0 %

Лефлок: современные аспекты антимикробной терапии бактериальных пневмоний у взрослых

20.03.2017

Статья в формате PDF.

Респираторные инфекции по частоте возникновения занимают первое место среди инфекционных заболеваний человека. Одной из форм острой респираторной инфекции, воздействующей на легкие, является пневмония (Всемирная организация здравоохранения, 2016). За прошедшие десятилетия микробный спектр пневмоний существенно расширился; наряду с давно известными пневмотропными возбудителями продолжают появляться новые, значительно изменяющие традиционные подходы к диагностике и антимикробной терапии. Так, объективной реальностью является рост эпидемиологической значимости ранее малоизвестных возбудителей пневмонии (M. pneumoniae, L. pneumophila, С. pneumoniae etc). Несмотря на наличие в арсенале врачей большого количества современных антибактериальных препаратов разных классов, в последние годы отчетливо наблюдается тенденция к увеличению смертности от пневмоний во всех развитых странах мира. Причина данной ситуации, с одной стороны, связана с ростом резистентности возбудителей ко многим антибактериальным препаратам и ростом численности иммуноскомпрометированных лиц – с другой. Поэтому интерес клиницистов к антимикробным препаратам (АМП), отвечающим требованиям времени, из года в год неуклонно возрастает по мере возникновения новых вызовов в их ежедневной практике и появления новых данных об эффективности тех или иных АМП.

В Украине подходы к диагностике и лечению бактериальных пневмоний (код МКБ-10: J12-J18) регламентируются приказом Министерства здравоохранения Украины от 19.03.2007 г. № 128, в котором утверждены клинические протоколы оказания медицинской помощи пульмонологическим больным. Действующие протоколы определяют пневмонию как острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии и предусматривают ее разделение на негоспитальную (внебольничную (ВБП), распространенную, амбулаторную), нозокомиальную (госпитальную), аспирационную и пневмонию у лиц с тяжелыми иммунными нарушениями (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия). При этом наибольшее практическое значение имеет разделение пневмонии на негоспитальную и нозокомиальную. Такой подход связан прежде всего с местом и окружением, в котором развилось данное заболевание, а также с разными видами возбудителей, что требует различных подходов к терапии.

Считается, что наиболее частыми этиологическими патогенами ВБП являются S. pneumoniae (30-50%); на втором месте такие «атипичные» возбудители, как M. pneumoniae, L. pneumophila, С. pneumoniae, H. influenzae (8-30%); к редким (3-5%) относят S. aureus, K. pneumoniae, энтеробактерии; P. aeruginosa вызывает воспаление легких в редких случаях, в основном у лиц с иммунопатологией. У молодых лиц чаще всего определяется один возбудитель, как правило, «атипичный» – M. pneumoniae или C. pneumoniae, а для лиц старше 60 лет характерны ассоциации грамположительной и грамотрицательной флоры. Кроме того, пневмония, вызванная H. influenzae, является более характерной для курильщиков.

В соответствии с действующими клиническими протоколами независимо от вида, времени возникновения (ранняя, поздняя) и степени тяжести течения (легкое, среднетяжелое и тяжелое) пневмонии важнейшим критерием повышения выживаемости больных является своевременное начало адекватной антибиотикотерапии. На практике при установлении диагноза пневмонии лечащему врачу необходимо сразу же выбрать антибиотик первой линии, определить его суточную дозу, способ и кратность введения. В силу ряда причин такой выбор почти всегда является эмпирическим, поскольку в начале антибактериальной терапии лечащий врач редко располагает достоверными данными о возбудителе пневмонии; обычно учитывается клиническая и эпидемиологическая ситуации, региональные особенности приобретенной резистентности бактерий к антибиотикам и личный врачебный опыт. Соответственно, вопросы коррекции антибактериальной терапии решаются в последующие дни. В связи с этим клиницисты все чаще обращаются к новым способам достижения целей антибактериальной терапии уже на начальном этапе лечения независимо от вида и степени тяжести течения пневмонии. Так, по данным ESAC (The European Surveillance of Antimicrobial Consumption), опубликованным в 2006 году, в большинстве стран Европы отмечался рост потребления фторхинолонов. Эти препараты получили название «респираторные» за активность по отношению к возбудителям респираторных инфекций, а также за способность хорошо проникать в слизистую дыхательных путей и бронхиальный секрет. В рамках проекта ESAC проведен метаанализ потребления АМП, данные которого свидетельствуют, что по частоте внебольничного применения и в европейских стационарах в период с 1997 по 2003 г. фторхинолоны заняли второе место после цефалоспоринов и карбапенемов (R.H. Vander Stichele et al., 2004; M. Ferech et al., 2006; M.M. Elseviers et al., 2007). Результаты исследования отечественного фармацевтического рынка показали, что в Украине амбулаторное потребление АМП соответствует европейскому уровню.

Наиболее изученным и широко применяемым представителем респираторных фторхинолонов является левофлоксацин, представляющий собой S-энантиомер (оптически активный левовращающий изомер) рацемической смеси офлоксацина. Благодаря своим физико-химическим свойствам левофлоксацин обладает улучшенными фармакологическими характеристиками, хорошей переносимостью, а по антибактериальной активности превосходит офлоксацин в 2-4 раза. Выраженный и быстрый бактерицидный эффект левофлоксацина реализуется путем воздействия на комплекс микробной ДНК-гиразы, а также топоизомеразы IV, что более активно нарушает процесс синтеза бактеральной ДНК. Считается, что именно угнетение топоизомеразы IV обеспечивает высокую антипневмококковую активность препарата.

В США левофлоксацин был зарегистрирован Управлением по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами (Food and Drug Administration, FDA) в 2000 году для лечения ВБП, вызванной резистентными к пенициллину штаммами пневмококка, а в 2002-м был одобрен для использования при нозокомиальной пневмонии, связанной с метициллин-чувствительными S. aureus, H. influenzae, K. pneumoniae.

Левофлоксацин активен по отношению к широкому спектру грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также к атипичным респираторным патогенам (F. Wang et al., 2004).

В качестве этиотропной терапии при ВБП и нозокомиальной пневмонии левофлоксацин демонстрирует высокую активность в отношении большинства респираторных патогенов, включая «атипичные», грамотрицательные микроорганизмы. Препарат был официально рекомендован экспертами FDA для лечения ВБП, вызванной множественно-резистентными штаммами S. pneumoniae.

Результаты масштабного многоцентрового исследования CAPITAL Study (Community-Acquired Pneumonia Intervention Trial Assessing Levofloxacin) (n=1743) продемонстрировали высокую клиническую и микробиологическую эффективность левофлоксацина в ступенчатой терапии ВБП по сравнению с традиционной АМП (T.J. Marrie et al., 2000).

Левофлоксацин обладает улучшенной фармакокинетикой, что позволяет назначать его 1 раз в сутки, дополнительно обеспечивая тем самым высокую комплайентность. Препарат обладает более благоприятным профилем переносимости и безопасности по сравнению с более ранними поколениями хинолонов, что подтверждается многочисленными исследованиями и более чем десятилетним опытом его применения в клинике. Нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея) возникают редко, носят транзиторный характер, являются дозозависимыми и не требуют отмены препарата.

При пероральном приеме левофлоксацин быстро и практически полностью всасывается; биодоступность достигает 99% и не зависит от приема пищи; степень связывания с белками плазмы составляет 30-40%. Препарат хорошо распределяется и накапливается во многих органах и тканях, однако кумуляционный эффект при применении в дозе 500 мг 1 р/сут даже при многократном введении отсутствует. При этом концентрация в тканях в несколько раз превышает минимальную ингибирующую концентрацию для потенциальных возбудителей.

Микробная резистентность к левофлоксацину встречается сравнительно редко и в основном связана со спонтанными мутациями возбудителей. При этом некоторые микроорганизмы, стойкие к хинолонам, способны проявлять чувствительность к левофлоксацину, несмотря на существующую перекрестную устойчивость между ним и другими фторхинолонами.

Левофлоксацин обладает клинически значимым постантибиотическим эффектом по сравнению с другими фторхинолонами, а также длительным субингибирующим действием.

На отечественном фармацевтическом рынке препарат представлен под торговым названием «Лефлок-Дарница» и выпускается в таблетированной и инъекционной формах, что позволяет широко использовать его в ступенчатой терапии ВБП и нозокомиальной пневмонии. Существенных отличий фармакокинетики препарата после внутривенного и перорального введения в дозе 500 мг 1 р/сут не наблюдается, что дает возможность перехода на более ранний пероральный прием без увеличения дозы.

Согласно современным рекомендациям ступенчатая терапия имеет очевидные преимущества для больного, врача и лечебно-профилактического учреждения: способствует сокращению продолжительности госпитализации, минимизации риска нозокомиальных инфекций, снижению затрат при сохранении высокого качества лечения (J.G. Bartlett et al., 2000; L.A. Mandell et al., 2000).

Таким образом, доказанная высокая клиническая и микробиологическая эффективность левофлоксацина («Лефлок-Дарница»), практически абсолютная биодоступность, широкий профиль безопасности, хорошая переносимость и возможность введения препарата в парентеральной и пероральной формах, а также экономические преимущества монотерапии при дополнительной комплайентности убедительно демонстрируют его очевидный приоритет в современных схемах этиотропной терапии бактериальных пневмоний.

 

Подготовила Наталия Позднякова

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

13.10.2017 Алергія та імунологія Пульмонологія та оториноларингологія Алгоритм клінічної діагностики та фармакотерапії. Помилки в діагностиці алергічного риніту

Діагностика алергічного риніту (АР) – річ непроста. Це пов’язано насамперед із маскуванням АР під запальні захворювання ЛОР-органів, найчастіше – гострий риносинусит (ГРС). У диференційній діагностиці ГРС і АР практикуючому лікарю слід керуватися положеннями Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Гострий риносинусит у дорослих та дітей», що допоможе йому запобігти помилкам у повсякденній практиці, встановити правильний діагноз, а відтак – зменшити витрати пацієнта на лікування. ...

12.10.2017 Пульмонологія та оториноларингологія Використання назального спрею Форінекс в післяопераційному періоді у пацієнтів з поліпозним риносинуситом та аспіриновою тріадою

Поліпозний риносинусит (ПР) – хронічне захворювання, що характеризується запальним процесом в слизовій оболонці носа та навколоносових пазух, а також утворенням та рецидивуючим ростом поліпів. За даними Європейського консенсусу із синуситів і назального поліпозу (EPOS), від 2 до 4% населення Європи страждають на ПР. ...

12.10.2017 Пульмонологія та оториноларингологія Лимфогенный карциноматоз легких: клинические наблюдения

Лимфогенный карциноматоз легких (ЛКЛ) представляет собой вторичный неопластический процесс с распространением опухолевых клеток по лимфатическим сосудам. В большинстве случаев ЛКЛ является результатом первично гематогенного метастазирования, проявляющегося на рентгенограммах и компьютерных томограммах в виде уплотнений – узелков, образований и консолидаций....

12.10.2017 Пульмонологія та оториноларингологія Применение небулайзерной терапии при различных заболеваниях дыхательной системы: преимущества и фармакоэкономические аспекты

...