0 %

Кашлюк у дорослих

02.11.2017

Проблема захворюваності на кашлюк у дорослому віці наразі є недооціненою в медичній спільноті, деякі лікарі навіть намагаються спростувати таку можливість. Проте в літературі описані численні клінічні випадки, які свідчать про можливість виникнення цієї «дитячої» хвороби й у дорослому віці. Ще одним підтвердженням цього став зафіксований нещодавно епізод захворювання на кашлюк у подружньої пари віком старше 45 років. Діагноз підтверджено лабораторно визначенням у сироватці крові імуноглобуліну (Ig) M до Вordetella pertussis та наявністю ДНК збудника у харкотинні методом полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР); в іншому випадку – ​IgM та виділенням культури збудника із харкотиння. Уперше цей клінічний випадок був описаний у науковому журналі «Інфекційні хвороби» (№ 2, 2017). Сьогодні ми маємо змогу ознайомити й наших читачів із результатами цього клінічного спостереження.

Кашлюк (коклюш, pertussis, whooping cough) – ​поши­рена інфекційна хвороба переважно дитячого віку, яку спричинює Вordetella pertussis. Вакцинація проти кашлюку передбачена національними календарями щеплень усіх країн, тому інфекція вважається керованою. Імунітет після перенесеної хвороби зберігається від 4 до 8 років, поствакцинальний – ​4-12 років.

Кашлюк – ​добре відома, але недооцінена хвороба, особливо в питанні захворюваності серед дорослих. За результатами епідеміологічного дослідження, проведеного в Угорщині у 2014-2015 рр., приблизно 85% дорослих (із 1999 включених в аналіз; 60,6% жінок, середній вік 47,4±17,7 року) виявилися серонегативними і тому чутливими до кашлюку [1]. У Туреччині серонегативних серед дорослих було 60,4% [2], у Львівській області (Україна) – ​приблизно 50% [3]. Відповідно до даних епідеміологічного вивчення спалаху кашлюку у Великій Британії 2011 р. факторами ризику зараження підлітків і дорослих виявилися домашні контакти із захворілими дітьми 10-14 років [4]. Водночас у більш ніж 90% випадків захворювання дітей встановлено наявність В. pertussis у їхніх батьків і родичів, у тому числі й у вигляді безсимптомного носійства [5].

У Львівській області вперше до офіційної статистики зараховано 7 випадків захворювання на кашлюк дорослих, а за 10 місяців 2016 р. в Україні – ​46 [3]. У китайській провінції Тянжин у 2005-2014 рр. питома частка кашлюку у дорослих (віком від 18 до 83 років) становила 28,57% від усіх випадків цієї патології [6]. У Таїланді під час цілеспрямованого обстеження дорослих пацієнтів (віком від 28 до 85 років), у яких кашель тривав більше 2 тижнів (від 14 до 180 днів), у 18,4% була підтверджена гостра кашлюкова інфекція [7].

Перебіг кашлюку у дорослих часто атиповий, що ­зумовлює труднощі із встановленням діагнозу. Так, описано 5 пацієнтів із підтвердженим кашлюком (наявність специфічних антитіл у сироватці крові та виділення культури B. pertussis із харкотиння), клінічний спектр симптомів у яких був широким – ​від головного і синусового болю (сприятливий перебіг), крововиливів і болю в грудях (помірний) до тяжких симптомів (серцева аритмія, синкопальний стан), загрозливих ускладнень і загострення хронічних хвороб [8].

Описано спалах кашлюку в одному з гемодіалізних центрів Японії, де протягом півроку (з жовтня 2013 по квітень 2014 р.) зареєстровано 16 випадків хвороби серед гемодіалізних пацієнтів і персоналу, причому респіраторні симптоми були лише у 37,5% пацієнтів [9]. Спалах вдалося зупинити лише після запровадження обов’язкового використання хірургічних масок пацієнтами і персоналом. Відомо про випадки захворювання на кашлюк дорослих людей, хворих на онкопатологію, які отримували імуносупресивну терапію [10], а також у пацієнта після ренальної трансплантації [11].

Серед запропонованих критеріїв діагностики (предикторів) кашлюку надсадний кашель і післякашльове блювання у дорослих менш чутливі [12]. Деякі автори наполягають на проведенні диференційного діагнозу з кашлюком у дорослих із пролонгованим кашлем (більше 2 тижнів) [13].

Власне клінічне спостереження
Хворий Р., 46 років, госпіталізований до інфекційного відділення Тернопільської міської клінічної лікарні швидкої допомоги (ТМКЛШД) 08.05.2017 р. з діагнозом: кашлюк, типова форма, тяжкий перебіг. Ішемічна хвороба серця. Стабільна стенокардія напруження ІІ функціонального класу. Стенозуючий коронаросклероз. Балонна ангіопластика і ­стентування (18.01.2011 р.). Гіпертонічна хвороба ІІ стадії, ступінь артеріальної гіпертензії – ​1-2, дуже ­високий ­кардіоваскулярний ризик. Серцева недостатність ІІА стадії. Хронічне обструктивне захворювання легень ІІ стадії, фаза загострення. Легенева недостатність І стадії. Викривлення перегородки носа з порушенням носового дихання. Вазомоторний риніт.

Анамнез хвороби 
Декілька останніх років періодично турбує кашель, вночі переважно дихає ротом через майже постійну закладеність носа. Стан погіршився з 13.04.2017 р., коли почався інтенсивний малопродуктивний кашель, а ще через 2 тижні на висоті кашлю стали виникати короткочасні синкопальні стани. Бригадою швидкої допомоги доставлений до спеціалізованого кардіологічного відділення міської лікарні № 2. Під час перебування у відділенні (2-8 травня) стан хворого був тяжким, продовжувався сухий малопродуктивний кашель у вигляді нападів до 15 разів на добу, із втратою свідомості. Ін’єкція судин склер та майже суцільні крововиливи в склери з обох боків (рис.).

Хворого проконсультували інфекціоніст, фтизіатр, була проведена комп’ютерна томографія органів грудної клітки (із довенним контрастуванням), однак клінічний діагноз так і не був з’ясований. Під час повторної консультації інфекціоніста у хворого трапився типовий напад кашлю з репризами, короткочасним знепритомненням, що спонукало запідозрити кашлюк. Для подальшого лікування і уточнення діагнозу пацієнт був переведений до інфекційного відділення (08.05.2017 р.).

Епідеміологічний анамнез щодо можливості захворювання на кашлюк з’ясувати не вдалося. Щеплений за віком, тобто в дитинстві. Раніше на кашлюк не хворів. Явних контактів з хворими не було, однак пам’ятає, що у когось із співробітників хворіла дитина (приблизно місяць тому). Користується громадським транспортом, буває в магазинах. Цікавий факт: дружина хворого, яка працює разом із ним, також кашляє (захворіла через 1,5-2 тижні після чоловіка) і у неї також відзначаються напади кашлю, хоча й набагато легші.

При госпіталізації до ТМКЛШД стан тяжкий. Шкірні покриви блідо-рожеві, крововиливи у склери, слизова ротоглотки блідо-рожева, без патологічних нашарувань, мигдалики не виходять за дужки. Пульс – ​82 уд./хв. Діяль­ність серця ритмічна, тони ослаблені. Артеріальний тиск – ​140/90 мм рт. ст. У легенях – ​везикулярне дихання з жорстким відтінком, без хрипів і задишки (поза нападом кашлю). Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 1 см. Симптом Пастернацького ­негативний з обох боків. Фізіологічні відправлення в нормі. Менінгеальні знаки відсутні.

Типові напади кашлю з репризами, до 15 разів на добу, деякі з них із синкопальним станом, у динаміці тяжкість та інтенсивність їх зменшувалися.

При лабораторному обстеженні: у загальному аналізі крові помірний лейкоцитоз (19,28→13,81) Г/л; формула крові й швидкість осідання еритроцитів нормальні. Біохімічний аналіз крові, загальні аналізи сечі, калу – ​без будь-яких відхилень від норми.
Спеціальні дослідження підтвердили діагноз кашлюку: виявлено ІgM до B. pertussis (22,04 од. при контролі 14 од., 11.05.2017 р.), а також позитивна ПЛР у ­харкотинні (12.05.2017 р.).

Кашлюк підтверджений також у дружини хворого (слабо позитивний ІgM, виділено культуру B. pertussis з харкотиння).

Лікування 
Антибіотики були призначені лише після встановлення діагнозу кашлюку – ​азитроміцин, за тяжкістю стану дексаметазон, відхаркувальні, антигістамінні, серцеві препарати, які хворий приймав постійно.

У відносно задовільному стані виписаний додому через 11 днів (нападоподібний кашель до 3-6 разів на добу без втрати свідомості).
Наведений приклад вкотре підтверджує можливість захворювання на кашлюк дорослих осіб, необхідність проведення диференційного діагнозу в сумнівних випадках, своєчасність цілеспрямованого обстеження та етіотропного лікування.

Література
1.    Torzsa P. Seroprevalence of Bordetella pertussis antibodies in adults in Hungary: results of an epidemiological cross-sectional study / P. Torzsa, R. Devadiga, M. Tafalla // BMC Infect. Dis. – 2017. – ​Vol. 17, № 1. – ​P. 242. 
2.     Oksuz L. Investigation of seropositivity of Bordetella pertussis in adults in a university hospital / L. Oksuz, N. Gurler, A. Agasfidan // Mikrobiyol Bul. – 2017. – ​Vol. 51, № 1. – ​P. 62-72.
3.    Іванченко Н.О. Імунологічний моніторинг дорослого населення Львівщини щодо кашлюку у 2016 році / Н.О. Іванченко // Інфекційні хвороби. – 2017. – № 1 (87). – ​С. 42-46.
4.    Wensley A. Risk factors for pertussis in adults and teenagers in England / A. Wensley, G.J. Hughes, H. Campbell [et al.] // Epidemiol. Infect. – 2017. – ​Vol. 145, № 5. – ​P. 1025-1036.
5.    Персистенция бактерий Bordetella pertussis и возможный механизм ее формирования / Г.И. Kaрaтaeв, Л.Н. Синяшина, A.И. Meдкoвa, E.Г. Семин // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунобиол. – 2015. – № 6. – ​С. 114-121.
6.    Epidemiology of pertussis in adults and related factors in Tianjin, 2005-2014 / H.T. Huang, Z.G. Gao, Y. Liu [et al.] // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. – 2016. – ​Vol. 37, № 5. – ​P. 678-681. 
7.    Adult pertussis is unrecognized public health problem in Thailand / N. Siriyakorn, P. Leethong, T. Tantawichien [et al.] // BMC Infect. Dis. – 2016. – ​Vol. 16. – ​P. 25. 
8.    Whooping Cough in Adults: A Series of Severe Cases / K. Zycinska, M. Cieplak, M. Chmielewska [et al.] // Adv. Exp. Med. Biol. – 2017. – ​Vol. 955. – ​P. 47-50. 
9.    Pertussis outbreak among patients and healthcare workers in a provincial dialysis facility in Japan / K. Nakamura, M. Kobayashi, N. Yamamoto [et al.] // J. Hosp. Infect. – 2016. – ​Vol. 94, № 4. – ​P. 341-345. 
10.    Infectious Disease Report: Bordetella pertussis Infection in Patients With Cancer / A. Yacoub, S. Nanjappa, T. Janz, J.N. Greene // Cancer Control. – 2016. – ​Vol. 23, № 2. – ​P. 163-166.
11.    Whooping cough in a renal transplant recipient / M. Garbiras, A. Shabaka, N. Calvo [et al.] // Transpl. Infect. Dis. – 2016. – ​Vol. 18, № 2. – ​P. 280-283.
12.    Ebell M.H. Clinical Diagnosis of Bordetella Pertussis Infection: A ­Systematic Review / M.H. Ebell, C. Marchello, M. Callahan // J. Am. Board Fam. Med. – 2017. – ​Vol. 30, № 3. – ​P. 308-319. 
13.    Serological evaluation of Bordetella pertussis infection in adults with prolonged cough / C. Sonmez, N. Coplu, A. Gozalan [et al.] // Mikrobiol. Bul. – 2016. – ​Vol. 50, № 3. – ​P. 361-370.

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 3 (40), жовтень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

25.09.2018 Пульмонологія та оториноларингологія Спроба корекції одного з парадоксів у пульмонології

Дуже часто в практиці терапевтів, пульмонологів доводиться спостерігати за досить небажаними явищами: ми намагаємося допомогти пацієнту, а отримуємо в результаті «як завжди»....

18.07.2018 Пульмонологія та оториноларингологія Риносинуситы купального сезона (марисинуситы)

Значительное увеличение числа острых риносинуситов отмечается в период эпидемии гриппа, ОРВИ, как правило, в зимний период года. Острый вирусный риносинусит является наиболее частым проявлением острой респираторной вирусной инфекции. ...

18.07.2018 Пульмонологія та оториноларингологія Озеленення міст як дієва стратегія у боротьбі з бронхіальною астмою

27 квітня відбувся ініційований фармацевтичною компанією «Гленмарк Україна» захід з озеленення територій лікувально-профілактичних установ, приурочений до Всесвітнього дня боротьби з бронхіальною астмою (WorldAsthma Day, 1 травня). Йдеться про акцію висаджування дерев, яка в цьому році проходила у восьми найбільших містах нашої країни....

02.07.2018 Пульмонологія та оториноларингологія Грип

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги дорослим та дітям Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 липня 2014 р. № 499 І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА 1.1. Діагноз: грип 1.2. Коди хвороб за МКХ-10 J10 Грип, викликаний ідентифікованим вірусом грипу J10.0 Гострий із пневмонією,...