А.В. Ягенский, доцент В.А. Куць.

Открывая конференцию, профессор Олег Иосифович Жаринов отметил важность регулярных конференций, призванных объединять мнения и взгляды врачей, которые непосредственно занимаются вопросами функциональной диагностики и желают общаться между собой, получать новые знания, обмениваться опытом. Собственно, ради этого и была создана секция функциональной диагностики, задумано проведение таких конференций. В последнее время подготовлены тесты по функциональной диагностике для системы последипломного образования, практические руководства по ЭКГ и холтеровскому мониторированию ЭКГ, необходимые для самостоятельной работы и повседневного усовершенствования врачей. 

Вера Иосифовна ЦелуйкоВыступление профессора Веры Иосифовны Целуйко было посвящено вопросам ранней диагностики и ведению пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Она, в частности, подчеркнула, что ОКС – не отдельное заболевание, а понятие, объединяющее инфаркт миокарда с элевацией или без элевации сегмента ST, а также нестабильную стенокардию. 
– В свою очередь, нестабильная стенокардия включает три формы: стенокардия покоя продолжительностью до 20 минут, впервые возникшая стенокардия покоя не ниже III функционального класса (ФК) и прогрессирующая стенокардия. Кроме того, Европейское общество кардиологов и наши специалисты в Национальных рекомендациях выделяют вторичную нестабильную стенокардию, которая сопровождается резким ухудшением течения ИБС. 
Причинами развития ОКС чаще всего служат обтурирующий или необтурирующий тромб коронарной артерии, реже встречаются динамическая коронарная обструкция, спазм коронарных сосудов, воспаление/инфекция или причины, классифицирующиеся как вторичная нестабильная стенокардия. В конечном итоге, возникает атеротромбоз, который может привести к инфаркту миокарда (ИМ), кстати, чаще всего у лиц, имеющих никотиновую зависимость. 
Если говорить о диагностике ОКС, то за последнее время особых изменений в ней не произошло. Европейские и американские эксперты считают, что для постановки диагноза необходимо два доказательства из трех: это – типичная клиническая картина, данные электрокардиограммы (ЭКГ) и наличие маркера повреждения миокарда. Ставя диагноз на основании клинических показателей, врач должен ответить на несколько вопросов. Прежде всего, является ли такая клиническая картина следствием ишемической болезни сердца? Действительно ли имеет место дестабилизация течения заболевания? И, наконец, существует ли повреждение миокарда? При этом следует помнить, что какие-то атипичные проявления, которые не характерны для ИМ, например боль, носящая «кинжальный» характер, не могут стать основанием для полного исключения диагноза «инфаркт миокарда». 
Точно так же нельзя проводить такую параллель: если имеется элевация сегмента ST, это говорит о Q-инфаркте миокарда; если нет, следовательно, это – не Q-ИМ. К сожалению, жизнь вносит свои коррективы и доказано, что у 25% больных без элевации сегмента ST, в конце концов, развивается именно Q-инфаркт миокарда. Кроме того, если изменения не характеризуются повышением сегмента ST, возможны динамические изменения зубца T или его инверсия.
Нужно отметить, что, к сожалению, ИМ не всегда характеризуется изменениями ЭКГ: в 6%, а по мнению ряда авторов – даже в 10% случаев, ЭКГ является неинформативной. Тогда на помощь приходят маркеры повреждения миокарда, которые достаточно чувствительны, специфичны и выявляются на раннем этапе. 
До последнего времени золотым стандартом диагностики ИМ считалось определение креатинфосфокиназы (КФК) и ее изофермента МБ-КФК. Главным достоинством этого метода является возможность ранней диагностики (до 6 часов), кроме того, повышение фермента в крови наблюдается около двух суток, что позволяет использовать его при рецидиве заболевания. Недостатком метода считается невозможность диагностики ИМ с помощью КФК в случае, если больной поступил через двое суток от начала симптоматики. 
Тропонины сегодня специалисты рассматривают в качестве наиболее значимого маркера повреждения миокарда, который чувствительнее и специфичнее МБ-КФК. Малоинформативен этот метод только в том случае, если речь идет о рецидиве заболевания, развивающемся после двух недель от начала заболевания. Следует отметить, что высокая чувствительность тропонинов позволила ученым ввести новое определение – микроинфаркт миокарда, или минимальное повреждение миокарда, которое можно определить только при помощи исследования тропонинов. 
Что касается промежуточной вероятности диагноза ОКС, то он имеет место при наличии у пациента ангинозной боли и солидного возраста, когда высока вероятность развития ИМ, но нет характерных изменений со стороны маркеров повреждения миокарда. И наконец, диагноз ОКС маловероятен, когда, кроме ангинозного синдрома, других подтверждений в виде характерных изменений на ЭКГ и маркеров повреждения миокарда нет. 
При ИМ первая врачебная помощь должна, прежде всего, включать полноценное обезболивание, при необходимости введение наркотических аналгетиков, кислородотерапию, применение аспирина и нитроглицерина. Если больной до постановки диагноза ИМ уже получал аспирин, в качестве первой помощи следует рассматривать нагрузочную дозу Плавикса, поскольку развитие ИМ у такого больного сопряжено с клиническими проявлениями аспиринорезистентности. С целью удержания перфузии миокарда после восстановления кровотока в инфарктзависимой коронарной артерии целесообразно назначение антитромбоцитарной терапии: аспирин в дозе 75-325 мг, а при его непереносимости или наличии противопоказаний – клопидогрель в дозе от 75 до 300 мг. При этом необходимо помнить, что только применение нагрузочной дозы клопидогреля (300 мг) дает возможность быстрого растворения тромбоцитарного тромба. 
В зависимости от положения сегмента ST рекомендации по ведению больного ИМ отличаются. Поскольку в основе ИМ без элевации сегмента ST лежит атеротромбоз с формированием пристеночного тромба, точка приложения для фибринолитиков у этих пациентов отсутствует, следовательно, первостепенная цель у таких больных – ликвидация тромбоцитарного тромба при помощи антитромбоцитарной терапии. 
У больных ИМ с элевацией сегмента ST поражение обусловлено образованием окклюзирующего тромба, кроме антитромбоцитарной терапии, в этом случае необходимо проведение тромболизиса или инвазивных методов восстановления кровотока (ангиопластика/стентирование или ургентное аорто-коронарное шунтирование). Надо сказать, что на протяжении долгого времени кардиологи обсуждали целесообразность дополнительного применения клопидогреля при ИМ у больных этой категории. Аргументированным доказательством в пользу дополнительного назначения этого препарата стали результаты двух исследований, завершившихся в прошлом году, – CLARITI-TIMI 28 и COMET, основной целью которых было изучение вопроса, имеются ли дополнительные преимущества при назначении клопидогреля в комбинации со стандартной терапией у больных с элевацией сегмента ST. В обоих исследованиях показано, что массивная тройная или четверная антитромбоцитарная и антитромбиновая терапия обеспечивают значительное снижение частоты реокклюзии инфарктзависимой коронарной артерии, смерти от ИМ и внезапной коронарной смерти, а также снижение внутрибольничной смертности. Доказанным фактом также является то, что клопидогрель позволяет сохранить жизнь дополнительно 5 тысячам больных на каждые 100 тысяч пациентов с ИМ.
Несколько слов хочу сказать по поводу тромболитической терапии. Благодаря появлению в последние годы тромболитиков нового поколения стало возможным проведение тромболизиса на догоспитальном этапе в ранние сроки, что способствует не только выживанию пациентов, но и возможности получить абортированный ИМ. В настоящее время зарубежные специалисты широко обсуждают вопрос: что лучше – тромболизис или инвазивные методы лечения при ИМ? Если подытожить результаты сравнительных исследований, которые имеются на сегодня, то можно сказать, что тромболизис наиболее эффективен при его проведении в течение первого часа от момента возникновения симптомов; в период от 1 до 3 часов преимущество имеет стентирование, и наконец, после 3 часов эффективность тромболизиса и интервенционных методов лечения примерно одинаковы. Кроме того, при ряде осложнений, например, у больных сахарным диабетом лучшим методом ведения больного является стентирование. То же самое относится к пациентам пожилого возраста, у которых высока вероятность развития геморрагических кровотечений. В то же время у лиц женского пола более безопасным методом восстановления кровотока коронарной артерии считается тромболизис. 
Немаловажное значение в лечении больных ИМ придается антитромбиновой терапии – применению нефракционированных или низкомолекулярных гепаринов. Однако если при ИМ без элевации сегмента ST предпочтение отдается эноксапарину (Клексану), то у больных ИМ с элевацией сегмента ST вопрос целесообразности его применения дискутируется. Единственное, что можно утверждать – низкомолекулярные гепарины необходимо применять у этих пациентов всегда, когда нет возможности вводить нефракционированный гепарин внутривенно без контроля АЧТВ. 

Олег Иосифович ЖариновВ своем докладе О.И. Жаринов охарактеризовал роль холтеровского мониторирования ЭКГ в стратификации риска и выборе тактики ведения больных ИБС.
– Рассматривая возможности диагностики ишемии миокарда путем использования метода холтеровского мониторирования ЭКГ, следует сказать, что его первостепенной задачей служит определение тяжести течения заболевания и прогноза, оптимального лечения и дальнейшего контроля его эффективности. Базовым критерием ишемии миокарда является депрессия сегмента ST, измеренная на расстоянии 60-80 мсек от точки J, длительностью не менее 1 мин, глубиной не менее 1 мм и с интервалом между двумя эпизодами не меньше 1 мин. При анализе ЭКГ, полученной с помощью холтеровского мониторинга, можно определить следующие параметры сегмента ST: максимальную его депрессию или элевацию, изменения сегмента ST во время максимальной и минимальной ЧСС, а также график смещения и наклона сегмента ST за период исследования. 
Эпизоды ишемии, как правило, характеризуются циркадными колебаниями, могут возникать на фоне обычной деятельности, порог их возникновения постоянно меняется. Кроме того, эти эпизоды возникают при частоте ритма сердца меньшей, чем та, что провоцирует ишемию во время нагрузочной пробы. Важный момент исследования – связь депрессии сегмента ST с ЧСС. Если после коррекции тахикардии ишемия исчезает, то это необходимо обязательно учитывать при дальнейшем ведении больного. 
Также я хочу обратить внимание на то, что только после внедрения холтеровского мониторирования ЭКГ стало возможным диагностировать бессимптомную «немую» ишемию миокарда.
Безусловно, велика зависимость клинических проявлений и выраженности депрессии сегмента ST от распространенности поражения коронарных артерий. Если трехсосудистое поражение коронарных артерий или ствола левой коронарной артерии чаще проявляется болевыми эпизодами, то при однососудистом поражении мы обычно сталкиваемся с безболевыми эпизодами депрессии сегмента ST, при двухсосудистом наблюдаем паритет между этими двумя формами. 
Конфигурация сегмента ST зависит и от других факторов, в частности заболеваний, сопровождающихся коронарной недостаточностью, таких как гипертрофия левого желудочка, пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана, состояния, связанные со значительной физической перегрузкой. Кроме того, существенное влияние могут оказывать электролитный, вегетативный дисбаланс, внутрижелудочковые блокады, синдром ранней реполяризации, прием ряда лекарственных средств.
Чувствительность холтеровского мониторирования для диагностики ИБС ниже, чем велоэргометрической пробы, однако при использовании этого метода появляются уникальные возможности оценки суточной динамики ишемического порога, циркадных изменений частоты и длительности ишемических эпизодов. Этот метод информативен для диагностики вариантной стенокардии, при наличии противопоказаний или невозможности применения нагрузочных проб, у пациентов с аритмиями, у которых также ограничено использование нагрузочных проб, у пациентов, у которых признаки ишемии появляются в особых жизненных ситуациях и не возникают при нагрузочных пробах.
Оценка эффективности антиишемической терапии с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ возможна у пациентов полностью бессимптомных, постинфарктных, а также у пациентов со стенокардией, не перенесших ИМ. Особое внимание хотелось бы уделить важности оценки «общего бремени» ишемии у пациентов с нестабильными формами ИБС, а также у больных с сахарным диабетом, у которых чаще, чем у других, возникает безболевая ишемия миокарда. 
Холтеровский мониторинг использовался в целом ряде исследований для оценки эффективности антиишемической терапии. Было показано следующее: несмотря на контроль боли «немая» ишемия миокарда может сохраняться; бета-адреноблокаторы более предпочтительны, чем антагонисты кальция для коррекции «немой» ишемии миокарда; интервенционная реваскуляризация миокарда эффективнее медикаментозной терапии. Улучшается ли прогноз выживания больных при устранении «немой» ишемии? Однозначного ответа на этот вопрос пока нет. Следует иметь в виду, что результаты многих исследований при хронической ИБС противоречивы: в одних показан положительный эффект на течение заболевания при коррекции «немой» ишемии миокарда, в других – отсутствие корреляции между длительностью и количеством эпизодов ишемии и конечными точками. 
Несколько слов хотелось бы сказать о возможностях стратификации риска в целом и риска внезапной кардиальной смерти в частности, а также об оценке эффективности профилактических мероприятий при помощи холтеровского мониторинга ЭКГ. При стратификации риска мы в первую очередь учитываем наличие желудочковых аритмий, дисфункции левого желудочка, снижение сократительной функции миокарда. Если у пациента существует такая триада, риск внезапной кардиальной смерти у него увеличивается в геометрической прогрессии. Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет выделить целый ряд параметров, имеющих важное значение для стратификации риска, а следовательно – выбора тактики лечения и оценки его эффективности. В первую очередь, это количественная градация желудочковых аритмий, средняя частота сердечных сокращений, вариабельность сердечного ритма, длительность интервала QT, «общее бремя» ишемии. Особое значение в последнее время и в науке, и в практике приобретают измерение интервала QT и оценка его динамики в течение суток, а также корреляционная связь между интервалом QT и ЧСС. 
Для стратификации риска метод холтеровского мониторирования ЕКГ наиболее информативен у пациентов с желудочковой аритмией и систолической дисфункцией ЛЖ, что служит основанием для применения методов специфической профилактики внезапной кардиальной смерти. Кроме того, в Американских рекомендациях указано, что в ряде случаев необходимо проведение холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов с ИБС или другими структурными заболеваниями сердца без желудочковых аритмий, в частности у постинфарктных больных, при хронической сердечной недостаточности, гипертрофической кардиомиопатии, сопряженными с повышением риска внезапной сердечной смерти. 
Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет и ряд недостатков, с которыми нельзя не считаться. Это – ограниченная чувствительность (ограниченный срок мониторирования), недостаточная специфичность (аритмии и отклонения сегмента ST встречаются также у здоровых лиц), ограниченная позитивная предиктивная ценность (могут выявляться клинически и прогностически незначимые аритмии), негативная предиктивная ценность (выявление жизненно опасных аритмий у пациентов, которые не имели никаких отклонений во время исследования).
Сегодня очень важным является четкое обозначение возможностей холтеровского мониторирования ЭКГ для определения тактики лечения больных ИБС, в частности для оценки эффективности антиаритмической терапии. 
Классическим в аритмологии считается исследование CAST, включавшее пациентов, которые, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, имели желудочковые экстрасистолы без стойкой желудочковой тахикардии. Обязательным условием для включения в исследование была возможность угнетения у них преждевременных желудочковых сокращений. Исследование показало, что у пациентов, лечение которых осуществлялось антиаритмическими препаратами 1C класса, прогноз выживания был худшим, нежели у пациентов группы плацебо. Лучшим прогноз выживания был у тех больных, которые лечились бета-адреноблокаторами, независимо от их собственно антиаритмического эффекта. Данное исследование в корне изменило представление кардиологов о критериях оценки эффективности антиаритмической терапии.
В то же время, в 1990-х годах была убедительно продемонстрирована возможность эмпирического использования антиаритмических средств. В исследовании CASCADE больных с опасными нарушениями ритма сердца, перенесших фибрилляцию желудочков, остановку сердца, рандомизировали в две группы. Пациенты первой группы получали антиаритмическую терапию под контролем электрофизиологического обследования или холтеровского мониторинга ЭКГ, второй – эмпирическую терапию амиодароном. По конечным точкам эффективность терапии была достоверно лучшей в группе амиодарона. Это исследование показало, что при наличии критериев аритмии высокого риска возможно использовать эмпирический подход к подбору терапии. Более поздние исследования подтвердили, что в такой ситуации можно получить больший эффект при назначении амиодарона в комбинации с препаратами из группы бета-адреноблокаторов.
Конечно, мы не должны придерживаться позиции рутинного использования амиодарона абсолютно у всех пациентов с острым ИМ. Всегда необходимо проводить стратификацию, опираясь на дополнительные критерии повышенного риска жизненно опасных аритмий, в том числе те, которые позволяет получить холтеровский мониторинг. Например, исследования последних трех лет свидетельствуют о принципиально новой возможности улучшения прогноза у пациентов с ИМ и дисфункцией ЛЖ в случае имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов. 
В целом, диагностическое и прогностическое значения изменений сегмента ST, выяленных при холтеровском мониторировании ЭКГ, во многом зависят от фоновых клинических проявлений. Холтеровский мониторинг ЭКГ – чувствительный метод оценки эффективности антиишемической терапии у пациентов, у которых при исходном обследовании наблюдались ишемические депрессии сегмента ST. Он дает возможность получить разнообразную информацию, необходимую для стратификации риска жизнеугрожающих ситуаций, что обусловливает его важное значение при выборе тактики лечения больных ИБС и желудочковыми аритмиями.

Андрей Владимирович ЯгенскийДоктор медицинских наук Андрей Владимирович Ягенский подробно рассказал о возможностях электрокардиографической диагностики аритмий при ИБС, а также о современных образовательных программах, которые разработаны по этой проблеме. 
– Нарушения ритма сердца сопровождают практически каждого больного с ИБС. Общеизвестно, что такие грозные нарушения, как фибрилляция желудочка и желудочковая тахикардия нередко приводят к внезапной кардиальной смерти. У больных, перенесших ИМ, риск внезапной смерти увеличивается в 4-6 раз. 
Достаточно часто мы, не задумываясь, ставим больному диагноз ишемической болезни сердца. Всегда ли это обоснованно? К сожалению, нет. Постановка диагноза ИБС не должна быть рутинной, потому что пациенту с первых дней назначается серьезное медикаментозное лечение. Диагностировать у больного ИБС только потому, что в 55 лет он имеет желудочковую экстрасистолию, как с формальной, так и с практической точек зрения неправильно. Такой диагноз можно поставить только на основании классических симптомов заболевания, таких как стенокардия, перенесенный ИМ, а также по результатам инструментальных методов исследования, золотым стандартом которых считается коронарография. Что касается диагностики нарушений ритма сердца и оценки прогноза больных с ИБС, то здесь ведущую роль играет стандартная электрокардиограмма, снятая в 12 отведениях. В свою очередь, наджелудочковая экстрасистолия не имеет прогностических начинаний и не должна подвергаться лечению у больных как с ИБС, так и без нее. В числе нарушений проводимости сердца большое значение имеют проявления полной блокады левой ножки пучка Гиса. Наличие такой блокады у пациентов с ОКС сразу переводит их в категорию больных ИМ с элевацией сегмента ST и, соответственно, требует проведения тромболитической терапии. Негативное прогностическое значение у больных с ОКС, безусловно, имеет депрессия сегмента ST. 
Кроме традиционной электрокардиограммы, помочь в диагностике нарушений ритма сердца и стратификации риска смерти может холтеровское мониторирование ЭКГ, метод выявления так называемых поздних потенциалов, которые свидетельствуют о задержке проводимости импульсов в определенных сегментах, например левого желудочка. К сожалению, этот метод не оправдал надежд, которые возлагались на него лет 10-15 назад, – он не стал высокоинформативным средством выявления больных с высоким риском. Как не оправдались до настоящего времени и попытки оценки поздних потенциалов в стратификации риска появления мерцательной аритмии. 
Мне хотелось бы обратить внимание присутствующих к относительно простым методам диагностики ИБС, к так называемой регистрации событий, которая широко используется за рубежом. Что это значит? У некоторых пациентов заболевание может сопровождаться достаточно редкими болевыми симптомами или сердцебиением – раз в неделю или в месяц, поэтому проводить у них холтер-мониторинг нерационально как с экономической точки зрения, так и с позиции неудобства для пациента. В таких случаях применяют регистрирующие устройства, которые выдают больному. Эти аппараты позволяют регистрировать события в реальном времени: во время кардиального события пациент надевает на руку аппарат, снимающий ЭКГ, и информация передается по телефону в кардиологический центр.
К простым методам диагностики ИБС можно отнести электрофизиологические исследования, мини-инвазивные электрофизиологические исследования, которые в первую очередь применяются для диагностики наджелудочковых аритмий и оценки состояния синусового узла. И, конечно, нельзя не упомянуть инвазивные электрофизиологические исследования, где используется ряд методик, в частности многокатетерный подход. 
Одним из ведущих факторов риска развития внезапной кардиальной смерти являются желудочковые аритмии сердца. Кратко представлю схематичную модель практических подходов к лечению пациентов, имеющих нарушения желудочкового ритма. Согласно классификации аритмии делятся на неопасные, потенциально опасные и опасные. К последним, в частности, относятся фибрилляции предсердий и стойкая желудочковая тахикардия. Лечение этих пациентов предполагает применение амиодарона и бета-адреноблокаторов. За рубежом в рекомендации по лечению пациентов высокого риска с аритмиями входит имплантация автоматического кардиовертера-дефибриллятора, причем показания к применению данного метода в последнее время значительно расширились. 
При потенциально опасных нарушениях ритма сердца наблюдаются структурные изменения миокарда, в частности левого желудочка, что диктует необходимость применения бета-адреноблокаторов, антиаритмический эффект которых недостаточно высок, однако их антиишемическое действие, снижение под их воздействием активности симпато-адреналовой системы приводят к значительному уменьшению риска внезапной кардиальной смерти. Конечно, у этой категории больных используют и амиодарон. 
Отсутствие структурных изменений со стороны сердца переводит больного в категорию пациентов с неопасными аритмиями, они не требуют лечения при отсутствии симптомов заболевания. В лечении этих пациентов наибольшую эффективность показали антиаритмические препараты IС класса и амиодарон (Кордарон – антиаритмический препарат III класса); менее эффективны – бета-адреноблокаторы как антиаритмики. Это четко показано в исследовании CAST, которое изменило наше представление о подходах к лечению в аритмологии. Внимание исследователей к аритмогенному действию Кордарона было приковано еще в конце 80-х годов. В связи с этим был проведен целый ряд исследований, метаанализ которых показал, что препарат не только не ухудшает прогноз, но и уменьшает как аритмическую, так и общую смертность. И на сегодня, несмотря на то что имеется достаточно широкий спектр препаратов, только Кордарон и бета-адреноблокаторы способны оказывать позитивное воздействие у больных высокого риска как в плане предотвращения внезапной кардиальной смерти, так и лечения желудочковых аритмий. 
Высокая эффективность Кордарона способствовала поиску новых антиаритмических препаратов III класса, к которому относится и данный препарат, однако пока этот поиск успехом не увенчался. 
Поскольку аритмология – одна из самых сложных сфер кардиологии, в последнее время делаются попытки сделать более доступной информацию об этой области медицины. В нынешнем году при поддержке компании sanofi аventis появился новый программный продукт Cardiosimulix, который позволяет врачам-клиницистам детально разобраться в механизмах ритмогенеза, увидеть, как работает сердце при возникновении, развитии и прогрессировании аритмий. Разработчики этого уникального продукта разбили сердце на 100 условных клеток, каждая из которых имеет свои особенности. Эти условные единицы дают возможность изучать различные параметры работы сердца, при необходимости оказывать на них влияние и видеть результат. 
Я абсолютно уверен, что такой программный продукт даст возможность молодым специалистам, особенно кардиологам и терапевтам, расширить знания в аритмологии. Сегодня рассматривается вопрос о создании системы аритмологического просвещения и регулярного проведения семинаров на региональном уровне, на которых рассматривались бы вопросы, начиная от основ электрофизиологии сердца и заканчивая современными подходами к лечению больных с аритмиями. Надеемся, что такая система обучения найдет поддержку в Украине, она вызывает большой интерес у практических кардиологов.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

08.08.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Стратегія терапії резистентного туберкульозу і пацієнтоорієнтований підхід у рамках Регіонального симпозіуму з питань лікування туберкульозу

5-6 березня 2020 р. вперше в Україні, у Києві, пройшов щорічний, дев’ятий за рахунком, Регіональний симпозіум із питань лікування туберкульозу в країнах Східної Європи і Центральної Азії «Подолання перешкод у лікуванні туберкульозу: від стратегії до дій». Подія відбулася завдяки Європейській коаліції «Лікарі без кордонів» / Mеdecins sans frontiеres (MSF), яка діяла спільно з Центром громадського здоров’я та Міністерством охорони здоров’я України. Серед учасників і гостей симпозіуму були експерти у сфері боротьби з туберкульозом (ТБ) зі США, Франції, Німеччини й інших країн світу, а також представники українських неурядових організацій. ...

08.08.2020 Інфекційні захворювання Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина COVID‑19: відповіді на найактуальніші питання та лікарська практика в умовах пандемії

24-26 квітня відбувся унікальний освітній захід – ​міжнародний on-line конгрес «Pandemic STOP». Провідні українські та іноземні спеціалісти ознайомили слухачів із найновітнішою інформацією щодо сучасних принципів менеджменту COVID‑19, інфекційного контролю і вакцинації, а також освітили практичні, юридичні та психологічні аспекти лікарської діяльності під час пандемії....

07.08.2020 Неврологія Терапія та сімейна медицина Обмін сучасним досвідом щодо терапії когнітивних розладів, невропатій і черепно‑мозкових травм

Наприкінці 2019 року в Одесі відбулася щорічна міжнародна конференція «Нейросимпозіум» – ​масштабна подія для неврологів України. Пропонуємо огляд доповідей, які прозвучали під час заходу, присвячених актуальним питанням сучасної неврології: запобіганню розвитку деменції, диференційній діагностиці діабетичної та хронічної запальної демієлінізувальної поліневропатії, пошуку оптимальної тактики терапії радикулопатії, подоланню наслідків черепно-мозкової травми та субарахноїдального крововиливу....

07.08.2020 Неврологія Терапія та сімейна медицина Постінсультна депресія: небезпеки та переваги медикаментозної корекції

Висока розповсюдженість, а отже, й актуальність постінсультної депресії не викликає сумнівів. За даними українських і зарубіжних авторів, депресія має місце в 50-70% хворих, причому може розвиватися як у ранньому, так і в пізньому постінсультному періоді (Корсунская  Л., Кушнир Г., 2003; Astrom M. et al., 1993)....