0 %

Селен и заболевания щитовидной железы: от патофизиологии к лечению

04.12.2017

Статья в формате PDF.

Селен представляет собой важный для человеческого организма микроэлемент, необходимый для синтеза ряда белков (селенопротеинов). Впервые он был описан в 1817 году и свое красивое название получил в честь луны (греч. σεληνη), по одной из версий – благодаря серому цвету с металлическим блеском. Щитовидная железа (ЩЖ) – орган с наибольшей концентрацией селена на 1 г ткани. Данный микроэлемент принимает участие в антиоксидантной защите ЩЖ и метаболизме тиреоидных гормонов. Авторы провели систематический обзор литературы для выяснения роли этого микроэлемента в функционировании ЩЖ, а также в патогенезе и лечении ее заболеваний.

Потребность в селене и его источники
Селен доступен в виде как органических (селенометионин и селеноцистеин), так и неорганических (селенит и селенат) соединений. Селенометионин содержится в продуктах растительного происхождения, а селеноцистеин – ​животного. Согласно исследованию, проведенному в Бельгии, в естественных условиях основными источниками селена являются мясные продукты (31%), рыба (20%), макаронные изделия и рис (12%), хлеб и крупы (11%) (N. Waegeneers et al., 2013). Неорганические формы селена представлены в виде пищевых добавок и препаратов.

Большая часть потребляемого селена абсорбируется в тонком кишечнике с достаточно высоким показателем биодоступности (50-80%). Выводится данный микроэлемент в основном почками (60%), на кишечную экскрецию приходится около 35%, пот и слюну – ​5%.

В таблице 1 приведены рекомендуемые суточные дозы селена для взрослых.

Ежедневное потребление селена значительно варьирует в разных регионах (табл. 2). В Европе оно составляет около 40 мкг в день (то есть ниже рекомендованного уровня), а в США – ​93 мкг в день у женщин и 134 мкг в день у мужчин (M.P. Rayman, 2012). Снижение уровня селена обнаружено у курильщиков и пожилых людей, а также ассоциируется с потреблением яиц, белого риса, алкоголя и кофе (K. Park et al., 2011).

В редких случаях может наблюдаться избыток селена в организме с токсическими эффектами. Это состояние, известное как селеноз, обычно возникает, когда потребление данного микроэлемента превышает 400 мкг в день. Развитие селеноза возможно в регионах с высокой концентрацией селена в почве или же при неадекватном применении селенсодержащих пищевых добавок. Так, J.K. MacFarquhar и соавт. (2010) сообщили о 201 случае острой интоксикации ­селеном, связанной с приемом ­комплексной пищевой добавки, в которой по ошибке производителя содержалась очень высокая концентрация селена. Несмотря на то что на этикетке было указано, что одна унция (30 мл) содержит ­­200 мкг селенита натрия, выяснилось, что среднее потребление селена у принимавших добавку людей составило 41 585 мкг/день (от 3400 до 244 800 мкг/день). После того как прием этой добавки был приостановлен, концентрации селена в сыворотке и моче постепенно снизились и вернулись к норме спустя несколько недель.


Справка ЗУ

На украинском рынке представлены не только пищевые добавки с селеном, но и препарат Цефасель (Германия). Назначая именно это лекарственное средство, врач может быть уверен, что пациент получает необходимую дозу селена.


Роль селена в гомеостазе ЩЖ
Предположения о жизненно важной роли селена в функционировании ЩЖ стали появляться, когда была обнаружена связь между дефицитом селена и йода, наблюдаемым в Заире (сейчас – ​Демократическая Республика Конго), и патологией, получившей название «микседематозный эндемический кретинизм». Позже было обнаружено, что при селеновой недостаточности снижается синтез селенопротеинов, в частности йодотирониндейодиназ, которые отвечают за преобразование Т4 в биологически активную форму Т3. Соответственно, ухудшается функция тиреоидных гормонов.

Однако на этом роль селена в функционировании ЩЖ не заканчивается. Другими селенопротеинами являются глутатионпероксидазы, выполняющие антиоксидантную функцию. Снижение продукции тиреоидных гормонов на фоне дефицита селена приводит к стимуляции ­гипоталамо-гипофизарной оси с увеличением секреции тиреотропного гормона (ТТГ). ТТГ стимулирует йодотирониндейодиназы преобразовывать Т4 в Т3, в процессе чего образуется пероксид водорода. Из-за сниженной активности глутатионпероксидаз на фоне все того же селенодефицита пероксид водорода накапливается в ткани ЩЖ, вызывая повреждение тироцитов.

Селен и патология ЩЖ
Аутоиммунный тиреоидит
В ряде исследований изучалось влияние дополнительного приема селена на течение тиреоидита Хашимото – ​патологического состояния, характеризующегося наличием антитиреоидных антител, а именно к тиреопероксидазе (TPOAb) и тиреоглобулину (TgAb).

В исследовании R. Gartner и соавт. (2002) приняли участие пациенты (n=70) с аутоиммунным тиреоидитом и высоким уровнем TPOAb и/или TgAb, получающие заместительную терапию левотироксином. Участники исследования были рандомизированы в 2 группы; пациенты 1-й группы дополнительно к основной терапии получали селенит натрия 200 мкг/сут, участники 2-й – ​плацебо. Спустя 3 мес лечения в группе селена уровень TPOAb снизился на 40% (против 10% в группе плацебо), а у 9 из 36 пациентов (25%) этот показатель полностью нормализовался. Также на фоне приема селена улучшилась ультразвуковая картина ЩЖ и общее самочувствие пациентов.

В похожем исследовании L.H. Duntas и соавт. (2003) пациенты (n=65; возраст от 22 лет до 61 года) с аутоиммунным тиреоидитом, получавшие лечение левитироксином, также были рандомизированы в 2 группы. Больным 1-й группы был назначен селенометионин 200 мкг в день, участникам из 2-й – ​плацебо. Через 3 мес от начала терапии в группе приема селенометионина уровень TPOAb снизился на 46%, через 6 мес – ​на 55,5%, в то время как в группе плацебо (на фоне приема только левотироксина) – ​на 21 и 27% соот­ветственно.
O. Turker и соавт. (2006) в своем исследовании оценивали эффективность более длительного (9 мес) курса приема селенометионина (100 или 200 мкг в день) у 88 пациентов с аутоиммунным тиреоидитом. Авторы пришли к выводу, что применение селенометионина обеспечивает снижение уровня TPOAb в сыворотке, но для значимого эффекта необходимы дозы >100 мкг/сут. Ученые также обнаружили, что наибольшая степень снижения данного показателя отмечается в первые 6 мес лечения. Интересно, что эффект приема селенометионина наблюдался даже у пациентов с диетическим потреблением селена выше рекомендуемых уровней.

В перекрестном исследовании R. Gartner и B.C. Gasnier (2003) 47 пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, получавших лечение левотироксином, были рандомизированы в 2 группы, в одной из которых больные получали сначала селенит натрия в дозе 200 мкг/сут в течение ­6 мес, а затем плацебо, а в другой пациенты сначала принимали плацебо, а затем – ​­селенит натрия. Перевод с плацебо на селен способствовал значительному снижению уровня TPOAb, а перевод с селена на плацебо, напротив, – к повышению.

Проспективное исследование D. Naca­mulli и соавт. (2010) показало, что даже прием физиологических доз селена (селенит натрия 80 мкг/сут) в течение 12 мес способствует снижению уровней TPOAb и TgAb и нормализации ультразвуковой картины ЩЖ.

R. Negro и соавт. (2007) из 2143 беременных женщин с аутоиммунным тиреоидитом в состоянии эутиреоза отобрали 169 с положительным титром TPOAb. Пациенток разделили на 2 группы: для приема селенометионина 200 мкг/сут и для приема плацебо. В группе терапии селеном авторы обнаружили снижение уровней TPOAb, нормализацию эхогенности ЩЖ, сокращение частоты ее дисфункции в послеродовом периоде и развития стойкого гипотиреоза.

В настоящее время продолжается достаточно масштабное (n=472) рандомизированное плацебо-контролируемое исследование CATALYST, призванное оценить влияние 12-месячного приема селена не только на уровни антитиреоидных антител и ультразвуковую картину ЩЖ, но и на качество жизни пациентов с аутоиммунным тиреоидитом. Также будут исследованы в динамике потребность в левотироксине, концентрация селена в плазме крови, уровни некоторых иммунологических и оксидантных биомаркеров. Согласно протоколу исследование планируется завершить в 2018 году.

Зоб и узлы ЩЖ
L.B. Rasmussen и соавт. (2011) проанализировали данные 400 пациентов и установили, что низкая концентрация селена в сыворотке крови ассоциируется с более высоким риском развития зоба и узлов ЩЖ.

В более крупном исследовании Q. Wu и соавт. (2014) было задействовано 6152 ­человека, примерно 50% из них ­проживали в регионе с адекватным обеспечением селеном, остальные – ​с недостаточным. Средний уровень концентрации селена в сыворотке крови между группами отличался практически вдвое. Авторы установили, что распространенность заболеваний ЩЖ (манифестный и субклинический гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, зоб) была значительно ниже в регионе с адекватным обеспечением селеном.

Болезнь Грейвса
V.B. Vrca и соавт. (2004) оценили эффективность пищевой добавки с комбинацией антиоксидантов (витамины С и Е, бета-­каротин и селен) на скорость достижения эутиреоза в группе пациентов с болезнью Грейвса (БГ). Результаты исследования показали, что применение такой добавки в дополнение к терапии метимазолом обеспечивает более быстрое достижение эутиреоза, чем при использовании только метимазола.

Целью исследования L. Wang и соавт. (2016) была оценка эффективности селена у 41 пациента с рецидивирующим гипертиреозом на фоне БГ. Все пациенты получали терапию метимазолом и были рандомизированы для приема селена или плацебо. В группе пациентов, которым дополнительно назначали селен, обнаружено более выраженное снижение уровней TRAb, свободных T4 и T3, а также повышение ТТГ по сравнению с контрольной группой. Авторы сделали вывод, что добавление к антитиреоидным препаратам антиоксидантов, в том числе селена, приводит к более быстрой нормализации функции ЩЖ у пациентов с рецидивирующей БГ.

Все еще продолжается крупное (n=492) рандомизированное плацебо-контролируемое исследование GRASS, цель которого – ​установить, позволяет ли добавление селена к антитиреоидным препаратам сократить частоту терапевтических неудач, обеспечить более длительную ремиссию и улучшить качество жизни больных с БГ. Испытание проводит та же группа ученых, что и исследование CATALYST, и оно также должно закончиться в 2018 году.

Почти у 50% пациентов с БГ отмечаются симптомы орбитопатии, причем оба состояния имеют иммунологическую природу. В связи с этим изучается возможность применения селена у таких больных. C. Marcocci и соавт. (2011) провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, посвященное сравнению эффективности селена и пентоксифиллина у 152 пациентов с орбитопатией Грейвса умеренной степени. Испытуемые были разделены на 3 группы. Больные 1-й группы получали селенит натрия по 100 мкг 2 р/день, пациенты 2-й – ​пентоксифиллин 600 мг 2 р/день, участники 3-й – ​плацебо в течение 6 мес. После отмены ­лечения ­пациентов наблюдали в течение еще 6 месяцев. Исследователи обнаружили, что в отличие от пентоксифиллина 6-мес курс применения селена привел к улучшению качества жизни больных и задержке прогрессирования орбитопатии. Еще через полгода наблюдения различия между группами сохранились.

Хотя преимущества применения селена при орбитопатии Грейвса были получены лишь в одном рандомизированном контролируемом исследовании, рекомендация по применению селена в нетяжелых случаях данной патологии уже включена в клиническое руководство Европейской группы по орбитопатии Грейвса (EUGOGO).

Рак ЩЖ
F. Shen и соавт. (2015) выполнили метаанализ, целью которого было выявление связи уровня потребления селена, меди и магния в сыворотке крови с раком ЩЖ. Анализ включил результаты 8 исследований с участием в общей сложности 1291 пациента. Авторы установили, что у больных раком ЩЖ уровень селена и магния ниже, а уровень меди выше, чем у здоровых людей.

J. Jonklaas и соавт. (2013) оценили уровни селена у 65 пациентов, которым была назначена тиреоидэктомия в связи с наличием узлового зоба, рака ЩЖ или подозрения на рак. Полученные результаты указывают на потенциальную корреляцию между низкой концентрацией селена и более поздней стадией рака ЩЖ. Хотя механизмы такой корреляции до конца не изучены, предполагается, что антиоксидантные селенопротеины играют определенную роль в защите от развития и прогрессирования рака ЩЖ.

Влияние селена на общую заболеваемость и смертность
В ряде исследований показано, что существует U-образная зависимость между концентрацией селена в крови и общей заболеваемостью, то есть она повышается как при снижении, так и при повышении уровня этого микроэлемента за пределы физиологического диапазона ­(M.P. Rayman и S. Stranges, 2013; S. Stranges et al., 2010; C.R. Rocourt и W.H. Cheng, 2013). Уровень селена коррелирует и с общей смерт­ностью, причем также с U-образной зависимостью (J. Bleys et al., 2008; M.P. Rayman, 2012; L.H. Duntas и S. Benvenga, 2015).

Поэтому пациентам с низким уровнем селена следует рекомендовать дополнительный его прием. С другой стороны, следует избегать применения пищевых добавок селена у здоровых лиц без доказанного дефицита этого микроэлемента.

Выводы
Установлена U-образная корреляция уровня селена в крови с заболеваемостью и смертностью, то есть как недостаток, так и избыток данного микроэлемента может приводить к неблагоприятным исходам. Дефицит селена встречается намного чаще, чем его избыток.
Обеспечение нормального содержания селена в организме с помощью сбалансированной диеты и дополнительного приема этого микроэлемента при необходимости является залогом не только профилактики заболеваний ЩЖ, но и поддержания общего состояния здоровья.

Применение селена может улучшить результаты лечения у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, БГ и орбитопатией Грейвса.

Список литературы находится в редакции.

Ventura M. et al. Selenium and Thyroid Disease: From Pathophysiology to Treatment. International Journal of Endocrinology. Vol. 2017 (2017).
Article ID1297658.

Реферативный перевод с англ. Натальи Мищенко

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 3 (39), жовтень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

05.12.2017 Ендокринологія Случай симультанного хирургического лечения фолликулярной карциномы щитовидной железы и ее метастазов в шейном отделе позвоночника

Проведение сложных синхронных операций – одно из направлений развития современной хирургии и повышения ее эффективности и экономичности. В данной статье описан сложный клинический случай успешного одномоментного хирургического лечения фолликулярной карциномы щитовидной железы и ее метастазов в шейном отделе позвоночника, приведших к компрессии спинного мозга....

05.12.2017 Ендокринологія Новини ендокринної хірургії: за матеріалами симпозіуму Європейського товариства ендокринних хірургів

Навесні цього року відбулася довгоочікувана подія – 6-8 квітня в м. Оксфорді, Велика Британія, відбувся черговий 8-й симпозіум Європейського товариства ендокринних хірургів (ESES-2017). На відміну від попередніх симпозіумів на нинішньому заході було оприлюднено цілу низку нових здобутків і розробок, які викликали жваві дискусії у сесійній залі та в кулуарах....

04.12.2017 Ендокринологія Рациональная инсулинотерапия: семь вопросов, которые должен задать себе врач

Инсулинотерапия – единственный метод лечения СД 1 типа и одна из важных составляющих терапии СД 2 типа. При этом важно понимать, что максимальный эффект при минимальных рисках инсулинотерапия дает только в случае грамотного ее использования. А для того чтобы быть уверенным в том, что тактика лечения инсулином выбрана правильная и осуществляется рационально, врач должен задать себе несколько важных вопросов...

04.12.2017 Ендокринологія Перекрестки нейроэндокринологии

25-27 апреля в г. Трускавце прошла XIX Международная конференция «Возрастная стратегия профилактики, терапии и реабилитации в неврологии». В рамках мероприятия много внимания было уделено лечению пациентов с сочетанными заболеваниями. О когнитивных нарушениях, развивающихся при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) на фоне сахарного диабета (СД) 2 типа, рассказала заведующая кафедрой неврологии № 2 Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Елена Леонидовна Товажнянская. ...