Неврологія • Дайджест

Статья в формате PDF.

Эффективность амантадина в терапии леводопаиндуцированной моторной дискинезии на фоне болезни Паркинсона

Существует клиническая потребность в разработке новых методов лечения пациентов с леводопаиндуцированной дискинезией (ЛИД) на фоне болезни Паркинсона (БП). Цель исследования – оценить эффективность и безопасность амантадина (ADS‑5102) в дозе 274 мг с пролонгированным высвобождением в терапии ЛИД у пациентов с БП.

Методы. В многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом испытании приняли участие взрослые пациенты с БП (n=121, из них 70 мужчин, средний возраст – 64,7 года), у которых в течение ≥1 часа в день наблюдались эпизоды выраженной моторной дискинезии на фоне приема леводопы. Все участники были рандомизированы на 2 группы: для перорального приема 274 мг ADS‑5102 или плацебо 1 р/сут на протяжении 25 нед. В качестве первичной точки эффективности было принято изменение количества баллов от исходного по Унифицированной шкале оценки дискинезии спустя 12 нед. Вторичной конечной точкой стал период времени, в течение которого препарат для лечения БП не оказывал терапевтического воздействия на двигательные симптомы («off-time» период).

Результаты. По истечении 12 нед среднеквадратичное среднее изменение по Унифицированной шкале оценки дискинезии составило -15,9±1,6 балла в группе приема ADS‑5102 (n=63) и -8,0±1,6 балла в группе плацебо (n=58) (ОР -7,9; 95% ДИ от -12,5 до -3,3; р<0,001). «Off-time» период в группе основного лечения и группе плацебо уменьшился на 0,6±0,3 ч и увеличился на 0,3±0,3 ч соответственно (ОП -0,9 ч; 95% ДИ от -1,6 до -0,2; р=0,02). Неблагоприятные события регистрировались чаще в группе активной терапии, чем в группе плацебо, в частности визуальные галлюцинации (23,8 vs 1,7% соответственно), периферические отеки (23,8 vs 0% соответственно) и головокружение (22,2 vs 0% соответственно). Нежелательные явления повлекли за собой отказ от лечения 13 (20,6%) пациентов, получавших ADS‑5102, и 4 (6,9%) больных, получавших плацебо.

Выводы. Таким образом, капсулы с замедленным высвобождением амантадина (ADS‑5102) в дозе 274 мг могут быть эффективным способом лечения ЛИД. Дополнительным преимуществом указанной терапии также является сокращение периода времени, в течение которого препараты для лечения БП не обеспечивают контроль двигательных симптомов. Настоящий препарат – первый в своем роде, оказывающий подобный терапевтический эффект.

Pahwa R., Tanner C. M. et al. ADS‑5102 (Amantadine) Extended-Release Capsules for Levodopa-Induced Dyskinesia
in Parkinson Disease (EASE LID Study). A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. Published online June 12, 2017.

Ассоциация цирроза печени с риском развития инсульта: результаты когортного исследования

Установлено, что цирроз печени (ЦП) тесно взаимосвязан с внепеченочными геморрагическими и тромбоцитарными процессами, однако его цереброваскулярные осложнения все еще остаются не до конца изученными и понятыми. Цель настоящего исследования заключалась в изучении влияния ЦП на повышенный риск развития различных типов инсульта.

Методы. В крупномасштабном ретроспективном когортном исследовании были проанализированы медицинские данные 1  618 059 участников программы Medicare в возрасте >66 лет, находящихся на амбулаторном или стационарном лечении в период с 2008 по 2014 год. Из них у 1% пациентов (n=15 586; средний возраст 74,1±6,9 года, 46,6% – женщины) диагностирован ЦП. В качестве первичной конечной точки было принято развитие любого типа инсульта, вторичной – развитие ишемического инсульта (ИИ), внутримозгового или субарахноидального кровоизлияний.

Результаты. За средний период наблюдения в 4,3 года 77 268 пациентов были госпитализированы по поводу инсульта. Частота развития инсульта в год составляла 2,17% (95% ДИ 1,99-2,36) у больных ЦП и 1,11% (95% ДИ 1,10-1,11) – у пациентов без цирроза. Повышенный риск нарушения мозгового кровообращения сохранялся после корректировки по демографическим характеристикам и факторам риска развития инсульта (ОР 1,4; 95% ДИ 1,3-1,5). Степень ассоциации оказалась выше для внутримозгового (ОР 1,9; 95% ДИ 1,5-2,4) и субарахноидального кровоизлияния (ОР 2,4; 95% ДИ 1,7-3,5), чем для ИИ (ОР 1,3; 95% ДИ 1,2-1,5).

Выводы. Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод, что у пациентов c ЦП отмечается повышенный риск развития инсульта. Обращает на себя внимание и тот факт, что ассоциация ЦП с риском наступления геморрагического инсульта носит более выраженный характер в сравнении с вероятностью развития ИИ. По мнению ученых, выявленная взаимосвязь, возможно, объясняется возникновением на фоне ЦП смешанной коагулопатии, приводящей как к геморрагическим, так и тромботическим осложнениям.

Parikh N. S., Navi B. B. et al. Association Between Cirrhosis and Stroke in a Nationally Representative Cohort.
JAMA Neurol. Published online 5 June 2017.

Эффективность миноциклина при клинически изолированном синдроме у пациентов с рассеянным склерозом

Миноциклин представляет собой антибиотик тетрациклинового ряда, обладающий хорошим профилем безопасности и иммуномодулирующими свойствами. В более ранних исследованиях была продемонстрирована эффективность миноциклина у пациентов с рассеянным склерозом (РС).

Так, в одном из испытаний с участием пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим РС терапия миноциклином приводила к сокращению числа очагов поражения головного мозга, выявленных во время магнитно-резонансной томографии (МРТ) при контрастировании гадолинием, на 84% (р=0,03), а в другом исследовании – на 63% (р=0,08). Основываясь на обнадеживающих результатах предыдущих клинических испытаний, канадские ученые провели многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с целью определить, снижает ли миноциклин риск прогрессирования РС после первого клинического демиелинизирующего эпизода (клинически изолированного синдрома, КИС).

Методы. За период с 2009 по 2013 год к участию в исследовании были привлечены пациенты с КИС, имевшим место в течение 180 дней до начала испытания. В общей сложности 142 участника (средний возраст 35,8 года, 68,3% – женщины) прошли рандомизацию в 12 клиниках Канады. Участники были случайным образом распределены для перорального приема 100 мг миноциклина (n=72) или плацебо (n=70) 2 р/день на протяжении 24 мес или до момента постановки диагноза РС. В качестве первичной конечной точки было принято прогрессирование заболевания (согласно модифицированным диагностическим критериям МакДональда 2005 г.) в течение 6 мес после рандомизации. В качестве вторичных – прогрессирование болезни в течение 24 мес после рандомизации и видимые изменения на изображении МРТ через 6 и 24 мес (изменение объема очагов поражений в режиме Т2, количества новых очагов в режиме T1 и совокупного числа всех имеющихся поражений).

Результаты. Нескорректированный риск прогрессирования РС в течение 6 мес после рандомизации в группе плацебо и группе миноциклина составил 61 vs 33,4% соответственно (ОР 27,6%; 95% ДИ 11,4-43,9; р=0,001). После корректировки на исходный объем очагов поражений разница в риске прогрессирования заболевания в течение 6 мес после рандомизации составляла 18,5% (95% ДИ 3,7-33,3; р=0,01), в то время как спустя 24 мес различия не достигли статистической значимости (р=0,06). Нежелательные явления в виде сыпи, головокружения и изменения цвета эмали зубов (дисколорит) чаще регистрировались у пациентов, получавших миноциклин, чем среди участников группы плацебо.

Выводы. Таким образом, терапия миноциклином позволяет достоверно замедлить прогрессирование заболевания у пациентов после КИС в первые 6 мес терапии, но не спустя 2 года лечения.

Metz L. M., Traboulsee A. L. et al. Trial of Minocycline in a Clinically Isolated Syndrome of Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2017; 376:2122-2133; 1 June 2017.

Распространенность антинейрональных антител у больных с эпилепсией неясной этиологии

В настоящее время распространенность аутоиммунной эпилепсии остается в значительной степени недооцененной. Выявление пациентов с эпилепсией аутоиммунной этиологии играет решающую роль в выборе терапии, поскольку такие больные нередко рефрактерны к стандартному противосудорожному лечению, но могут отвечать на иммунотерапию. Цель настоящего исследования заключалась в определении распространенности антинейрональных антител среди взрослых пациентов с эпилепсией неизвестной этиологии.

Методы. В исследовании участвовали пациенты с впервые возникшим эпилептическим приступом или установленным диагнозом эпилепсии неясного генеза, наблюдающиеся в неврологических отделениях в период с 2015 по 2016 год. Взятые у всех участников образцы сыворотки крови проанализировали на наличие антител аутоиммунного энцефалита, а также к тиропероксидазе (TPO) и декарбоксилазе глутаминовой кислоты 65 (GAD65). В качестве первичной конечной точки было принято наличие в сыворотке крови антинейрональных антител.

Результаты. Из 127 участников исследования (68 мужчин и 59 женщин) 15 были впоследствии исключены в связи с установлением альтернативного диагноза. В общей сложности сывороточные аутоантитела, наличие которых предполагало потенциальную аутоиммунную этиологию эпилепсии, были выявлены у 39 (34,8%) больных. Более 1 антитела было обнаружено у 7 (6,3%) участников: у 3 (2,7%) – антитела к TPO и комплексу потенциалзависимых калиевых каналов (VGKCc), у 2 (1,8%) – к GAD65 и VGKCc, у 1 больного – к TPO и GAD65 и у 1 пациента – антитела к GAD65 и анти-Hu-антитела. Только 1 аутоиммунный маркер был выявлен у 32 (28,6%) больных. Среди 112 пациентов, включенных в исследование, у 15 (13,4%) были обнаружены антитела к TPO, у 14 (12,5%) – к GAD65, у 12 (10,7%) – к VGKCc (из них у 4 положительным оказался тест на антитела к богатому лейцином, инактивированному в глиоме гену – LGI1) и у 4 (3,6%) – антитела к NMDA-рецепторам. Даже после исключения из анализа пациентов с антителами к TPO и низким титром антител к GAD65 наличие других аутоантител достоверно указывало на аутоиммунную этиологию эпилепсии у 23 (20,5%) больных.

Исследователи отметили, что определенные клинические особенности течения эпилепсии (вегетативная дисфункция, нейропсихиатрические изменения, вирусный продромальный период, фацио-брахиальные дистонические приступы или лицевая дискинезия и мезиальный височный склероз), выявленные в ходе МРТ, тесно коррелируют с серопозитивностью. Серопозитивные пациенты были более, чем больные с эпилепсией неустановленной этиологии, склонны к благоприятному клиническому исходу, а именно к сокращению частоты эпилептических приступов или их отсутствию – 15 из 23 (65,2%) vs 24 из 89 (27,0%) соответственно (ОШ 4,8; 95% ДИ 1,8-12,9; p=0,002). Сокращение частоты приступов у серопозитивных пациентов было ассоциировано с использованием иммуномодулирующей терапии.

Выводы. Среди взрослых пациентов с эпилепсией неясного генеза сывороточные антинейрональные антитела, указывающие на аутоиммунную этиологию заболевания, выявляются у меньшего числа больных. Однако определенные в ходе проведенного исследования клинические характеристики участников могут быть использованы для идентификации пациентов, у которых присутствие неврологических аутоантител наиболее вероятно.

Dubey D., Alqallaf A. et al. Neurological Autoantibody Prevalence in Epilepsy of Unknown Etiology.
JAMA Neurol. 2017; 74(4):397-402.

Подготовила Дарья Коваленко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (419), листопад 2017 р.