0 %

Региональный образовательный курс EAN

02.07.2017

Статья в формате PDF.

27 апреля в г. Одессе при поддержке департамента здравоохранения Одесского городского совета (ОГС) и Одесского национального медицинского университета проходил образовательный курс Европейской академии неврологии (EAN) под руководством главного внештатного невролога департамента здравоохранения ОГС, Одесского областного клинического медицинского центра, представителя Европейской федерации невропатологов в Украине, кандидата медицинских наук Лилии Аркадьевны Звягиной. Целями данного курса являлись обсуждение многих клинических неврологических аспектов, предоставление актуальной информации и содействие международным исследованиям и клиническому сотрудничеству. Курс лекций на высоком уровне провели лекторы из Австрии, Франции и Украины.

ТринкаПрофессор Eugen Trinka (г. Зальцбург, Австрия) представил доклад, в котором осветил вопросы, касающиеся терапии впервые диагностированной эпилепсии.
Докладчик затронул проблему дифференциальной диагностики эпилепсии, отметив, что ошибочный диагноз эпилепсии выставляется после первого припадка в 4,6-30% случаев. Это влечет за собой не только психологическую травму, но и ряд неоправданных социальных и медицинских мероприятий (лишение водительских прав, терапия противоэпилептическими препаратами – ПЭП), которые ограничивают возможности пациента и ухудшают качество его жизни. Пациенты при этом не получают адекватной терапии заболевания, вызвавшего приступ (например, синкопе кардиального происхождения), а ненужная терапия ПЭП приводит к развитию тяжелых побочных эффектов. Между тем диагностика и фенотипирование первого приступа эпилепсии – довольно сложная задача, которая выходит за рамки возможностей неотложной неврологии.
Дифференциальную диагностику эпилептического припадка следует проводить с синкопе и психогенными псевдоэпилептическими приступами; диагностический процесс должен включать определение типа припадка и эпилептического синдрома, а также выяснение причины его развития и распознавание синд­ромов, требующих хирургического лечения.

Профессор Trinka обратил внимание на то, что главная цель лечения эпилепсии – свобода от приступов – достигается путем использования патогенетических подходов к ограничению развития эпилепсии (антиэпилептогенез). При этом врач должен применять максимально индивидуализированный подход в случае, если на первом этапе лечение оказалось малоэффективным. Показано, что контроль заболевания при использовании монотерапии достигается только у половины пациентов (Retrospective cross sectional single centre study. Glasgow, 1984-1997), а повышение дозы позволяет улучшить результаты дополнительно у 10-20% пациентов. Оптимальным подходом при подборе терапии является следующий: при неэффективности монотерапии повышается доза или назначается альтернативный препарат; если эти меры не обеспечивают необходимого результата, то назначается комбинированное лечение с использованием ПЭП с разными механизмами действия.
При этом терапию следует подбирать с учетом синдрома, возраста, пола, этиологии эпилепсии и наличия коморбидных состояний. Важным требованием к ПЭП является хороший профиль переносимости и простота в использовании.

Докладчик сделал краткий обзор современных ПЭП, применяющихся в лечении эпилепсии, отметив, что препаратами выбора у пациентов с впервые диагностированной фокальной эпилепсией являются новые ПЭП – ламотриджин и леветирацетам. Одним из наиболее эффективных средств при генерализованных эпилептических синдромах, включая детскую абсансную эпилепсию, ювенильную абсансную эпилепсию, ювенильную миоклоническую эпилепсию, эпилепсию с генерализованными тонико-клоническими судорогами при пробуждении, остается вальпроевая кислота, препараты которой применяются для лечения эпилепсии уже 50 лет и до сих пор востребованы в клинической практике.

ТиваретПрофессор Louise Tyvaert (Франция) в своей лекции попыталась ответить на вопрос: возможна ли отмена ПЭП у больных эпилепсией со стойкой ремиссией без припадков? Четких рекомендаций по отмене ПЭП нет, влияние на течение заболевания не изучено, и при принятии решения следует тщательно взвесить факторы «за» и «против».

Вероятность благоприятного исхода отмены ПЭП выше, если:
– припадков не было более двух лет;
– контроль припадков достигается низкой дозой препарата;
– отсутствуют предыдущие неудачные попытки отмены;
– нормальные результаты неврологического обследования;
– нормальные результаты электроэнцефалографии (ЭЭГ);
– имеет место первичная генерализованная эпилепсия.

К факторам, ассоциирующимся с более высоким риском рецидива, относятся:
– более старший возраст и позднее начало болезни;
– специфические синдромы (ювенильная миоклоническая эпилепсия);
– фокальная эпилепсия;
– атипичные фебрильные судороги в анамнезе;
– сочетание нескольких видов припадков;
– умственная отсталость;
– патологическая картина при нейровизуализации;
– патологические признаки на ЭЭГ;
– комбинированная терапия.

Если все же принято решение отменять терапию, то необходимо постепенно снижать дозу (от 2 мес до 1 года), в зависимости от периода полувыведения препарата (например, фенитоин, бензодиазепин, фенобарбитал следует отменять в течение 6-12 мес). В случае комбинированного лечения отмена препаратов должна проводиться по одному. В течение всего периода отмены необходим регулярный контроль ЭЭГ.

Во второй части лекции профессор Tyvaert прокомментировала результаты ряда исследований, в которых сравнивались эффективность, безопасность и переносимость представителей первых и последних поколений ПЭП. Согласно данным двойного слепого рандомизированного исследования прием карбамазепина с контролируемым высвобождением по сравнению с леветирацетамом при сопоставимой эффективности контроля припадков (73%) гораздо чаще ассоциировался с тошнотой, головокружением, сыпью, но достоверно реже с депрессией и бессонницей (M. J. Brodie et al., 2007). Повышение уровней печеночных ферментов после применения эсликарбазепина регистрировалось в 4 раза реже по сравнению с карбамазепином (E. Ben-Menachem et al., 2016). Согласно данным последнего сетевого метаанализа бриварацетам, габапентин, габапентин-ER и леветирацетам достоверно реже отменялись по сравнению с другими ПЭП; перампанел, ламотриджин, прегабалин, тиагабин и зонисамид продемонстрировали промежуточные показатели толерантности, а эсликарбазепин, лакосамид, окскарбазепин и топирамат имели самые высокие показатели отмены (G. Zaccara et al., 2017).

В целом в сравнительных исследованиях новые ПЭП демонстрируют лучшую или схожую эффективность по сравнению с традиционными препаратами и в основном более высокую безопасность или отличный (иной) профиль побочных эффектов. Имеющиеся на сегодня данные об особенностях ПЭП предоставляют возможность более точно подобрать препарат в соответствии с индивидуальной переносимостью и коморбидностью, а также во многих случаях получить дополнительный терапевтический эффект и повысить качество жизни пациента.

Oros MMЗаведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и психиатрии Ужгородского национального университета, доктор медицинских наук Михаил Михайлович Орос посвятил свое выступление проблеме коморбидности депрессии и эпилепсии.

Докладчик обратил внимание слушателей на более высокую распространенность депрессивных расстройств у пациентов с эпилепсией по сравнению с пациентами, имеющими другие хронические заболевания (Blum et al., 2008). Частое сочетание этих заболеваний обусловлено наличием общих механизмов развития (роль гиппокампальных отделов головного мозга), и это подтверждает тот факт, что депрессивные расстройства часто выступают предикторами развития эпилепсии. Кроме того, установлена эффективность вагостимуляции в лечении как фармакорезистентных форм эпилепсии, так и тяжелых форм депрессии, а также известно, что некоторые ПЭП успешно применяются в терапии биполярной депрессии.

Развитие депрессии при эпилепсии может происходить и в результате специфической медикаментозной терапии. Известно наличие эпилептогенного эффекта у многих антидеп­рессантов и депрессогенного – у некоторых ПЭП. Кроме того, у больных с депрессивной симптоматикой чаще наблюдается резистентность к ПЭП и меньший эффект от хирургического лечения эпилепсии. Поэтому у пациентов с сочетанием депрессии и эпилепсии важно тщательно продумать выбор препаратов и схему лечения с целью снижения рисков развития выше­указанных побочных эффектов антидепрессантов и ПЭП. При назначении комбинации ПЭП следует подбирать препараты с различными механизмами действия для достижения максимальной широты спектра действия (с целью лучшего контроля приступов и лучшей переносимости) и исключения суммации побочных эффектов. Примером может служить комбинация леветирацетама и вальпроата, в случае использования которой частота отмены из-за побочных эффектов не превышает 4,8% (E. Belousova et al., 2011).

Докладчик отметил, что ведение пациентов с эпилепсией и депрессией затруднено из-за того, что не все врачи обладают достаточным опытом в области диагностики и лечения эпилепсии, психотических и аффективных расстройств, а также из-за отсутствия комплаенса и неприятия пациентами психиатрического диагноза.

Подготовила Дарья Коваленко

NEUR-PUB-062017-030

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

13.12.2017 Неврологія Неврологія • Дайджест

Эффективность амантадина в терапии леводопаиндуцированной моторной дискинезии на фоне болезни Паркинсона Существует клиническая потребность в разработке новых методов лечения пациентов с леводопаиндуцированной дискинезией (ЛИД) на фоне болезни Паркинсона (БП). Цель исследования – оценить эффективность и безопасность амантадина (ADS‑5102) в дозе 274 мг с пролонгированным высвобождением в терапии ЛИД у пациентов с БП. ...

30.11.2017 Кардіологія Неврологія Кратал: фитотерапия болезней сердца и сосудов

Изречение «Не навреди» приписывается Гиппократу (460–370 до н. э.), хотя фактически эти ставшие крылатыми слова сказаны британским врачом Томасом Инманом в 1860 г. (Sokol D.K., 2013; Holubarsch C.J.F. et al., 2017). Как бы то ни было, суть известного выражения состоит в том, чтобы напоминать медикам: они должны действовать в интересах пациента. Многие методы лечения и препараты ассоциированы с тем или иным риском для больного в зависимости от его индивидуальных особенностей....

30.11.2017 Неврологія Педіатрія Первичная артериальная гипертензия у детей и подростков: диагностика и терапия

В тематической лекции заведующего кафедрой педиатрии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Юрия Владимировича Марушко представлены эпидемиологические данные, описаны базовые подходы к диагностике и дан подробный анализ особенностей лечения артериальной гипертензии (АГ) у детей и подростков....

29.11.2017 Неврологія Ароматерапія й ароматичні рослини в лікуванні поведінкових і психологічних симптомів деменції в пацієнтів з хворобою Альцгеймера: клінічні докази та імовірні механізми

Хвороба Альцгеймера (ХА), вперше описана в 1907 р. (Alzheimer A. et al., 1907), є найпоширенішою причиною деменції в осіб похилого віку. Загалом на деменцію страждають 35 млн людей в усьому світі (Ballard C.G. et al., 2016), причому, відповідно до даних Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ; 2012), 54% випадків цього захворювання є наслідками ХА. Інші різновиди зазначеної патології включають деменцію з тільцями Леві, фронтотемпоральну та судинну деменцію. ...