Медична реформа: на старт, увага, руш!

Роз’яснення експерта

19 жовтня Верховна Рада (ВР) України ухвалила Закон «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» (№ 6327). За нього віддали свої голоси 240 народних депутатів. Також вони підтримали в першому читанні законопроект «Про внесення змін до Бюджетного кодексу України щодо забезпечення державних фінансових гарантій надання медичних послуг та лікарських засобів» (№ 6604).

Затвердженню законопроекту № 6327 передували тривала й вкрай напружена діяльність робочої групи, подолання саботажу з боку деяких членів Комітету ВР з питань охорони здоров’я (зокрема О. В. Богомолець, О. С. Мусія, Т. Д. Бахтєєвої), численні просвітницькі заходи, ініційовані представниками Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) та Реанімаційного пакета реформ, дискусії в мас-медіа та у форматі ток-шоу, масштабний флешмоб #вимагаю_медреформу.

Розглянувши протягом 3 днів 893 (!) поправки, народні депутати врешті-решт увімкнули «зелене світло» реформі системи охорони здоров’я (СОЗ). Закон набере чинності через один місяць із дня його опублікування та вводиться в дію з 1 січня 2018 року поетапно, крім ч. 8 ст. 10 (з 1 серпня 2018 року).

Подія викликала надзвичайний резонанс як серед експертів, так і серед населення.

Ключові положення Закону № 6327, які найбільше цікавлять фахову спільноту, проаналізувала один з його авторів – народний депутат, заступник голови Комітету ВР з питань охорони здоров’я Ірина Володимирівна Сисоєнко.

– Що стало передумовою для реформування медичної галузі?

– З моменту проголошення незалежності України віт­чизняна СОЗ потребувала зміни всіх функцій – управління, створення належних умов для забезпечення її висококваліфікованими кадрами, фінансування, а також надання доступних та якісних медичних послуг.

Всесвітня організація охорони здоров’я та інші міжнародні організації вважають, що однією з основних функцій СОЗ у будь-якій державі світу є її фінансування. Відсутність ефективної моделі фінансування СОЗ означає відсутність у держави:

• важелів для забезпечення ефективного управління нею та для поліпшення здоров’я населення, що є основною метою діяльності цієї системи;
• раціонального планування та використання її ресурсів;
• стимулів, які спонукали б підвищувати якість та ефективність медичної допомоги;
• прозорості, підзвітності та справедливості СОЗ;
• надійного фінансового захисту громадян у разі хвороби.

Єдиний дієвий шлях для забезпечення доступної та якісної медичної допомоги, який надійно захищає хворих та їх близьких від фінансового стресу, – це модель фінансування СОЗ, що передбачає чіткі правила перед­оплати за конкретно одержану в разі розвитку хвороби необхідну медичну допомогу.

Саме прийнятий 19 жовтня ВР України законопроект «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» (№ 6327) визначає державні фінансові гарантії надання пацієнтам послуг з медичного обслуговування (медичних послуг) та лікарських засобів належної якості за рахунок коштів Державного бюджету України (ДБУ) за програмою медичних гарантій.

– Прихильники прийняття Закону № 6327 охрестили його «знаковою для держави подією», тоді як противники – «геноцидом українського народу», що зумовлює певне занепокоєння і фахівців, і пацієнтів. Чи вистачатиме фінансових ресурсів на медицину? Чи не опиняться під загрозою ліквідації заклади охорони здоров’я у регіонах? Чи не доведеться хворим платити за все або відмовлятися від лікування через брак коштів? Такі запитання від наших читачів ми отримуємо мало не щодня… У чому ж полягає суть медичної реформи?

– Дійсно, існує чимало запитань щодо остаточної редакції законопроекту № 6327, ухваленої ВР, що зусиллями опонентів реформи провокує появу фейкових «новин» у соціальних мережах та «прейскурантів» на медичні послуги. Для уникнення непорозумінь та народження нових міфів проаналізую ключові зміни, які передбачені в остаточній редакції Закону № 6327.

Відповідно до нього держава гарантує повну оплату згідно з тарифом за рахунок коштів ДБУ надання громадянам необхідних їм медичних послуг та лікарських засобів, що передбачені програмою медичних гарантій.

За рахунок ДБУ окремо здійснюється фінансове забезпечення програм громадського здоров’я, заходів боротьби з епідеміями, здійснення медико-соціальної експертизи, діяльності, пов’язаної з проведенням судово-медичної та судово-психіатричної експертиз та інших програм у галузі охорони здоров’я, що забезпечують виконання загальнодержавних функцій, за переліком, затвердженим Кабінетом Міністрів України (КМУ).

Права та гарантії у сфері охорони здоров’я, що стосуються медичного обслуговування, забезпечення лікарськими засобами, передбачені іншими законами України для певних категорій осіб, фінансуються за окремими програмами за рахунок коштів державного та місцевих бюджетів, цільових страхових фондів та інших джерел, не заборонених законодавством.

Органи місцевого самоврядування в межах своєї компетенції можуть фінансувати місцеві програми розвитку та підтримки комунальних закладів охорони здоров’я, зокрема щодо оновлення матеріально-технічної бази, капітального ремонту, реконструкції, підвищення оплати праці медичних працівників (т. зв. програми місцевих стимулів), а також місцеві програми надання населенню медичних послуг, громадського здоров’я та ін.

– Що являє собою програма медичних гарантій: це пакет all inclusive чи, умовно кажучи, «прожитковий медичний мінімум»?

– Запроваджується повна оплата за рахунок коштів ДБУ усіх видів медичної допомоги кожному громадянину (екстреної, первинної, вторинної, третинної, паліативної, медичної реабілітації), включаючи гарантії повної оплати за рахунок бюджетних коштів усіх видів медичної допомоги дітям до 16 років та медичної допомоги у зв’язку з вагітністю та пологами в межах програми медичних гарантій.

Програмою медичних гарантій визначається перелік та обсяг медичних послуг та лікарських засобів, оплата яких гарантується за рахунок коштів ДБУ.

Вона розробляється з урахуванням положень галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я в порядку, встановленому центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я, за погодженням із центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної фінансової і бюджетної політики.

– Коли de facto розпочнеться медична реформа?

– З 1 січня 2018 р. запроваджується реалізація державних гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій для первинної медичної допомоги в порядку, встановленому КМУ.

Тимчасово, протягом 2018-2019 рр., за рішенням КМУ допускається фінансування надання первинної медичної допомоги комунальним закладам охорони здоров’я, що не уклали договори про медичне обслуговування населення з Уповноваженим органом, шляхом надання субвенцій з державного бюджету відповідним місцевим бюд­жетам. Умови, порядок та строки надання такої субвенції визначатимуться КМУ.

Протягом 2018-2019 рр. програма медичних гарантій поступово буде запроваджена для інших видів медичної допомоги, зокрема шляхом реалізації пілотних проектів для відповідних видів медичних послуг, окремих закладів охорони здоров’я, населених пунктів чи регіонів. Порядок реалізації таких проектів, перелік медичних послуг та лікарських засобів, що оплачуватиметься за рахунок коштів ДБУ, тарифи та коригувальні коефіцієнти встановлюватиме КМУ.

З 1 січня 2020 р. реалізація державних гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій здійснюватиметься відповідно до цього Закону для всіх видів медичної допомоги.

До 31 грудня 2019 р. реімбурсація (механізм повного або часткового відшкодування вартості лікарських засобів, що були відпущені пацієнту на підставі рецепта лікаря, за рахунок коштів ДБУ за програмою медичних гарантій) здійснюватиметься за переліком медичних станів та в порядку, визначеними КМУ.

З 1 січня 2020 р. запроваджується реімбурсація за переліком та в розмірах, встановлених Законом про ДБУ на відповідний рік.

Для всієї території України встановлюватимуться єдині тарифи оплати медичних послуг, лікарських засобів та медичних виробів, а також розміри реімбурсації. Важливо, що тариф на медичні послуги, пов’язані з наданням первинної медичної допомоги, складатиметься з двох частин: ставки на оплату медичної послуги та ставки на оплату діагностичних послуг, у тому числі лабораторних досліджень.

–​​​​​​ Який обсяг коштів виділятиметься на медичну галузь і які заклади матимуть можливість отримати фінансування?

– Встановлено, що фінансуватиметься програма медичних гарантій за захищеними статтями бюджету (тобто фінансування не можна буде зменшити протягом бюджетного року). З 1 січня 2020 р. обсяг фінансування з ДБУ становитиме не менше 5% ВВП України, оскільки програму медичних гарантій буде запроваджено для всіх видів медичної допомоги.

Передбачено функціонування Уповноваженого органу КМУ з визначенням його основних функцій, як-от: 

• реалізація державної політики у сфері державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій;
• проведення моніторингу, аналізу і прогнозування потреб населення України в медичних послугах та лікарських засобах;
• укладення, зміна та припинення договорів про медичне обслуговування населення, договорів про реімбурсацію тощо.

Важливим є те, що договір про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій укладатиметься між закладом охорони здоров’я незалежно від форми власності чи фізичною особою – підприємцем (ФОП), яка в установленому законом порядку одержала ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, та Уповноваженим органом. Крім цього, забороняється відмова або ухилення від укладення договору про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій з комунальними закладами охорони здоров’я, які подали заяву Уповноваженому органу про укладення такого договору та надають медичні послуги, передбачені програмою медичних гарантій.

Таким чином, усі комунальні заклади охорони здоров’я матимуть можливість отримати державне фінансування відповідно до договору про медичне обслуговування населення, а всі громадяни гарантовано одержать медичну допомогу в тих закладах, до яких звикли і де мають бажання обслуговуватися.

– Які інстанції виконуватимуть контролюючу функцію стосовно Уповноваженого органу?

– З метою забезпечення прозорості та громадського контро­лю за діяльністю Уповноваженого органу передбачено утворення Ради громадського контролю, яка формується на засадах відкритого та прозорого конкурсу. До її складу входитимуть 15 осіб, які переобиратимуться що 2 роки.

– Останнім часом значно посилився відтік кадрів – українські лікарі та середній медичний персонал дедалі частіше працевлаштовуються за кордоном, зокрема в Польщі, Чехії, Німеччині, де рівень оплати праці суттєво вищий. Які заходи впроваджуються на державному рівні з метою вирішення вказаної проблеми?

– Дуже важливим є те, що наступного року передбачено суттєве підвищення заробітних плат медичним працівникам. При розрахунку тарифів та коригувальних коефіцієнтів база для визначення такої складової, як оплата праці медичним працівникам, повинна бути не меншою за 250% середньої заробітної плати в Україні за липень року, що передує року, в якому застосовуватимуться тарифи для оплати медичних послуг.

Оскільки ДБУ на наступний рік формується цьогоріч, потрібно обчислити вартість медичних послуг з урахуванням оплати праці медичним працівникам. У липні 2017 р. середня заробітна плата в Україні становила 7339 грн, тому заробітна плата медичних працівників повинна бути щонайменше 18 347,5 грн, або 250% від вказаної суми.

– Чимало дискусій у колі спеціалістів викликало питання щодо імплементації у практику клінічних настанов, передбачене редакцією законопроекту, прийнятого парламентом за основу у першому читанні.

– Я наполягала на тому, щоб положення щодо застосування клінічних настанов залишилися без змін. У всьому світі ці документи носять рекомендаційний, а не обов’язковий характер (створені авторитетними асоціаціями, пропонуються для використання міністерствами охорони здоров’я, але не затверджуються ними).

В Україні в умовах постійного браку коштів значно поширене призначення малоефективних та/або застарілих лікарських засобів, методів профілактики, діагностики та лікування; спостерігається невиправдане застосування високовартісних технологій; непоодиноким є дублювання діагностичних досліджень при переведенні хворого з поліклініки в стаціонар, з одного закладу охорони здоров’я до іншого; нерідко реєструється неефективне використання наявної ресурсної бази тощо. Тому я вважаю доцільною імплементацію у вітчизняну практику проведення оцінки медичних технологій, популярної у розвинених країнах.

Законом запроваджується новий термін: «Оцінка медичних технологій – експертиза медичних технологій щодо клінічної ефективності, економічної доцільності, організаційних проблем та проблем безпеки для громадян у зв’язку з їх застосуванням».

Також передбачено, що розробка галузевих стандартів у СОЗ, проведення державної оцінки медичних технологій здійснюється в порядку, встановленому КМУ.

Наразі представники МОЗ та прихильники реформи з депутатського корпусу гідно витримали перший етап медичної реформи. Проте це естафета, стати першою в якій може лише команда професіоналів. Для цього не так важливо швидко рухатися, як потрібно забезпечити оптимальний ритм серця та дихання «на перспективу», використовувати правильні інструкції, вдалий зарубіжний досвід і мати волю до перемоги.

«Слід зазначити, що Парламент виконав свій обов’язок – ухвалив Закон. Попереду найважливіший етап – його реалізація урядом, що передбачає затвердження значної кількості підзаконних нормативних актів. Тепер своєчасність та якість впровадження медичної реформи залежать від ефективності роботи керівництва МОЗ та Прем’єр-міністра України. Я особисто контролюватиму діяльність уряду щодо реалізації всіх положень Закону,  – запевнила Ірина Володимирівна.  – Кожен українець повинен відчувати, що держава не лише обіцяє дбати про його життя та здоров’я, а й виконує свої обіцянки!».

«ЗУ»-цитатник

«Останній період мого життя в боротьбі за реформу охорони здоров’я мені нагадував боротьбу між добром та злом. Сьогодні ми нарешті зруйнували «совкові» норми системи охорони здоров’я в нашому законодавстві! Декілька місяців плідної роботи, три дні на парламентській трибуні, шалений тиск і політичні маніпуляції, особисті образи, але я рада, що мені вдалося разом з відповідальними та свідомими колегами з Комітету з питань охорони здоров’я переконати парламент і нарешті зробити те, що мало бути прийнято багато років тому. […] Ми зробили тільки ПЕРШИЙ крок на початку реальних змін! Тепер обов’язок уряду, Прем’єр-міністра, МОЗ, Мінфіну - реалізувати кожну норму, кожне слово цього закону».

Ірина Сисоєнко, допис у мережі Facebook

«Медицина, яка є сьогодні, не подобається нікому - ні лікарям, ні пацієнтам. Бо є невігласи, що не розуміють і шкодять. А є негідники, які розуміють, але шкодять ще більше. Нам було важко, але ми не зупинимося. Ми дякуємо всім, хто допомагав медичній реформі відбутися. І просимо не розходитися. Вже з наступного року українська медицина почне змінюватись. Це наша перемога та перемога роботи українського парламенту. І це означає, що ми маємо ще більше та довше працювати, щоби впроваджувати нашу реформу». «Медична реформа покладе край нелегальним оплатам за медичні послуги та тягарю купівлі більшості ліків із власної кишені. Але без вашої допомоги вона не впорається з міфами, які поширюють противники змін. Про те, що медреформа зробить лікування платним, говорять давно і багато, забуваючи про той факт, що саме зараз у лікарнях усі змушені платити за все. Зміни системи охорони здоров’я, за які проголосувала ВР, дозволять запровадити реальну безоплатну допомогу для громадян».

Уляна Супрун, в. о. міністра охорони здоров’я (з дописів у мережі Facebook)

«Зараз велика відповідальність лежатиме на пацієнтах. По-перше, вони мають розібратися, які послуги для них тепер є безкоштовними. По-друге, повинні перестати давати хабарі, адже в сімейних лікарів буде чудовий дохід. Вони матимуть зарплати мінімум 10-15 тисяч гривень. По-третє, потрібно почати перевіряти наявність медикаментів у своїх лікарнях, а не просто купувати в аптеці все те, що прописує лікар. Ми повинні показати, наскільки ми готові до цивілізованої медицини».

Ірина Литовченко, співзасновник БФ «Таблеточки»

«Починається довга дорога до перетворення планів у реальність, і я усвідомлюю, що далі буде важче, ніж було. Як і те, що реформу робитиме кілька урядів перед тим, як медицина стане такою, якою ми хочемо її бачити. Для когось ми також будемо попередниками. І це добре. Бо знаєте, що головне? Що все уже не буде так, як раніше. І я впевнений, що в нашої країни все вийде. Та й ми як команда вже маємо досвід, як підкорювати Еверест. З другої спроби. А це не жарти». «Найбільш суттєвою зміною є скасування співоплати. Такої норми сьогодні в проголосованому проекті немає. Правило буде таким: якщо держава гарантує оплату якихось послуг, то вона оплачує їх повністю, на 100% (усі види медичних послуг, крім конкретного негативного списку). Цей список встановлюється в межах бюджетного процесу в рамках закону «Про Державний бюджет» на кожний бюджетний рік».

Павло Ковтонюк, заступник міністра охорони здоров’я (з дописів у мережі Facebook)

«Реформа забезпечує нормальний, здоровий механізм підтримки якісного лікування - хороший лікар отримує вищу зарплату. Створюються умови для позитивного стимулювання якісних зрушень у медицині».

Олександр Лінчевський, заступник міністра охорони здоров’я

Довідка «ЗУ»

• З 2018 р. українці самі обиратимуть фахівця - терапевта, педіатра, сімейного лікаря - і підписуватимуть із ним (безпосередньо або через лікарню) договори; зникне належність людей до лікарень за місцем прописки.
• Максимальна рекомендована кількість пацієнтів для лікарів первинної ланки - 2000 людей на рік (у сільській місцевості цей показник може бути вищим).
• Лікаря дозволено вільно змінювати.
• У 2018 р. держава виділятиме первинній ланці 370 грн (на 1 пацієнта), у 2019-му - 450 грн.
• У межах програми медичних гарантій держава гарантує громадянам, іноземцям та особам без громадянства, які постійно проживають на території України, та особам, яких визнано біженцями або особами, які потребують додаткового захисту, повну оплату за рахунок коштів ДБУ необхідних їм медичних послуг та лікарських засобів, пов’язаних з наданням:
  • екстреної медичної допомоги;
  • первинної медичної допомоги;
  • вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги;
  • третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги;
  • паліативної медичної допомоги;
  • медичної реабілітації;
  • медичної допомоги дітям до 16 років;
  • медичної допомоги у зв’язку з вагітністю та пологами.

Перелік послуг, які оплачуватимуться державою повністю, щороку оновлюватиметься.

• Щороку формуватиметься і т. зв. негативний список (послуги, що не оплачуватимуться державою; наприклад, стоматологія, пластична хірургія, звернення до лікаря без направлення). За словами заступника міністра охорони здоров’я Павла Ковтонюка, діятиме такий механізм: «Якщо лікар направляє пацієнта на комп’ютерну томографію, держава оплачує її на 100%. Якщо ж людина самостійно вирішила здійснити це дослідження, їй доведеться оплачувати його вартість із власної кишені».
• Дохід лікаря безпосередньо залежатиме від кількості пацієнтів (принцип «гроші йдуть за пацієнтом»). Лікар первинної ланки може працювати як найманий працівник або відкрити приватну практику та діяти в статусі ФОП. Кошти надходитимуть на рахунок лікарні або фахівцю відповідно.
• Представники МОЗ запевняють, що не планують ліквідації лікарень чи скорочення медичного персоналу, але припускають можливу зміну профілю недостатньо обладнаних і малозавантажених закладів (наприклад, на реабілітаційні центри чи хоспіси); водночас кращі установи обіцяють технічно посилити.
• Медичні заклади перебуватимуть у власності громад.
• У лікарнях рахуватимуть, які послуги надали пацієнтам (лікування, операції), і виставлятимуть рахунки державі. Ціни на медичні послуги в лікарнях мають бути однаковими незалежно від їх розташування. Обчислити вартість послуг представники МОЗ обіцяють за кілька років.
• Передбачено додаткові фінансові гарантії держави на медичне обслуговування для учасників антитерористичної операції (держава зобов’язується повністю оплачувати їх лікування) та збереження існуючих пільг у сфері медичного обслуговування.

Підготувала Ольга Радучич

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (417), жовтень 2017 р.