0 %

Стрес: який препарат призначив би Ганс Сельє?

18.04.2017

Chaban_OSУчений-біолог, ендокринолог і патофізіолог Ганс Сельє, який увів у науку поняття «стрес», розглядав стрес не як патологію, а як адаптивний синдром. Тому на це запитання він, очевидно, відповів би: «Жодний». Відомо, що адаптацію не лікують, а розвивають. Утім, зрозуміти, чи відбувається адаптація або ж маємо дезаптативний розлад, не завжди легко. Тим часом саме від цього залежить ефективність медичної допомоги, що надають людині, яка потерпає від стресу. З проханням розповісти про те, як визначитися з тактикою ведення таких пацієнтів, ми звернулися до старшого наукового співробітника відділу психотерапії та психосоматичної медицини Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології Міністерства охорони здоров’я України, академіка Академії наук вищої освіти України, завідувача кафедри психосоматичної медицини і психотерапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктора медичних наук, професора Олега Созонтовича Чабана. 

Слово «стрес» стало звичним у нашому повсякденному житті. Які зміни відбуваються в організмі людини, котра потерпає від стресу, і коли ці зміни стають небезпечними?

– Стрес є невід’ємною складовою існування сучасної людини. Згідно зі статистичними даними, котрі отримали британські вчені, щоденний стрес із 14 епізодів — ​допустима норма, яка і є адаптивною.
Стрес — ​процес адаптації індивіда під впливом зовнішніх або внутрішніх ­факторів. До цього процесу залучається велика кількість систем для координації адаптивної відповіді на різних рівнях. Насамперед реагують ендокринна, імунна системи та вегетативна нервова система. У разі неуспішності адаптивної реакції, що може виникати під дією різноманітних факторів, зазвичай порушується функціонування цих систем із подальшим формуванням психічних (депресія, тривога, синдром вигорання тощо) та соматичних (кардіоваскулярних, метаболічних гастроінтестинальних тощо) порушень.
Підхід до захворювань із позиції адаптаційних проявів (неспецифічного адаптативного синдрому), який запропонував Ганс Сельє, дав можливість вийти на новий рівень усвідомлення психічних розладів. Парадигма, побудована на цій теорії, ґрунтувалася на розумінні психопатологічного відреагування (саме відреагування, а не захворювання) на первинну патогенну дію як захисного механізму з метою встановлення гомеостазу. Було навіть введено таке поняття, як біопсиходуховний гомеостаз. Тобто опанування травми — ​coping, тоді травма виступає як процес у динамічному розвитку — ​травматичної послідовності (thraumatic sequence).
Незважаючи на велику кількість патологічних станів, пов’язаних зі стресом, які мають власний набір клінічних проявів і є кінцевим етапом дезадаптації організму, реакція організму на стрес має універсальний характер. Ганс Сельє починаючи з 30-х років минулого століття опублікував низку праць, у яких описав так званий загальний адаптаційний синдром (general adaptation syndrome) — ​тристадійну реакцію на стрес. На думку автора, до цього процесу залучаються нервова та ендокринна системи, і саме зміни в цих сис­темах автор спостерігав на тваринних моделях [3]. Ганс Сельє вважав, що відповідь на стрес минає такі стадії (1956): реакція тривоги (alarm reaction), спротив або адаптація (resistance/adaptation) і виснаження (exhaustion) [4].
1. Реакція тривоги. Під дією стресу запус­кається реакція боротьби або втечі. Відбувається активація симпатичної ­нервової системи, що мобілізує функціональні резерви для боротьби зі стресом.
Під час першої стадії під дією стресора можна спостерігати типові фізіологічні прояви, такі як прискорення серцебиття і дихання, пригнічення травлення, мідріаз, тунельне бачення, тремтіння тощо.
2. Спротив (адаптація). Якщо зі стресом не вдалося впоратись одразу, ендокринна система допомагає підтримати відповідь через гіпоталамо-гіпофізарно-адреналову вісь. Відбувається виділення кортизолу, стимулюється метаболізм глюкози, пригнічується імунна система; встановлюється рівновага.
Під час цієї стадії можуть спостерігатися зниження працездатності й бажання виконувати будь-яку фізичну активність, зростання апетиту й інші неспецифічні прояви.
3. Виснаження. Ця стадія виникає у разі, якщо організм більше не може протидіяти стресу і його ресурси виснажилися. Зазвичай причиною цього є тривалий стрес або стрес, який постійно повторюється. В цій стадії зазвичай розвивається хвороба як наслідок виснаження адаптаційних резервів. Прояви подібної дезадаптації різноманітні й стосуються емоційної, когнітивної та соматичної сфер.
Проблема співвідношення соціального й індивідуального неврозу полягає в тому, що соматизація індивідуального неврозу зумовлена наявністю клініки соціального адаптаційного неврозу. На тлі адаптаційного неврозу додаткове стресорне навантаження виявляє «вичерпаність» (виснаженість) резервів невротизації, потребує адекватної відповіді особистості в межах трикомпонентного особистісного реагування на стресову ситуацію з невротичною, соматичною та біхевіоральною складовими.
Залежно від спрямованості особистісних очікувань вирізняють дві життєві стратегії: перша — ​стратегія виживання (більш численна), друга (менш численна) — ​стратегія досягнення.
Тим часом спроможність обрати й реалізувати адаптивну життєву стратегію залежить від актуальних ресурсів людини. Умовно ресурсна база людини, згідно з біопсихосоціальною парадигмою, поділена на окремі складові: «біо-» означає здоров’я тіла, «психо-» — ​психічне благополуччя, «соціо-» — ​міру соціальної активності. Ці складові взаємопов’язані: зміни в одній із них неодмінно приводять до змін в інших. Так, наявність соматичної хвороби певною мірою пригнічує психічний стан і зменшує соціальну активність; наявність окремих психопатологічних феноменів (наприклад, страху, агресивності, алекситимії і тривоги як відчуття відсутності екзистеціальної безпеки) пригнічує фізичне здоров’я й деформує соціальну активність; негативні зміни в соціальній активності (розлучення, безробіття, соціальні обмеження тощо) сприяють виникненню та подальшому розвитку психосоматичного захворювання. Причому збереження більш значущої для особи сфери стосунків на тлі руйнування менш значущої практично не виснажує цілісну ресурсну базу (родинні чи інші стосунки, як-от робота, навчання, відпочинок). Натомість руйнування сталого комунікативного поля пацієнтів ­призводить до ­швидких змін психосоматичного здоров’я та прогредієнтності.
Інша річ — ​дистрес, тобто надмірна вимога до людського організму, в якого немає ні досвіду, ні ресурсів, ані можливостей адекватно реагувати на стресові фактори. Ось тут починаються історії, які маркуються кластером невротичні, пов’язані зі стресом, і соматоформні розлади.

– Як дезадаптивні розлади впливають на здоров’я суспільства?

– У розвинених країнах спостерігається чітка тенденція до збільшення поширеності розладів, пов’язаних зі стресом, а також утрат, асоційованих із ними. Так, згідно з даними Всесвітньої ­організації охорони здоров’я (ВООЗ) кількість років, прожитих із втратою працездатності (years lived with disability) у зв’язку з посттравматичним стресовим розладом, у 1990 році для чоловіків становила 741, для жінок — ​1204 на 100 тисяч населення, а в 2000-му ці показники становили вже 895 і 2335 на 100 тисяч осіб відповідно [1]. ­Дванадцятимісячна поширеність цього розладу становить 3,5%, а пожиттєва — ​6,8%, при цьому близько третини випадків класифікують як тяжкі [2].
На жаль, багатогранність проявів дезадаптивних реакцій на потенційні стресові події, наявність стресового компонента в багатьох психічних та соматичних захворюваннях не дає можливості зробити висновок про загальний вплив стресу на суспільне здоров’я, проте непрямі дані, такі як зростання захворюваності на тривожні розлади, фіброміалгію, синдром подразненого кишківника, свідчать про глобальність проблем виявлення, профілактики та корекції дезадаптивних стресових реакцій.

– Які прояви стресової дезадаптації кваліфіковані в МКХ‑10?

– У Міжнародній класифікації хвороб стресові розлади класифікують як F43 — ​реакція на тяжкий стрес і розлад адаптації. До цієї групи належать реакція на тяжкий стрес, посттравматичний стресовий розлад, розлад адаптації, інші реакції на тяжкий стрес та реакцію на тяжкий стрес, неуточнену з відповідними діагностичними критеріями. Крім того, прояви хронічного стресу внесено в інші рубрики МКХ‑10. Так, синдром емоційного вигорання кодують як Z73.0 — ​стан вітального виснаження, і не розглядають як розлад.
Слід зазначити, що стрес — ​тригерний фактор розвитку чи загострення для багатьох захворювань. Так, стресові події часто передують фіброміалгії, синдрому подразненого кишківника, групі так званих психосоматичних захворювань, до якої належать виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, бронхіальна астма, нейродерміт, ревматоїдний артрит, артеріальна гіпертензія, виразковий коліт, цукровий діабет 2 типу, ішемічна хвороба серця (рис.).

Рис

– Відомо, що сила стресора має прямий вплив на ризик дезадаптації та розвиток хвороби. Які існують методи оцінювання стресу?

– Шкалу оцінювання стресу в 1967 році розробили Т. Холмс і Р. Райх на основі даних аналізу медичних записів близько 5 тисяч пацієнтів. Ця шкала містить життєві події, що можуть статися з людиною. Досліджуваному пропонується зазначити події, які з ним трапилися протягом останнього року. Кількість отриманих балів, згідно зі шкалою, свідчить про ризик розвитку хвороби [5] (табл.).

Таб

Отже, за допомогою простої шкали можна екстраполювати можливі наслідки пережитого стресу. Утім, стрес може бути не одномоментним, а діяти протягом тривалого часу. Подібний хронічний стрес призводить до поступових змін в організмі, які часто непомітні самому індивіду. Класичним прикладом дії хронічного стресу є синдром вигорання, який характеризується емоційним виснаженням, деперсоналізацією та зниженням інтересу до роботи. Цей феномен характерний для осіб, що працюють у соціальній сфері, проте може виникати у будь-кого. Його прояви різноманітні й торкаються не лише емоційної (знижений настрій, апатія, тривога, роздратованість), а й когнітивної (деперсоналізація, зниження концентрації уваги) та соматичної сфери (інсомнія, підвищення рівня артеріального тиску, порушення травлення, астенія).

– Як у клінічній практиці можна оцінити вплив хронічного стресу на життя і стан здоров’я людини?

– Хронічний стрес, окрім впливу на стан соматичного здоров’я, має ще одну неприємну рису: він змінює якість життя людини. Іноді навіть докорінно. Йдеться як про зменшення амортизаційних можливостей, так і про більш глобальні перетворення — ​змінюється особистість людини. Тема розуміння значення якості життя перегукується зі ще одним поняттям — ​невтрачені роки життя. У будь-якому разі значення якості й наповненості життя стає вирішальним у боротьбі за здоров’я людини, особливо в ситуації, коли подолати патогенетичні проблеми хворого неможливо. А от змінити якість життя на краще — ​можна. Ось такий парадокс. Для розуміння та вимірювання якості життя створено чимало шкал. Та найпопулярніші з них — ​це SF‑36 та Q-LES-Q.
Ми створили шкалу оцінювання якос­ті життя, у якій було враховано недоліки вищезазначених шкал, а впродовж трьох років було проведено її валідацію (пілотні дані щодо надійності шкали в три етапи — ​n31, n62, n149) [9]. За попередніми даними, наша шкала більш внутрішньо узгоджена (один із параметрів надійності) в нинішніх умовах, аніж коротка версія Q-LES-Q, попри те що остання шкала має більшу кількість запитань і за замовчуванням має бути більш надійною. Відтак рекомендуємо нашу шкалу для оцінювання якості життя.

– Які сучасні напрями існують у лікуванні стресової дезадаптації?

– Останнім часом дедалі частіше в багатьох європейских та американських клінічних рекомендаціях з лікування психічних та соматичних розладів, асоційованих зі стресом, ідеться про необхідність комплексного підходу до їх менеджменту, включаючи психокорекцію, психоосвіту, призначення тонізуючих засобів, помірні фізичні навантаження, модифікацію способу життя тощо. Так, у рекомендаціях Американської психіат­ричної асоціації з лікування посттравматичного стресового розладу зазначається про доцільність комплексного лікування з використанням психотерапевтичних методів (когнітивно-поведінкова терапія, методика десенситизації рухами очей та психодинамічна психотерапія), психофармакотерапії (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну — ​СІЗЗС, інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну — ​ІЗЗСН, бензодіазепіни), психоосвіти та соціальної підтримки [6]. В рекомендаціях із менедж­менту розладу адаптації визначено, що, крім психологічних інтервенцій, груп підтримки, адаптогенів, бензодіазепінів, антидепресантів, позитивних результатів може бути досягнуто завдяки призначенню рослинних препаратів [7].

– Чи можна надати лаконічний та чіткий алгоритм дії лікаря під час надання невідкладної та тривалої допомоги пацієнтам із розладами адаптації?
– Ми розробили практичні рекомендації для лікарів-психіатрів «Як надати першу медикаментозну терапію при реакціях на стрес для профілактики посттравматичних стресових розладів та інших хронічних психогенних і психосоматичних розладів», які набули широкого поширення у мережі Інтернет завдяки своїй конкретиці та лаконічності. Наведу основні положення цих рекомендацій [8].
Що робити
Невідкладне медикаментозне лікування (перші години — ​дні — ​до тижня):
– бета-блокатор у перші 7 днів: анаприлін (пропранолол) у дозі 10-20 мг 2 рази на добу впродовж 5 днів, потім у дозі 10 мг 2 рази на добу впродовж 2 днів (обов’язково поступово знижувати дозу, аби запобігти «синдрому рикошету»). Увага! Під час прийому бета-блокаторів необхідно контролювати електрокардіограму пацієнта, оскільки існує ймовірність розвитку брадикардії.
Зняти напругу й тривогу (перший тиж­день):
– буспірон у дозі 5 мг до 3-4 разів на добу впродовж 7-10 днів, у першу добу можна до 8-10 разів;
– для підтримання добового рівня кортизолу, аби запобігти розвитку психічного розладу, призначити агомелатин у дозі 25 або 50 мг на ніч упродовж 14-28 діб;
– одним із найефективніших і швидкодіючих антитривожних (антипанічних), снодійних та знеболювальних препаратів є прегабалін. Починати лікування слід із 75 мг на ніч із поступовим нарощенням до 150-400 мг на добу. Доза для знеболення за нейропатичного болю — ​
400-600 мг на добу.
Тривала терапія (препарати, які призначають у перший тиждень і розраховані на подальшу тривалу терапію).
Для тривалої терапії доведено ефективність антидепресантів групи СІЗЗС: сертралін 50 мг уранці, починати з 0,5 таб­летки, поступово нарощувати дозу до 50-100 мг упродовж 1 тиж, мінімальний термін лікування має становити 2-3 міс у дозі 50-200 мг на добу, приймати препарат лише вранці; есциталопрам (5-10-20 мг), пароксетин (10-20-40 мг), флуоксетин (20-40 мг). Тривалість прийому аналогічна.
Антидепресанти групи ІЗЗСН: дезвенлафаксин, венлафаксин по 75-225 мг на добу, нарощувати поступово.
Антидепресанти мультимодальної дії — ​вортіоксетин (10-20 мг). Перевага цього антидепресанту полягає у позитивному впливі на когнітивні функції, що створює можливість кращого когнітивно-­поведінкового опрацювання стресового відреагування.
Слід обережно призначати антидепресанти особам із черепно-мозковими травмами та проявами енцефалопатії. Необхідно обов’язково виключити епілептичну активність.
Увага! Всі антидепресанти групи СІЗЗС слід відміняти поступово, в такій самій динаміці, як і нарощували дозу (від 2 до 4 тиж).
Для відновлення грубо порушеного сну (у разі безсоння) призначати: агомелатин (25-50 мг на ніч), можна тривало (1-3 міс); тразодон у дозі 50 мг, 2-4 тиж; прегабалін у дозі 75-150 мг на ніч, 1-2 тиж; кветіапін у дозі 25-100 мг на ніч, 1-2 тиж; мелатонін тривало. У разі призначення тразодону та кветіапіну слід пам’ятати про побічні ефекти (див. інструкцію).
Транквілізатор гідроксизин — ​25-50 мг на добу, починати з половинної дози 2 рази на добу, приймати протягом 1-2 міс.
Адаптогени не належать до негайної терапії, тож їх можна застосовувати пізніше, як додаток до реабілітації, для тривалого лікування.
У корекції тривожних розладів пріоритет належить транквілізаторам, які виявляють комплексний анксіолітичний, гіпнотичний, вегетостабілізуючий та цент­ральний міорелаксуючий ефекти, відтак впливають практично на всі патогенетичні ланки тривожних розладів. У клінічній практиці лікарі віддають перевагу «денним» транквілізаторам без значного снодійного ефекту, які зручно використовувати амбулаторно. До таких препаратів можна віднести альпразолам, медазепам, оксазепам, тофізопам, лоразепам, афобазол, а також мебікар.
Чого не потрібно робити
Усі бензодіазепіни (найпоширеніші — ​гідазепам і феназепам) не призначати або ж лише одноразово. Нагадуємо, що всі бензодіазепіни не є снодійними.
Не призначати нейролептики без показань. Виключення — ​див. грубе порушення сну (кветіапін).
Не призначати сильні снодійні: зопік­лон, доксиламін більш як 2-5 днів. Ще краще їх узагалі не призначати.
Не рекомендовано призначати антидепресанти з вираженою побічною дією (найпоширеніші — ​амітриптилін, іміпрамін, інгібітори моноаміноксидази — ​гідразин, іпразид, ніаламід).
Не застосовувати амітриптилін як снодійне.
Не призначати барбітурати в жодних варіантах.
Помилки, на які слід звернути увагу
Систематичні помилки лікарів-прак­тиків під час підбору транквілізаторів чи заспокійливих засобів призводять до нетривалого нестійкого ефекту психофармакотерапії і зазвичай зумовлені недооцінюванням «мішеней» терапії, невідповідністю механізмів дії і доз препаратів меті лікування, а також почасти відсутністю підтримувальної терапії навіть за умови наявності резидуальної тривожної симптоматики. Недостатність у дозуванні препаратів і тривалості лікування лікарі нерідко аргументують побоюваннями щодо розвитку толерантності до терапії та синдрому залежності, а також побічних ефектів препаратів (у тому числі надмірної седації).
Що необхідно роз’яснити пацієнтові
Не вживати алкоголь як засіб тамування тривоги. Негативні наслідки від цього значно більші, ніж очікуваний седативний і наркотичний ефекти. Фіто­терапія ­ефективна лише у разі, якщо ­пацієнт вірить у «цілющі властивості трав»; не варто призначати її в гострому періоді, але можна застосовувати в подальшій реабілітації.
Усі зазначені рекомендації є доповненням і не заміняють обов’язкової психотерапії.
Згідно з практично всіма національними настановами та протоколами ведення таких пацієнтів початок роботи з ними має бути суто психологічним та клінічно-психологічним. У цьому маємо велику проблему, оскільки наші лікарі налаштовані на роботу з мішенню-симптомом, а не з особистістю пацієнта.

– Які завдання стоять перед психотерапевтом під час роботи з пацієнтами з наслідками дистресового розладу?

– У веденні таких пацієнтів більшу частину часу займає робота з проявами тривоги — ​через її біологічну значущість. Певною мірою тривога є індикатором душевного благополуччя і рівноваги особистості, а також багато в чому визначає поведінку людини. Тривога як факультативний симптом описана у структурі не менш як 40 психопатологічних синдромів і станів.

Шкала

Багато хто із сучасних науковців зазначають, що кожний невротичний або неврозо­подібний стан нерідко містить у собі тривожність як одну із супутніх ознак. Основними тривожними рисами є стримування почуттів; нагромадження і гальмування афекту, боязкість, необґрунтовані каяття совісті, відчуття зобов’язання, сумніви, страх перед можливими помилками, метушливість, недовіра до життєвого процесу, очікування небезпеки, втрата перспективи.
Враховуючи стратегії подолання травми за Мертоном (інноваційна — ​прий­няття (зміна положення); ­ретреатизм (­смиренність), провіденціалізм (очікування), ритуалізм (традиційні образи поведінки), бунт — ​неприйняття) та ­особистісні риси, психотерапевт підводить хворого до конструктивного вирішення нагальної соціально особистісної проблеми. Показником успішності роботи є стабілізація психічного та соматичного стану, поява життєвої перспективи, формування нової життєвої стратегії.
Отже, ефективність ведення пацієнтів із наслідками перенесеного стресу залежить від того, чи зможемо ми довести розуміння стресового розладу до біопсихосоціальної моделі та налагодити роботу поліпрофільних бригад.

Література
1. Murray C.J.L., Lopez A.D., Mathers C.D., Stein C. The Global Burden of Disease 2000 project: aims, methods and data sources. GPE Discussion Paper № 36. — ​Geneva: WHO, 2001. — 57 p.
2. Kessler R.C., Chiu W.T., Demler O., Walters E.E. Prevalence, severity, and comorbidity of twelve-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey
Replication (NCS-R) // Archives of General Psychiatry. — 2005. — ​V. 62. — ​P. 617-627.
3. Selye H. A syndrome produced by diverse nocuous agent // Nature. — 1936. — ​V. 138. — ​№ 3479. — ​P. 32.
4. Selye H. The stress of life. — ​New York: McGraw-Hill, 1956. — 324 p.
5. Holmes T. H., Rahe R. H. The Social Readjustment Rating Scale // J. Psychosom. Res. — 1967. — ​V. 11. — ​P. 213-218.
6. Ursano R.J., Bell C., Eth S., et al. Practice Guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder // Am. J. Psychiatry. — 2004. — ​V. 161. — ​P. 3-31.
7. Casey P., Bailey S. Adjustment disorders: the state of the art // World Psychiatry. — 2011. — ​V. 10. — ​P. 11-18.
8. Чабан О., Маляров С., Москаленко-Моспаненко О. Як надати першу медикаментозну терапію при реакціях на стрес для профілактики постравматичних стресових розладів та інших хронічних психогенних та психосоматичних розладів.
9.Chaban O., Khaustova O., Bezsheyko V. New Quality of Life Scale in Ukraine: reliability and validity. Indian Journal of Social psychiatry, volume 32, Issue 4, Oct-Dec 2016, p. 473.

Підготувала Наталя Очеретяна

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія

22.06.2018 Психіатрія Інтегративна групова психотерапія психологічних конфліктів, пов’язаних із професією, з фокусом на інтервенції

Стаття знайомить із концептом психотерапії конфліктів, пов’язаних із професією, в одній із психосоматичних клінік Німеччини (Психосоматична клініка RHON-KLINIKUM AG, м. Бад-Нойштадт-ан-дер-Заале). ...

22.06.2018 Психіатрія Школа психотерапевта: о чем говорит символика болезни

Реформирование сферы здравоохранения предполагает заметное расширение компетенции врачей первичного звена. Улучшить клиническую скрининговую диагностику, создать предпосылку для уважения пациентом своего лечащего врача, наконец, словом (без лекарств) реально поддержать больного поможет нехитрое знание психосоматики....

22.06.2018 Психіатрія Проблема «дизайнерських» наркотиків в Україні

Останніми роками, незважаючи на проведення лікувально-профілактичних заходів, зростають темпи вживання наркотичних засобів дітьми та підлітками....

22.06.2018 Психіатрія Міжнародна конференція «Українська психіатрія у світі, що швидко змінюється» (25-27 квітня, м. Київ)

Щорічна конференція, котру організовують Український науково-дослідний інститут (УНДІ) соціальної і судової психіатрії та наркології Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України й Асоціація психіатрів України, стала головною подією в календарі фахівців у галузі психічного здоров’я зі всієї України....