0 %

GINA 2017: что нового?

21.03.2017

В 1993 году была создана оперативная группа по изучению всемирной проблемы развития бронхиальной астмы (БА) под началом Всемирной организации здравоохранения и Института сердца, легких и крови США. Деятельность команды привела к публикации доклада о возможностях терапии и профилактики БА. В последующем возникла организация GINA (Global Strategy for Asthma Management and Prevention – Глобальная стратегия по управлению и профилактике БА), представляющая собой структуру взаимодействующих врачей, ученых, лечебных учреждений и инстанций. 

Позднее эта структура переросла в Ассамблею, объединившую экспертов данной области со всего мира. Целью работы объединения стала разработка правил лечения людей, страдающих БА, и информирование населения. За ежегодными отчетами Ассамблеи, отражающими новейшие тенденции в менеджменте пациентов с БА, следят врачи и ученые всего мира. В феврале текущего года было опубликовано очередное обновление (БА) – GINA-2017. Документ традиционно был создан научной группой международных экспертов GINA на основании новейших публикаций и результатов исследований. Какие же изменения были внесены в Стратегию по результатам последних 12 месяцев?

Коморбидность БА и хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) – «БА-ХОЗЛ-оверлап»
Удалено слово «синдром» из определения «БА-ХОЗЛ-оверлап-синдром» (asthma-COPD overlap syndrome, ACOS). Это связано с тем, что:
• этот термин широко используется респираторным сообществом для описания отдельного синдрома – БА-ХОЗЛ-оверлап-синдром («the asthma-COPD overlap syndrome»);
• таким образом, существовало два одноименных синдрома;
• путаница с названиями отвлекает специалистов от более важных разделов рекомендаций.
Цель новшества состоит в том, чтобы акцентировать внимание на наиболее важных вопросах:
• так как пациенты с «БА-ХОЗЛ-оверлап» встречаются в клинической практике достаточно часто;
• в связи с терминологической путаницей пациенты с «БА-ХОЗЛ-оверлап» в прошлом часто исключались из рандомизированных клинических исследований (РКИ), создающих научно-доказательную базу для рекомендаций GINA;
• рекомендации по ведению «БА-ХОЗЛ-оверлап-синдром» и «БА-ХОЗЛ-оверлап» существенно отличаются, что в случае путаницы может быть потенциально опасным для пациента. Например, 1) при БА не рекомендуется использовать пролонгированные бета-агонисты (ПБА) без ингаляционных кортикостероидов (ИКС); 2) при ХОЗЛ рекомендуется назначать стартовое лечение в виде ПБА или короткодействующих бета-агонистов (КБА) без ИКС.

«БА-ХОЗЛ-оверлап»: новые ключевые положения
• Дифференцировать БА и ХОЗЛ иногда бывает затруднительно, особенно у курильщиков и пожилых больных. Некоторые пациенты имеют признаки и БА, и ХОЗЛ.
• Введение нового термина «БА-ХОЗЛ-оверлап» позволит клиницистам иметь информацию по ведению пациентов именно с коморбидностью БА и ХОЗЛ, а не искать некий компромисс из двух рекомендаций (отдельно – по БА, отдельно – по ХОЗЛ).
• Однако новый термин «БА-ХОЗЛ-оверлап» не является отдельной клинической нозологией. Он описывает сочетанную респираторную патологию, обусловленную несколькими патофизиологическими механизмами.
• Именно для того, чтобы подчеркнуть, что «БА-ХОЗЛ-оверлап» – это не единый синдром (в отличие от термина ACOS), прежнее название в рекомендациях GINA впредь использоваться не будет.
• Введение нового термина «БА-ХОЗЛ-оверлап» в рекомендации произведено также с целью привлечения внимания исследований к проблеме коморбидности БА и ХОЗЛ с последующим уточнением механизмов развития такого сочетания и усовершенствования методов лечения.

Исследование легочной функции – нововведения
Частота исследования легочной функции:
• «функция легких должна быть оценена на момент постановки диагноза или перед началом лечения; в качестве контроля после 3-6 месяцев лечения для оценки личного оптимального объема форсированного выдоха за 1 секунду – ОФВ1 (FEV1) пациента, а также периодически после этого».
Фразу «периодически после этого» следует трактовать с учетом того, что:
• для большинства взрослых пациентов оптимальная частота исследования легочной функции – 1 раз в 1-2 года;
• частота исследований должна быть повышена для пациентов высокого риска;
• частота исследований должна быть выше у детей (с учетом тяжести заболевания и особенностей клинического течения).
Динамика легочной функции:
• у детей с персистирующей БА с высокой вероятностью отмечается остановка развития легочной функции, а некоторые из них подвергаются повышенному риску ускоренного ухудшения легочной функции в начале взрослой жизни (McGeachie, NEJMed, 2016).
Снижение возможностей диагностики:
бедность обычно ассоциируется с затруднением доступа к спирометрическим исследованиям, тем не менее по возможности необходимо исследовать FEV1 и форсированную жизненную емкость легких ФЖЕЛ (FVC).

Фракция выдыхаемого оксида азота (FENO) – изменения
Диагностика БА:
• перечислены дополнительные факторы, которые увеличивают или уменьшают FENO;
• FENO не помогает в диагностике БА, что определено положениями GINA.
Оценка будущих рисков:
• повышенные FENO у пациентов-аллергиков добавлено в список независимых предикторов обострений (Zeiger, JACI, 2011).
Одиночные измерения:
• одиночные по времени измерения FENO следует интерпретировать с осторожностью.
Контроль лечения:
• учитывая отсутствие долгосрочных РКИ в области безопасности, FENO в настоящее время не может быть рекомендован в качестве маркера для принятия решения в отношении использования ИКС в лечении пациентов с диагностированной или предполагаемой БА.

Лечение БА – другие изменения в 2017 году
Шаг 5 для лечения тяжелой БА:
• препарат анти-IL5 реслизумаб (IV) добавляют к меполизумабу (SC) для пациентов с БА ≥18 лет.
Step-down терапия от низких доз ИКС (раздел 3-7):
• рассмотреть возможность использования антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР);
• на сегодня недостаточно данных о возможности step-down терапии с ИКС в пользу КБА.
Побочные эффекты оральных кортикостероидов:
• назначая пациентам с БА глюкокортикостероиды для орального приема, не забудьте проинформировать о распространенных побочных эффектах этих препаратов (нарушение сна, повышение аппетита, гастроэзофагальный рефлюкс, изменения настроения). В раздел добавлены ссылки.
Использование витамина D:
• на сегодняшний день не существует достаточных оснований для того, чтобы рекомендовать препараты витамина D при БА – нет достоверных данных об улучшении контроля над заболеванием или снижении числа обострений на фоне витаминотерапии.
Хронический риносинусит:
• применение топических кортикостероидов у пациентов с сопутствующим хроническим риносинуситом достоверно улучшает назальные симптомы, но никак не влияет на течение БА.

Ступенчатый подход к контролю над симптомами БА и снижению рисков
Ступенчатый подход к современной медикаментозной терапии БА отражен на рисунке.

Рис

Ступенчатый менеджмент пациентов с БА, антигенспецифическая сублингвальная иммунотерапия АСИТ, особенности ведения некоторых пациентов
• Необходимо ориентировать пациента на постоянный самоконтроль симптомов БА и обучать его.
• Не стоит забывать о модифицируемых факторах риска и коморбидных состояниях – ими необходимо управлять.
• Рассматривайте возможность немедикаментозных методов терапии и стратегий.
• Производите «шаг вверх»-терапию при неконтролируемых симптомах, обострениях или растущих рисках, однако перед этим рассмотрите возможность пересмотреть диагноз, метод ингаляции и оцените уровень комплайенса к терапии у пациента.
• Рассмотрите возможность добавления метода АСИТ к лечению у взрослых HDM-чувствительных пациентов (сенсибилизированных к клещам домашней пыли) с аллергическим ринитом, у которых, несмотря на лечение обострений с использованием ИКС, FEV1 составляет 70% от ожидаемого.
• Рассмотрите возможность «шаг вниз»-терапии, если симптомы полностью контролируются в течение 3 месяцев, имеется низкий риск обострений. При этом отмена ИКС не может быть однозначно рекомендована.

ИКС и рост у детей
Эта тема ранее подробно рассмотрена в интернет-приложении к GINA:
• теперь эта информация добавлена также и к основному отчету с целью повышения доступности.
Оценка будущего риска у детей 6-11 лет:
• рекомендуется измерять рост как минимум 1 раз в год;
• основания для добавления нового раздела: 1) «Как неконтролируемая астма может повлиять на рост» (Pedersen, 2001); 2) «…скорость роста может быть замедлена в течение первых 1-2 лет лечения ИКС» (Loke, 2015).
Оценка будущего риска у детей ≤5 лет:
• добавлен дополнительный текст (раздел 6);
• также добавлены сведения о факторах, которые необходимо учитывать при снижении динамики роста ребенка, – качество питания, частое использование оральных глюкокортикостероидов, плохо контролируемая БА. Рассмотрены пути модификации указанных факторов.
Лечение БА у детей ≤5 лет:
• подробно разъяснить клиническую ситуацию и обсудить план лечения и контроля эффективности терапии с родителями или другими лицами, осуществляющими непосредственный уход за ребенком;
• рассказать о преимуществах и рисках базисной терапии;
• разъяснить важность поддержания нормального уровня активности ребенка для полноценного физического и социального развития;
• несмотря на то что побочные эффекты ИКС в виде влияния на скорость роста наблюдаются у некоторых препубертатных детей в первые 1-2 года лечения, этот эффект не является прогрессирующим или накопительным (Kelly, 2012; Loke, 2015);
• лишь одно исследование, в котором изучили долгосрочные результаты применения ИКС при БА у детей, показало снижение роста во взрослом возрасте (всего на 0,7% по сравнению с детьми, которые не использовали ИКС) (Kelly, 2012; Loke, 2015);
• плохо контролируемая БА сама по себе отрицательно сказывается на будущем росте больного ребенка – даже без использования ИКС (Pedersen, 2001).

Прочие изменения
Кашель в раннем возрасте:
• сообщение родителей ребенка о продолжительном кашле в раннем возрасте без симптомов простуды является основанием к рассмотрению возможности наличия БА даже в отсутствие свистящих хрипов (Oren, 2015).
Первичная профилактика астмы:
• на сегодняшний день не имеется каких-либо достоверных данных о том, что употребление рыбы или полиненасыщенных длинноцепочечных жирных кислот во время беременности негативно отражается на частоте возникновения свистящих хрипов, бронхиальной обструкции, атопии или БА у детей (вывод сделан на основании метаанализа РКИ и эпидемиологических исследований) (Best, 2016).
Эффективные имплементированные исследования:
• обновлены стратегии по повышению приверженности к терапии в условиях реальной жизни;
• приведены клинические примеры (в приложении к основному отчету GINA).

С учетом обновлений, внесенных в GINA в 2017 году, организаторами было также опубликовано новое «Карманное руководство по ведению и профилактике БА». Приведем некоторые опорные разделы из обновленного руководства.

Что мы сегодня знаем о БА?
БА является распространенным и потенциально серьезным хроническим заболеванием, которое налагает значительное бремя на пациентов, их семьи и сообщества. БА сопровождается респираторными симптомами, ограничивающими активность, а также обострениями (атаками), которые иногда требуют срочного медицинского вмешательства и потенциально могут быть смертельными.
К счастью, БА можно эффективно лечить, и большинство пациентов могут добиться хорошего контроля над симптомами заболевания. Когда БА находится под хорошим контролем, пациенты могут:
• избегать неприятных симптомов в течение дня и ночи;
• обходиться малым количеством медикаментов;
• вести продуктивный, физически активный образ жизни;
• иметь нормальную или почти нормальную функцию легких;
• избегать обострений БА.
Сегодня БА определяется по наличию таких признаков:
• свистящее дыхание в результате затрудненного прохождения потока воздуха через суженные просветы дыхательных путей;
• давящее ощущение в грудной клетке;
• экспираторная одышка, сопровождающаяся страхом невозможности выдохнуть воздух;
• персистирующий, сухой, мучительный кашель;
• хроническая дыхательная обструкция;
• ощущение паники;
• потливость.
Эти симптомы связаны с препятствием выдыхаемому потоку воздуха, иначе говоря – с затруднением выдоха вследствие бронхоспазма, а также утолщения стенки дыхательных путей и увеличения количества слизи. К факторам, провоцирующим или ухудшающим симптомы БА, относятся вирусные инфекции, бытовые (например, клещи домашней пыли, пыльца, тараканы) и/или профессиональные аллергены, табачный дым, физические упражнения и стресс. Эти факторы особенно важно учитывать в случаях неконтролируемой астмы. Некоторые лекарства, например бета-блокаторы, аспирин или другие нестероидные противовоспалительные средства, могут вызвать или провоцировать приступ астмы.

Гетерогенность БА
На сегодня определено множество фенотипов заболевания. Вот некоторые из наиболее часто встречающихся фенотипов БА:
Аллергическая БА: это наиболее легко распознаваемый фенотип, который часто впервые проявляется в детстве и ассоциируется с наличием аллергического заболевания, такого как экзема, аллергический ринит или пищевая либо лекарственная аллергия в личном и/или семейном анамнезе. При исследовании мокроты, полученной до лечения, у таких пациентов часто выявляется эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с этим фенотипом БА, как правило, хорошо отвечают на лечение ИКС.
Неаллергическая БА: у некоторых взрослых наблюдается БА, не связанная с аллергией. Цитологический профиль мокроты у таких пациентов может быть нейтрофильным, эозинофильным, или в мокроте может содержаться небольшое количество клеток воспаления. Часто пациенты с неаллергической БА хуже отвечают на лечение ИКС.
БА с поздним началом: у некоторых лиц, чаще у женщин, БА начинается во взрослом возрасте. Эти пациенты, как правило, не страдают аллергией. Часто им требуются более высокие дозы ИКС, или они относительно плохо отвечают на лечение ИКС.
БА с фиксированным ограничением скорости воздушного потока: у некоторых пациентов с длительно существующей БА развивается фиксированное ограничение скорости воздушного потока, что, как полагают, обусловлено ремоделированием стенок дыхательных путей.
БА на фоне ожирения: у некоторых пациентов, страдающих БА на фоне ожирения, наблюдаются выраженные симптомы со стороны органов дыхания и небольшое эозинофильное воспаление дыхательных путей.

Диагностика БА
Анамнез респираторных симптомов:
• большинство пациентов с БА имеют более 1 симптома заболевания;
• симптомы могут варьировать по интенсивности и времени возникновения;
• симптомы обычно усиливаются в ночное время или при пробуждении;
• симптомы часто провоцируются физическими упражнениями, смехом, аллергенами или холодным воздухом;
• симптомы часто коррелируют с наличием респираторной вирусной инфекции.
Данные об ограничении дыхательного потока:
• по крайней мере один раз в процессе диагностики при низком ОФВ1 отношение ОФВ1/ФЖЕЛ также было ниже нормы (в норме составляет >0,75-0,80 у взрослых, >0,90 у детей);
• отмечено, что вариабельность легочной функции выше, чем у здоровых лиц:
• взрослые: повышение ОФВ1 на >12% и на >200 мл от исходного значения через 10-15 мин после применения 200-400 мкг бронходилататора; дети: повышение ОФВ1 на >12% от должного значения;
• взрослые: средняя ежедневная суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) >10%; дети: средняя ежедневная суточная вариабельность ПСВ >13%;
• взрослые: повышение ОФВ1 на >12% и на >200 мл (или ПСВ на >20%) от исходного значения через 4 нед лечения (при отсутствии респираторных инфекций);
• более детально о критериях диагностики БА изложено на страницах GINA-2017.

Лечение БА
Терапия БА базируется на цикле из 3 последовательных действий: оценка симптомов; назначение терапии; оценка ответа на терапию. Рассмотрим основные принципы современной медикаментозной ступенчатой терапии БА.
Шаг 1: КБА при необходимости
Для тех пациентов, кто имеет редкие симптомы, не имеет ночных и утренних симптомов, обострений в течение последних 12 мес и нормальный уровень ОВФ1. Альтернатива: могут быть использованы низкие дозы ИКС (см. градацию доз ИКС в таблице) у пациентов с высоким риском обострений.

Таб

Шаг 2: низкие дозы ИКС + КБА при необходимости
Альтернатива: АЛТР менее эффективны, чем ИКС; ИКС/КБА быстрее устраняют симптомы и снижают ОВФ1, чем монотерапия ИКС; при сезонной аллергической БА ИКС назначаются без промедления и используются 4 недели после окончания воздействия аллергена.
Шаг 3: Низкие дозы ИКС/ПБА + КБА при необходимости или ИКС/формотерол
Для пациентов с обострениями БА чаще 1 р/год комбинация ИКС/формотерол в низких дозах эффективнее, чем ИКС/ПБА + КБА при необходимости. Альтернатива: средние дозы ИКС; для пациентов с HDM-сенсибилизацией и сопутствующим аллергическим ринитом следует рассмотреть возможность АСИТ-терапии. Дети (6-11 лет): средние дозы ИКС; альтернатива – низкие дозы ИКС/ПБА.
Шаг 4: Низкие дозы ИКС/формотерол или средние дозы ИКС/ПБА + КБА при необходимости
Альтернатива: добавление тиотропия у пациентов старше 12 лет с историей обострений; высокие дозы ИКС/ПБА – низкая эффективность при высоких рисках; возможно рассмотрение добавления АЛТР или теофиллина (для пациентов старше 12 лет).
Шаг 5: Углубленная диагностика и добавочная терапия
Добавочная терапия включает в себя: тиотропий + биологическая терапия (анти-IgE, анти-IL5 препараты); некоторые пациенты хорошо реагируют на низкие дозы оральных глюкокортикостероидов, однако важно помнить, что длительное использование может быть сопряжено с рядом побочных эффектов.

Дополнительная информация: www.ginasthma.org
Подготовила Александра Меркулова

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

13.12.2017 Пульмонологія та оториноларингологія Макролиды и спирамицин: данные доказательной медицины

Ежедневная деятельность практического врача невозможна без применения антибактериальных препаратов. Основным показанием для их назначения считаются бактериальные инфекции дыхательных путей....

01.12.2017 Інфекційні захворювання Пульмонологія та оториноларингологія Синупрет® в комплексе с ирригационной терапией для лечения детей с острым поствирусным риносинуситом

Острый риносинусит (ОРС) представляет собой воспалительное заболевание носа и придаточных пазух носа. Чаще всего он вызывается вирусными инфекциями, главным образом рино- или аденовирусами [1]. ОРС является самоограничивающимся заболеванием, длящимся 7-14 дней. В Украине приблизительно у 54% пациентов с ОРС отмечается самовыздоровление в этот период. 46% пациентов с ОРС испытывают длительное проявление симптомов или осложнений....

01.12.2017 Пульмонологія та оториноларингологія Фітотерапія при ГРЗ і неспецифічних захворюваннях органів дихання

На сьогодні застосування фітозасобів у комплексному лікуванні та медичній реабілітації хворих на гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) та неспецифічну патологію органів дихання є актуальним і професійно орієнтованим завданням як для майбутніх лікарів, так і для спеціалістів, які вже мають достатній рівень кваліфікації....

01.12.2017 Пульмонологія та оториноларингологія Стартова антибактеріальна терапія гострого середнього отиту в дітей

Гострий середній отит (ГСО) є одним із найбільш розповсюджених патологій у педіатричній та оториноларингологічній практиці. Проте питання антибіотикотерапії ГСО наразі викликає особливу зацікавленість, адже нові європейські рекомендації, які українські лікарі почали брати до уваги останніми роками, містять досить незвичну для них інформацію....