0 %

Региональный образовательный курс EAN

02.07.2017

Статья в формате PDF.

27 апреля в г. Одессе при поддержке департамента здравоохранения Одесского городского совета (ОГС) и Одесского национального медицинского университета проходил образовательный курс Европейской академии неврологии (EAN) под руководством главного внештатного невролога департамента здравоохранения ОГС, Одесского областного клинического медицинского центра, представителя Европейской федерации невропатологов в Украине, кандидата медицинских наук Лилии Аркадьевны Звягиной. Целями данного курса являлись обсуждение многих клинических неврологических аспектов, предоставление актуальной информации и содействие международным исследованиям и клиническому сотрудничеству. Курс лекций на высоком уровне провели лекторы из Австрии, Франции и Украины.

ТринкаПрофессор Eugen Trinka (г. Зальцбург, Австрия) представил доклад, в котором осветил вопросы, касающиеся терапии впервые диагностированной эпилепсии.
Докладчик затронул проблему дифференциальной диагностики эпилепсии, отметив, что ошибочный диагноз эпилепсии выставляется после первого припадка в 4,6-30% случаев. Это влечет за собой не только психологическую травму, но и ряд неоправданных социальных и медицинских мероприятий (лишение водительских прав, терапия противоэпилептическими препаратами – ПЭП), которые ограничивают возможности пациента и ухудшают качество его жизни. Пациенты при этом не получают адекватной терапии заболевания, вызвавшего приступ (например, синкопе кардиального происхождения), а ненужная терапия ПЭП приводит к развитию тяжелых побочных эффектов. Между тем диагностика и фенотипирование первого приступа эпилепсии – довольно сложная задача, которая выходит за рамки возможностей неотложной неврологии.
Дифференциальную диагностику эпилептического припадка следует проводить с синкопе и психогенными псевдоэпилептическими приступами; диагностический процесс должен включать определение типа припадка и эпилептического синдрома, а также выяснение причины его развития и распознавание синд­ромов, требующих хирургического лечения.

Профессор Trinka обратил внимание на то, что главная цель лечения эпилепсии – свобода от приступов – достигается путем использования патогенетических подходов к ограничению развития эпилепсии (антиэпилептогенез). При этом врач должен применять максимально индивидуализированный подход в случае, если на первом этапе лечение оказалось малоэффективным. Показано, что контроль заболевания при использовании монотерапии достигается только у половины пациентов (Retrospective cross sectional single centre study. Glasgow, 1984-1997), а повышение дозы позволяет улучшить результаты дополнительно у 10-20% пациентов. Оптимальным подходом при подборе терапии является следующий: при неэффективности монотерапии повышается доза или назначается альтернативный препарат; если эти меры не обеспечивают необходимого результата, то назначается комбинированное лечение с использованием ПЭП с разными механизмами действия.
При этом терапию следует подбирать с учетом синдрома, возраста, пола, этиологии эпилепсии и наличия коморбидных состояний. Важным требованием к ПЭП является хороший профиль переносимости и простота в использовании.

Докладчик сделал краткий обзор современных ПЭП, применяющихся в лечении эпилепсии, отметив, что препаратами выбора у пациентов с впервые диагностированной фокальной эпилепсией являются новые ПЭП – ламотриджин и леветирацетам. Одним из наиболее эффективных средств при генерализованных эпилептических синдромах, включая детскую абсансную эпилепсию, ювенильную абсансную эпилепсию, ювенильную миоклоническую эпилепсию, эпилепсию с генерализованными тонико-клоническими судорогами при пробуждении, остается вальпроевая кислота, препараты которой применяются для лечения эпилепсии уже 50 лет и до сих пор востребованы в клинической практике.

ТиваретПрофессор Louise Tyvaert (Франция) в своей лекции попыталась ответить на вопрос: возможна ли отмена ПЭП у больных эпилепсией со стойкой ремиссией без припадков? Четких рекомендаций по отмене ПЭП нет, влияние на течение заболевания не изучено, и при принятии решения следует тщательно взвесить факторы «за» и «против».

Вероятность благоприятного исхода отмены ПЭП выше, если:
– припадков не было более двух лет;
– контроль припадков достигается низкой дозой препарата;
– отсутствуют предыдущие неудачные попытки отмены;
– нормальные результаты неврологического обследования;
– нормальные результаты электроэнцефалографии (ЭЭГ);
– имеет место первичная генерализованная эпилепсия.

К факторам, ассоциирующимся с более высоким риском рецидива, относятся:
– более старший возраст и позднее начало болезни;
– специфические синдромы (ювенильная миоклоническая эпилепсия);
– фокальная эпилепсия;
– атипичные фебрильные судороги в анамнезе;
– сочетание нескольких видов припадков;
– умственная отсталость;
– патологическая картина при нейровизуализации;
– патологические признаки на ЭЭГ;
– комбинированная терапия.

Если все же принято решение отменять терапию, то необходимо постепенно снижать дозу (от 2 мес до 1 года), в зависимости от периода полувыведения препарата (например, фенитоин, бензодиазепин, фенобарбитал следует отменять в течение 6-12 мес). В случае комбинированного лечения отмена препаратов должна проводиться по одному. В течение всего периода отмены необходим регулярный контроль ЭЭГ.

Во второй части лекции профессор Tyvaert прокомментировала результаты ряда исследований, в которых сравнивались эффективность, безопасность и переносимость представителей первых и последних поколений ПЭП. Согласно данным двойного слепого рандомизированного исследования прием карбамазепина с контролируемым высвобождением по сравнению с леветирацетамом при сопоставимой эффективности контроля припадков (73%) гораздо чаще ассоциировался с тошнотой, головокружением, сыпью, но достоверно реже с депрессией и бессонницей (M. J. Brodie et al., 2007). Повышение уровней печеночных ферментов после применения эсликарбазепина регистрировалось в 4 раза реже по сравнению с карбамазепином (E. Ben-Menachem et al., 2016). Согласно данным последнего сетевого метаанализа бриварацетам, габапентин, габапентин-ER и леветирацетам достоверно реже отменялись по сравнению с другими ПЭП; перампанел, ламотриджин, прегабалин, тиагабин и зонисамид продемонстрировали промежуточные показатели толерантности, а эсликарбазепин, лакосамид, окскарбазепин и топирамат имели самые высокие показатели отмены (G. Zaccara et al., 2017).

В целом в сравнительных исследованиях новые ПЭП демонстрируют лучшую или схожую эффективность по сравнению с традиционными препаратами и в основном более высокую безопасность или отличный (иной) профиль побочных эффектов. Имеющиеся на сегодня данные об особенностях ПЭП предоставляют возможность более точно подобрать препарат в соответствии с индивидуальной переносимостью и коморбидностью, а также во многих случаях получить дополнительный терапевтический эффект и повысить качество жизни пациента.

Oros MMЗаведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и психиатрии Ужгородского национального университета, доктор медицинских наук Михаил Михайлович Орос посвятил свое выступление проблеме коморбидности депрессии и эпилепсии.

Докладчик обратил внимание слушателей на более высокую распространенность депрессивных расстройств у пациентов с эпилепсией по сравнению с пациентами, имеющими другие хронические заболевания (Blum et al., 2008). Частое сочетание этих заболеваний обусловлено наличием общих механизмов развития (роль гиппокампальных отделов головного мозга), и это подтверждает тот факт, что депрессивные расстройства часто выступают предикторами развития эпилепсии. Кроме того, установлена эффективность вагостимуляции в лечении как фармакорезистентных форм эпилепсии, так и тяжелых форм депрессии, а также известно, что некоторые ПЭП успешно применяются в терапии биполярной депрессии.

Развитие депрессии при эпилепсии может происходить и в результате специфической медикаментозной терапии. Известно наличие эпилептогенного эффекта у многих антидеп­рессантов и депрессогенного – у некоторых ПЭП. Кроме того, у больных с депрессивной симптоматикой чаще наблюдается резистентность к ПЭП и меньший эффект от хирургического лечения эпилепсии. Поэтому у пациентов с сочетанием депрессии и эпилепсии важно тщательно продумать выбор препаратов и схему лечения с целью снижения рисков развития выше­указанных побочных эффектов антидепрессантов и ПЭП. При назначении комбинации ПЭП следует подбирать препараты с различными механизмами действия для достижения максимальной широты спектра действия (с целью лучшего контроля приступов и лучшей переносимости) и исключения суммации побочных эффектов. Примером может служить комбинация леветирацетама и вальпроата, в случае использования которой частота отмены из-за побочных эффектов не превышает 4,8% (E. Belousova et al., 2011).

Докладчик отметил, что ведение пациентов с эпилепсией и депрессией затруднено из-за того, что не все врачи обладают достаточным опытом в области диагностики и лечения эпилепсии, психотических и аффективных расстройств, а также из-за отсутствия комплаенса и неприятия пациентами психиатрического диагноза.

Подготовила Дарья Коваленко

NEUR-PUB-062017-030

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

19.01.2018 Неврологія Школа психотерапевта: управление сознанием

Работа психотерапевта, с какой стороны не взглянуть, заключается, по сути, в управлении сознанием больного. Управляемый контакт с пациентом заинтересует, пожалуй, многих врачей, в особенности семейной практики. Автор постарался собрать воедино полезную информацию....

19.01.2018 Неврологія Нейрональные мембраны и их фармакологическая регуляция в стратегии нейропротекции

Значительный рост частоты неврологической патологии в последние годы обусловливает стремительное развитие нейрофармакологии. В целом прогресс современной клинической медицины во многом определяется открытием новых биологически активных веществ. ...

19.01.2018 Неврологія Шкала коми FOUR

Оцінювання порушень свідомості в умовах відділень реанімації та інтенсивної терапії, особливо в інтубованих хворих, становить складну задачу з високою часткою суб’єктивізму. 2005 року E.F. Wijdicks із колегами з клініки Мейо (США) запропонували нову шкалу оцінки свідомості FOUR (Full Outline of UnResponsiveness), при створенні котрої враховано деякі недоліки широко застосовуваної шкали ком Глазго (ШКГ)....

19.01.2018 Неврологія Периферична міопатія як терапевтична «мішень» при хронічній серцевій недостатності

Процеси, що відбуваються в скелетних і дихальних м’язах при хронічній серцевій недо­статності (ХСН), відіграють надзвичайно важливу роль у патофізіології цього синдрому, впливаючи не тільки на формування відповідної клінічної симптоматики, а й на його прогресування та клінічний прогноз....